Резюме

Обективен

Да се ​​изследва осъществимостта на 48-часова програма за следоперативен престой след резекция на дебелото черво.

Обобщени фонови данни

Следоперативният болничен престой след резекция на дебелото черво обикновено е от 6 до 12 дни, с честота на усложнения от 10% до 20%. Ограничаващи фактори за ранно възстановяване включват стрес-индуцирана дисфункция на органите, паралитичен илеус, болка и умора. Предполага се, че ускорената мултимодална рехабилитационна програма с оптимално облекчаване на болката, намаляване на стреса с регионална анестезия, ранно ентерално хранене и ранна мобилизация може да подобри възстановяването и да намали степента на усложнения.

Методи

Шестдесет последователни пациенти, подложени на елективна резекция на дебелото черво, са проучени проспективно с помощта на добре дефинирана програма за следоперативна грижа, включваща непрекъсната торакална епидурална аналгезия и принудителна ранна мобилизация и ентерално хранене и планиран 48-часов следоперативен престой в болница. Следоперативното проследяване е планирано за 8 и 30 дни.

Резултати

Средната възраст е била 74 години, с 20 пациенти в ASA група III-IV. Нормалната стомашно-чревна функция (дефекация) е настъпила в рамките на 48 часа при 57 пациенти, а средният престой в болницата е 2 дни, като 32 пациенти остават 2 дни след операцията. Няма сърдечно-белодробни усложнения. Процентът на реадмисия е 15%, включително двама пациенти с анастомотична дехисценция (един лекуван консервативно, един с колостомия); други реадмисии изискват само краткосрочно наблюдение.

Заключение

Мултимодалната рехабилитационна програма може значително да намали следоперативния престой в болница при високорискови пациенти, подложени на резекция на дебелото черво. Такава програма може също да намали следоперативния илеус и сърдечно-белодробните усложнения. Тези резултати може да имат важни последици за грижата за пациенти след операция на дебелото черво и в бъдещата оценка на открита срещу лапароскопска резекция на дебелото черво.

Следоперативният болничен престой след резекция на дебелото черво обикновено е 6 до 12 дни, 1–6 с честота на усложнения от 10% до 20%, тъй като много пациенти са в напреднала възраст и са изложени на висок риск. Неотдавнашното въвеждане на мултимодални постоперативни рехабилитационни режими, включително епидурална аналгезия, ранно ентерално хранене и ранно мобилизиране и преразглеждане на програмата за хирургична помощ, намали престоя в болницата до приблизително 5 дни. 7-9 Въвеждането на лапароскопска асистирана хирургия на дебелото черво също намали престоя в болницата на приблизително 4 до 6 дни. 6,10,11 Въпреки това, при проучвания върху ефекта на лапароскопски подпомогнатата резекция на дебелото черво, рядко се е фокусирало върху преразглеждане на програмите за периоперативна грижа и върху включване на оптимална аналгезия, ранна мобилизация и ранно ентерално хранене. Комбинация от лапароскопски подпомогната резекция на дебелото черво при високорискови пациенти с епидурална аналгезия, ранно ентерално хранене и ранна мобилизация доведе до следоперативен престой в болница от 2 до 3 дни. 12

Потенциалът за по-нататъшно подобряване на следоперативния ход, продължителността на болничния престой и степента на усложнения след отворена резекция на дебелото черво не е оценен, с изключение на нашите предварителни констатации при 16 пациенти, подложени на сигмоидектомия, при които ранното възстановяване и средният болничен престой от 2 дни бяха постигнати. 13 След тези първоначални и генериращи хипотези констатации, ускорена мултимодална програма за грижи беше въведена като рутина в нашето отделение по хирургична гастроентерология от 1 януари 1998 г. Тук ние докладваме натрупаните ни резултати при първите 60 последователни пациенти.

МЕТОДИ

Субекти

Това проучване представлява проспективно проучване на 60 последователни пациенти, планирани за планова резекция на дебелото черво (с изключение на планираната ниска предна резекция и екстирпация на ректума и пациенти, подложени на операция за възпалително заболяване на червата). Резултатите включват първоначалните 16 пациенти 13 и следващите 44 пациенти от януари до октомври 1998 г. Проучването е одобрено от местната етична комисия.

Уча дизайн

Когато индикацията за операция беше установена, пациентът беше информиран от изследователския екип за ускорената рехабилитационна програма, включваща планиран 48-часов следоперативен престой в болница, предполагайки, че всички функции на органите са се нормализирали. Пациентите бяха оценени преди операция с подробно описание на съпътстващите заболявания (Таблица 1) и класификация на Американското общество на анестезиолозите (ASA). Група А включваше пациенти със специални фактори, които изключваха двудневен престой в болница, които бяха идентифицирани преди операцията (Таблица 2). Група В включваше пациенти, чиито изключващи фактори бяха идентифицирани по време на операцията. Останалите пациенти (група С) нямат изключващи фактори, въпреки наличието на тежки усложняващи заболявания.

Таблица 1. ПРЕДОПЕРАТИВНА ДЕМОГРАФИЯ

резекция

Таблица 2. КОНСТАТАЦИИ, КОИТО ПРЕДВИДЯТ ДВУДНЕВЕН БОЛНИЧЕН БИЗНЕС

Анестезия и аналгезия

Хирургична процедура

Извършена е десностранна хемиколектомия с хоризонтален разрез на 2 до 3 см над пъпа, резекция на напречното дебело черво с напречен разрез на цефалада към пъпа и левостранна хемиколектомия и сигмоидна резекция с извит разрез в разширена лява илиачна ямка нагоре към кривината, когато е необходимо. Всички анастомози са ръчно пришити.

Следоперативен режим

Не са използвани стомашно-чревни сонда. Следоперативната мобилизация и прием през устата следват добре дефинирана програма за сестрински грижи (Таблица 3). Допълнително цизаприд (20 mg) се дава на всеки 12 часа и 1 g магнезиев оксид се дава на всеки 12 часа от вечерта на деня на операцията. Катетърът на пикочния мехур се отстранява рутинно 24 часа след операцията; епидуралният катетър се отстранява рутинно сутринта на втория ден (приблизително 44 часа след операцията). Планът е бил освободен след обяд приблизително 4 до 6 часа след отстраняване на епидуралния катетър, при условие че всички функции на органите са се нормализирали и болката може да се управлява с перорални аналгетици. При изписване на пациентите се осигурява ацетаминофен (2 g на всеки 12 часа) и ибупрофен (600 mg на всеки 8 часа) за облекчаване на болката и няколко таблетки морфин (10 mg) за спасителна аналгезия. Пациентите бяха наблюдавани в амбулаторията за отстраняване на шевове и информация за хистологията на 8-ми ден, а последният следоперативен преглед беше насрочен за 30-ия ден.

Таблица 3. ПРОГРАМА ЗА СЕСТРИНСКИ ГРИЖИ И ЦЕЛИ СЛЕД ИЗБОРНА КОЛОНИЧНА РЕЗЕКЦИЯ

РЕЗУЛТАТИ

Характеристики на пациента и хирургични находки

Пациентите се състоят от високорискова група със средна възраст 74 години, 20 пациенти, принадлежащи към ASA група III-IV. Осемнадесет пациенти са имали предоперативна нарушена мобилизация и повечето са имали усложняващи екстраколонични заболявания. Само 18 пациенти не са имали усложняващо заболяване и са имали нормална предоперативна мобилност.

Четирима пациенти са класифицирани преди операцията като невъзможни за изписване от болницата 2 дни след операцията (група А): един пациент е имал два предишни мозъчни инфаркта и един инфаркт на миокарда и е приет в неврологичното отделение; един пациент е приет в психиатричното отделение за тежка депресия и е имал индикации за по-нататъшна болнична помощ; един пациент е преместен от ревматологичното отделение след 3-месечен престой в тежко влошено състояние (зависим от инвалидна количка); и един пациент е имал феморална венозна тромбоза 10 дни преди операцията, която е била лекувана с антикоагуланти, изискващи внимателно следоперативно наблюдение.

Трима пациенти са класифицирани по време на операцията като невъзможни за изписване от болницата 2 дни след операцията (група В): един пациент е имал тумор, нахлул в дванадесетопръстника, изискващ стомашно-чревна анастомоза; един пациент е имал предишен илеотрансверсален шънт и настоящата операция включва възстановяване на нормална чревна приемственост, включително атрофичния сегмент; и един пациент е имал туморна инвазия в стената на пикочния мехур, което изисква частична резекция на пикочния мехур и следоперативен дренаж на пикочния мехур.

При останалите 53 пациенти (група С), въпреки че повечето са имали усложняващи заболявания, никакви предварителни и интраоперативни находки не изключват следоперативен болничен престой от 2 дни. Тази група, например, включваше един пациент с тежко белодробно заболяване (FEV1 = 0,56 L/min) и един пациент с остра уремия и тежка хипоалбуминемия (396 mmol/L). Тази група включваше и пациенти, които са претърпели следните процедури в допълнение към резекцията на дебелото черво: един пациент с уретера-уретера анастомоза поради интраоперативна трансекция на уретера по време на дисекция на голяма ретроперитонеална възпалителна маса; една резекция на салника поради тежка карциноза и злокачествен асцит; две резекции на тънките черва поради туморна инвазия; една салпингооофоректомия; и една холецистектомия.

Резекциите на дебелото черво включват 23 десни хемиколектомии, 2 резекции на трансверзума на дебелото черво и 34 сигмоидни резекции или леви хемиколектомии и 1 субтотална колектомия. Средната продължителност на операцията е 120 минути (диапазон 70-360). Средната интраоперативна загуба на кръв е 100 ml (диапазон 50–2,450). Основното заболяване на дебелото черво е рак при 42 пациенти (Dukes 'A, 4; Dukes' B, 22; Dukes 'C, 11; Dukes' D, 5), лимфом при 1 пациент и доброкачествени заболявания на дебелото черво, предимно хроничен дивертикулит, при 17 пациенти.

Следоперативен болничен престой

Фигура 1. Следоперативен болничен престой, включително деня на операцията, при 60 пациенти, подложени на планова резекция на дебелото черво с мултимодална рехабилитация.

Стомашно-чревна функция

Клинично пациентите понасят ранното ентерално хранене и 57 пациенти са имали дефекация през първите 48 часа (фиг. 2). Дефекация при останалите пациенти е настъпила на 3, 4 и 5. ден. Четирима пациенти са били държани в болницата повече от 2 дни поради гадене или малко количество, периодично повръщане въпреки дефекацията.

Фигура 2. Възстановяване на стомашно-чревната функция (дефекация) при 60 пациенти, подложени на планова резекция на дебелото черво с мултимодална рехабилитация.

Следоперативни усложнения

Имало е два смъртни случая (3,3%) и допълнителни петима пациенти са имали едно усложнение (таблици 4 и 5). Седем пациенти са имали задръжка на урина, изискваща единична катетеризация на пикочния мехур между 1 и 2 ден. Сериозни усложнения (изтичане на анастомоза, инфаркт на тънките черва, отслабване на рани или смърт) са настъпили само при петима пациенти (8,3%). Не са наблюдавани сърдечно-белодробни усложнения при 58-те оцелели, въпреки високата честота на съпътстващо сърдечно-белодробно заболяване. Причините за реадмисия и продължителността на болничния престой са подробно описани в таблица 5. Натрупаният брой дни на повторно приемане е 56 дни, предимно от двамата пациенти с изтичане на анастомоз. Никакви усложнения или реадмисии не могат да се отдадат на по-краткия престой.

Таблица 4. СМЪРТ И УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ 60 ПАЦИЕНТА, КОИТО ПРЕВЕСТВАТ ИЗБОРНА КОЛОНИЧНА РЕЗЕКЦИЯ

Таблица 5. РЕАДМИСИИ МЕЖДУ 60 ПАЦИЕНТА, КОИТО ПРЕВЕСТВАТ ИЗБОРНА КОЛОНИЧНА РЕЗЕКЦИЯ

В обобщение, болничният престой е бил 193 дни за първичната операция и 56 дни за реадмисия - общо 249 дни. По този начин за общата популация от 60 пациенти, включително всички високорискови групи и пациенти със специални интраоперативни находки, средната продължителност на постоперативния болничен престой е 3 дни (диапазон 2–62).

По време на 30-дневното проследяване 73% от пациентите са доволни от следоперативните грижи, но 27% вярват, че са били изписани твърде рано, поради чувство на несигурност или „умора“. Въпреки това, при 8- и 30-дневните прегледи пациентите са функционирали соматично и социално нормално или бързо се възстановяват. Състоянието на пациента не се е влошило след изписването, освен споменатите по-горе (усложнения или реадмисия).

ДИСКУСИЯ

Целта на това проучване е да се изследва дали мултимодалната рехабилитационна програма може да подобри възстановяването на функцията на органа след елективна резекция на дебелото черво. Първоначалните резултати от това проспективно разследване, генериращо хипотези, са, че връщането на стомашно-чревната функция изглежда осъществимо за 2 до 3 дни при повече от 90% от пациентите с комбинация от ранно ентерално хранене и непрекъсната гръдна епидурална аналгезия, включително местни анестетици за 48 часа. Намаляването на конвенционалния следоперативен паралитичен илеус представлява клинично значимо постижение, тъй като ранното въвеждане на ентерално хранене може да намали следоперативните инфекциозни усложнения и катаболния отговор на операцията. Резултатите също подкрепят добре установената констатация, че непрекъснатата епидурална аналгезия с локални анестетици е необходима за намаляване на илеуса, особено в сравнение с опиоидни аналгетични техники. 8,15

Констатацията за среден постоперативен престой в болница от 2 дни предполага, че прилагането на програма за ранна рехабилитация може да намали или предотврати конвенционалното увреждане на различни функции на органите, което следва елективна хирургия на дебелото черво. Много високорисковият характер на нашите пациенти освен това предполага, че обичайните медицински усложнения като сърдечно-белодробни усложнения могат да бъдат избегнати. Важни фактори, допринасящи за това откритие, могат да включват ранна мобилизация и оптимално облекчаване на болката. Пациентите в нашето проучване са средно приблизително с 10 години по-възрастни от тези в други проучвания. 6,8,9,11 Сред изследваните 60 пациенти 16 са били на 80 или повече години, но са имали среден постоперативен престой в болница от 3 дни, въпреки факта, че 5 са ​​били във високорискова група А или В. Тези открития са в рязък контраст с по-високата честота на усложнения, съобщена преди това след резекция на дебелото черво при октогенари. 14.

В това първоначално проучване изключихме ниската предна резекция от протокола поради добре познатия по-висок риск от анастомотична дехисценция (и по този начин потенциално грубо замърсяване), когато се комбинира с много ранно хранене. Бъдещите проучвания трябва да изяснят оптималния режим за ниска предна резекция.

Рутинното използване на катетър на пикочния мехур с отстраняване след 24 часа не причинява усложнение, въпреки че 11% се нуждаят от единична рекатеризация. Нито един пациент не е имал последствия от цистит или дисфункция на пикочния мехур, изискващи болничен престой повече от 48 часа след операцията.

Хирургичните усложнения в тази високорискова група пациенти включват една повърхностна инфекция на рани, лекувана в амбулаторната клиника, случай на инцизионно кървене от рана, лекувано с локално зашиване, и един случай на отпадане на рани при пациент с туморна инвазия в коремната стена. След изписването са настъпили две анастомотични изтичания, но и двете са били диагностицирани и овладени рано поради появата на болка (единият е лекуван консервативно; другият е лекуван с колостома). Поради нерандомизирания характер на това разследване, не може да се отговори на потенциала на мултимодалния режим на рехабилитация или да намали, или да увеличи риска от хирургични усложнения, но резултатите предполагат, че общата честота на усложненията може да бъде намалена, като се имат предвид демографските данни на пациента.

Относителното значение на отделните компоненти на мултимодалната рехабилитационна програма за подобряване на възстановяването не е ясно оценено. По този начин, едномодалното лечение с облекчаване на болката, 17 ентерално хранене, 15 и цизаприд 18 има само ограничени ефекти върху резултата в рандомизирани проучвания. Не са установени и индивидуалните ефекти на мобилизацията 15 и промените в периоперативните грижи (напр. Сонда, дренажи, ограничения за хранене) 15,16,19 върху резултата, въпреки че няколко проучвания показват, че епруветките, дренажите и ограниченията за хранене са ненужни и за ограничаване на възстановяването. 15,16,19 Следователно мултимодалният ефект изглежда рационален и вероятно необходим за постигане на големи резултати от резултатите, както се наблюдава в предварителните нерандомизирани проучвания. 7–9,12,13

Важен въпрос е дали е безопасно да се изписват възрастни пациенти с висок риск 2 дни след отворена резекция на дебелото черво. В настоящото проучване обаче нито един пациент не е имал остри животозастрашаващи усложнения след изписването и малкото усложнения, които са се появили, включително двете анастомотични изтичания, са диагностицирани в рамките на няколко часа и лекувани преди влошаване на цялостното състояние или специфични усложнения на органите разработен. Всички пациенти получиха подробна информация преди и след операцията за обаждане в хирургичното отделение, ако се появят някакви признаци на усложнения и им беше позволено да бъдат видени в амбулаторията, ако се появят симптоми. Нашите открития не подкрепят често срещания страх от повишен риск от изтичане на анастомоз или други усложнения при ранно ентерално хранене и ранно изписване. Въпреки че очевидно е необходим опит от по-големи случаи, нашите предварителни констатации не предполагат, че ранното изписване е неподходящо от медицинска гледна точка и не е безопасно, при условие че близостта до болницата позволява реадмисия в рамките на няколко часа, ако се появят признаци на усложнения.

Удовлетвореността на пациентите е приемлива, въпреки че приблизително 25% споменават, че се чувстват уморени и несигурни. Това вероятно няма да се подобри с престой в болница от още няколко дни. 15 Нашето впечатление от проследяването на постоперативния 8-ми ден е, че пациентите, включени в мултимодална рехабилитационна програма, постигат много по-рано нормализиране на ежедневните функции и с по-малко умора, отколкото при предишни проучвания. 13,15 Очевидно са необходими по-подробни проучвания, особено по отношение на значението на обучението на пациенти и роднини, които обикновено очакват 5- до 10-дневен престой след такива процедури и следователно могат да се чувстват социално несигурни с ранното изписване.

В обобщение, нашите резултати предполагат, че мултимодална интервенция с преразглеждане на традиционните програми за хирургична помощ (напр. Тръби, дренажи, катетър на пикочния мехур), комбинирана с оптимално облекчаване на болката с непрекъсната гръдна епидурална аналгезия с местни анестетици и опиоиди, ранно ентерално хранене и принудителна мобилизация може да подобри възстановяването след планова резекция на дебелото черво. Резултатите поставят под съмнение предложените предимства на лапароскопски асистираните резекции на дебелото черво и изискват добре проектирана, маскирана оценка на лапароскопска срещу открита резекция на дебелото черво, при която и двете групи получават мултимодално рехабилитационно лечение. Необходими са допълнителни проучвания, за да се документира безопасността на ранния режим на рехабилитация и да се определи дали честотата на медицинските усложнения може да бъде намалена.

Бележки под линия

Кореспонденция: Линда Бас, д-р, катедра по хирургична гастроентерология 435, Университетска болница Hvidovre, DK-2650 Hvidovre, Дания.

Д-р Бас и г-жа Якобсен са подкрепени с безвъзмездна помощ от Apotekerfonden 1991, а д-р Kehlet е подпомогната отчасти с грант 28809 от Датския изследователски съвет.

Препечатките няма да бъдат достъпни от авторите.

Приет за публикуване на 19 ноември 1999 г.