Peng Thim Fan, MD

Разглеждането на десния крак на 54-годишен мъж разкрива червена, подута, топла и изящно нежна става на първия пръст на крака. Каква е диференциалната диагноза?

червен

54-годишен пациент от мъжки пол е наблюдаван за 2-дневна история на силна болка в десния пръст на крака. Той отрича минала медицинска анамнеза за треска, студени тръпки или травми и историята му е забележителна само с хипертония и нарушена глюкоза на гладно. Настоящите му лекарства са веднъж дневно 25 mg хидрохолоротиазид и веднъж дневно 81 mg аспирин с ентерично покритие. Изследването на десния крак разкрива червена, подута, топла и изящно нежна става на първия пръст на крака.

Каква е диференциалната диагноза?

Пациентът има моноартрит, засягащ ставата на големия пръст, което е технически подагра - терминът, който вече предполага подагра, е причината. Причината е, че в тази клинична обстановка на по-възрастен мъж с хипертония и хипергликемия, който приема хидрохлоротиазид и аспирин - 2 агента, които могат да попречат на отделянето на пикочна киселина - подаграта е преобладаващо вероятната диагноза. Другите потвърждаващи диагностични характеристики са бързото начало, засягането на първата метатарзофалангеална става (МТП) и зачервяване и подуване. При най-малко 80% от пациентите първата атака на подагра включва само една става, а първата МТР е засегнатата става повече от 50% от времето.

Въпреки това все още е важно да се помисли за септичен артрит, тъй като симптомите и находките могат да бъдат неразличими от подагра. Ако пациентът е имал анамнеза за скорошна инфекция или сепсис - включително треска, студени тръпки и повишен брой на белите кръвни клетки (WBC) преди атаката - тогава определено бих аспирирал ставата и бих изпратил течността за лабораторен анализ, оцветяване по Грам и култура.

Псевдоподаграта или кристално-индуцираният синовит, причинен от калциев пирофосфатен дехидрат, е рядка причина за първо възпаление на МТР, като в този случай китката и коляното са ставите, които са по-склонни да бъдат засегнати. При млада жена подаграта е много малко вероятна, така че по-вероятна причина би бил основният калциев фосфат или калциевият периартрит, било то в ставата или околната тъкан. Това може да се диагностицира от наличието на калцификация на петна върху рентгеновите лъчи.

Какви диагностични изследвания бихте препоръчали?

Ако капацитетът за съвместна аспирация и изследване на синовиална течност при компенсирана поляризираща микроскопия е лесно достъпен, тогава анализът на ставните течности е силно препоръчителен, тъй като той остава златен стандарт за диагностика. Подагра кристали се наблюдават при повече от 85% от аспиратите, а специфичността за диагностика на подагра е 100%.

  • Мъжки секс (2 точки)
  • Предишни атаки на подагра, съобщени от пациент (2 точки)
  • Начало в рамките на 1 ден (0,5 точки)
  • Зачервяване на ставите (1 точки)
  • Първо участие в MTP (2,5 точки)
  • Хипертония или сърдечно-съдови заболявания (1,5 точки)
  • Серумна пикочна киселина> 5,88 mg/dL (3,5 точки)

В холандското проучване пациенти с нисък резултат (≤4 точки), междинен (> 4 до 9 mg/dL). Наличието на тофи, рентгенографски данни за ерозии, стесняване или деформация на ставното пространство, висока 24-часова екскреция на пикочна киселина с урина (≥1 100 mg), бъбречна недостатъчност или анамнеза за бъбречни камъни диктуват терапия за понижаване на уратите. Откривам, че наличието на подагра в лактите, китките или пръстите е признак на хронична повтаряща се и често топова подагра, така че ще започна лечение за понижаване на уратите, дори ако не получа ясна история на повтарящи се атаки.

Традиционно се препоръчва да изчакаме 2 до 4 седмици, преди да започнем лекарство за понижаване на урат, от страх, че може да предизвика нова атака или да удължи атаката. Неотдавнашно малко проучване на 51 пациенти, получавали или плацебо, или алопуринол по време на пристъп на подагра, не показва влошаване на пристъпа на подагра с алопуринол. Предимството на изчакването 2 до 4 седмици преди започване на лечението е, че нивото на пикочна киселина, получено, когато пациентът не е симптоматичен, отразява по-точно истинската височина на повишаване на пикочната киселина. Според моя опит предимството на започване на лечението по време на атаката е, че подобрява комплайънса, тъй като пациентът често няма да се появи за повторно посещение, когато пристъпът на подагра бъде разрешен.

Независимо от това, аз не подкрепям стартирането на средство за понижаване на урат, докато острата подагра не приключи. Препоръчително е да изчакате около месец след атаката, за да започнете лечение.

Как бихте избрали сред наличните агенти?

Целта на терапията за понижаване на пикочната киселина е да се получи концентрацията на серумния урат под точката на насищане (6.8 mg/dL). Целта ми е да достигна нивото под 6 mg/dL при всички пациенти и под 5 mg/dL при тези с обширен тофи. Проучване на японски пациенти показва, че понижаването на средните нива на серумен урат до под 6 mg/dL елиминира повтарящите се пристъпи при 86% от пациентите след 1 година терапия и тези резултати се запазват през 3 години лечение.

Често започвам с пробенецид 250 mg два пъти дневно за един месец и след това увеличавам дозата до 500 mg до 1000 mg два пъти дневно през следващите 2 месеца до максимум 1500 mg два пъти. Урикозуричният агент обаче не е ефективен при пациенти с нарушена бъбречна функция с креатининов клирънс под 35 ml/min. Нежеланите реакции, включително обрив и непоносимост към стомашно-чревния тракт, са леки и редки.

Най-големият потенциален проблем с пробенецида е утаяването на камъни от пикочна киселина при пациенти с хиперекскреция на пикочна киселина. В светлината на това рутинно получавам изходно 24-часово ниво на пикочна киселина в урината и ниво на клирънс на креатинина, преди да започна курс на пробенецид. Използвам Zyloprim (алопуринол) вместо пробенецид, ако креатининовият клирънс е по-нисък от 50 ml/min или ако отделянето на пикочна киселина с урината надвишава 1000 mg за 24 часа.

Дозата на пробенецид може да бъде намалена след една година лечение, ако нивата на серумния урат останат в рамките на целевия диапазон. Пациентите, които приемат кардиопротективна доза аспирин между 81 mg и 325 mg дневно, не трябва да спират аспирина, когато започват пробенецид, тъй като ефектът на лекарството върху серумния урат при тази доза е минимален. Въпреки това, по-високите дози аспирин блокират урикозуричната ефикасност на пробенецида, така че тези пациенти трябва да приемат алопуринол. Рискът от утаяване на камъни с пикочна киселина се намалява чрез пиене на поне 2 литра течност дневно.

24-часовата екскреция на урина разкрива 1,148 mg пикочна киселина. Как предписвате алопуринол?

Алопуринолът всъщност е по-удобен от пробенецида, тъй като се приема веднъж дневно и е ефективен дори при бъбречна недостатъчност. Той инхибира ксантиноксидазата и предотвратява превръщането на хипоксантин и ксантин в пикочна киселина. Тъй като ефикасността не зависи от отделянето на пикочна киселина, тя е ефективна практически при всички пациенти с подагра. Алопуринолът всъщност би бил лекарството по избор за всички пациенти, ако не и поради по-високия му риск от сериозни странични ефекти. Обрив, диария, лекарствена треска, левкопения или тромбоцитопения се наблюдават при около 5% от пациентите, въпреки че някои успешно остават с алопуринол въпреки тези леки странични ефекти.

Ужасният синдром на свръхчувствителност към алопуринол за щастие е рядък, но има смъртност от 25%. Тези пациенти развиват тежък еритематозен обрив, треска, хепатит, еозинофилия и остра бъбречна недостатъчност. Съобщава се, че се появява при тези с лека бъбречна недостатъчност, на които се прилагат стандартни дози алопуринол заедно с диуретик. Наскоро специфичният генотип HLA-B * 5801 беше свързан с всички случаи на синдром на свръхчувствителност към алопуринол при определени популации. Следователно, генотипирането на този алел трябва да се има предвид при пациенти с корейски произход, които имат стадий 3 или по-лошо хронично бъбречно заболяване, както и при тези от китайски или тайландски произход, независимо от бъбречната функция. Алопуринол не трябва да се използва при пациенти с положителен тест за генотип.

От съществено значение е да се ограничи алопуринолът до минималната доза, необходима за постигане на желания антихиперурикемичен ефект. Алопуринолът се превръща в основния си активен метаболит, оксипуринол, с полуживот от 24 часа, който се удължава при бъбречна недостатъчност и налага намаляване на дозата. Започвам алопуринол от 100 mg дневно и бавно увеличавам дозата от 2 до 4 седмици, за да постигна целевия серумен урат под 6 mg/dL. Максималната доза алопуринол може да достигне 800 mg дневно. Неотдавнашно проучване показа, че ако най-високата използвана доза е 300 mg на ден, тогава само 9% от пациентите с изходни нива на урат от 10 mg/dL или по-високи достигат ниво на урат под 6 mg/dL. Често срещан проблем при пациенти, насочени към мен, е, че тяхната дневна доза алопуринол е била твърде ниска, за да контролира техните пристъпи на подагра.

След като пациентът достигне целевото ниво на серумен урат, аз наблюдавам серумния урат два пъти годишно, главно, за да гарантирам съответствие. Почти всички пациенти са свободни от по-нататъшни пристъпи на подагра при 6 mg/dL.

Три седмици след лечението пациентът развива макулопапулозен обрив. Как бихте управлявали този страничен ефект?

Въпреки че пациентите, които развият обрив на алопуринол, могат да се възползват от режим на десенсибилизация, вече не е необходимо да правя десенсибилизация на алопуринол. Вместо това бих превключил пациента на фебуксостат, алтернативен инхибитор на ксантиноксидазата на алопуринол, който вече е на разположение.

Фебуксостатът е производно на тиазолкарбоксилна киселина, което за разлика от алопуринол не е аналог на пуринова основа. Пациентите, които са алергични към който и да е от агентите, могат безопасно да бъдат лекувани с другия агент, без да имат повишен риск от сериозни нежелани събития.

Фебуксостат се прилага ежедневно като единична перорална доза от 40 mg или 80 mg. Обикновено започвам с 40 mg дневно и получавам ниво на серумна пикочна киселина след 2 седмици лечение. Ако постигне целевото ниво от ≤6 mg/dL, тогава оставам на тази доза, но ако не, тогава я вдигам до 80 mg дневно. Дневната доза от 40 mg е приблизително еквивалентна на ефикасността от 300 mg дневно на алопуринол. Около половината от моите пациенти се нуждаят от по-високата доза. Дозировка от 120 mg дневно е одобрена в Европа, но не и в САЩ. Тъй като 97% от лекарството се метаболизира в черния дроб, не е необходимо коригиране на дозата при пациенти с намалена бъбречна функция. Въпреки това, пациенти с тежка ХБН (CrCl Publications | Семейна медицина | Вътрешни болести | Ревматология | Подагра