Хайди Моавад, д-р
Симптомите му свързани ли са с падане, настъпило 2 години по-рано на работа?
СЛУЧАЯТ
62-годишен мъж падна на работа 2 години по-рано и от време на падането му се появява периодично световъртеж. Той се чувства замаян, „сякаш ще падне“, няколко пъти на ден, но никога не е падал, освен събитието преди 2 години. Той казва, че обикновено се чувства в неравновесие и трябва да се държи за парапета, когато се качва и слиза по стълби. Освен това се чувства извън равновесие, когато затвори очи. Той никога не чувства, че може да припадне, и не чувства, че стаята се върти.
Той работи като надзорник в голям склад. Той си спомня, че когато е паднал, той се е подхлъзнал на мокрия под, станал е и е продължил да работи до края на смяната си, поне 3 часа. Когато се прибрал вкъщи, открил, че е натъртил лявата си ръка и левия ханш. На следващия ден той информира своя ръководител, който му каза да потърси спешна медицинска помощ.
Неговата оценка в център за спешна помощ не разкрива фрактури или остри аномалии на мозъчната му томография. През следващите няколко седмици той изпитва болка, тъй като натъртванията отшумяват, но не използва никакви аналгетици, защото се тревожи за по-нататъшно кървене поради синините.
Казва, че работи в склада по-дълго от всеки друг. Той е много горд от способността си да обучава нови работници и казва, че е най-квалифицираният работник в склада.
Медицинска история
Той има хипертония, за която са му предписани лекарства. Той не винаги попълва рецептата си и казва, че това се дължи на цената на доплащането му. Казано му е, че има високи нива на глюкоза в кръвта, но не е получил диагноза диабет или метаболитен синдром. Теглото му е нормално.
Физическо изследване
Пациентът изглежда добре подхранван и е нащрек и сътрудничи. Кожата му изглежда нормална. Импулсите са нормални и редовни. Резултатите от сърдечни, дихателни и коремни изследвания са нормални.
Неврологично изследване
Неговото изследване на черепно-мозъчния нерв е нормално. Не се забелязва асиметрия на лицето или сензорни дефицити. Учениците са равни, кръгли и реагиращи на светлина. Той няма папилема.
Неговият сензорен преглед е нормален за докосване, щипка, вибрация и позиция в двустранни горни крайници, с намалено усещане за щипка и усещане за позиция в двустранните крака. Силата му е 4/5 в десния горен крайник, а в противен случай е 5/5. Рефлексите му са намалени в десния бицепс, но иначе са нормални.
Той има дисметрия на десния горен крайник на пръста до носа, без дефицит отляво. Той също е бавен и несръчен, когато изпълнява бързи редуващи се движения с дясната ръка, но няма затруднения от лявата страна.
Походката му е нормална, но има затруднения с тандемната разходка и изглежда, че ще падне надясно. Той се обляга в стената за опора. Той не е в състояние да стои със събрани крака и затворени очи.
Диагностично тестване
Ядрено-магнитен резонанс на мозъка показва малка дясна церебеларна неповишаваща се хипо-плътност с атрофични характеристики. То се тълкува като хроничен мозъчен инфаркт. Магнитно-резонансната ангиограма на мозъка и шията разкрива малка, напълно запушена дясна гръбначна артерия.
Мозъчната му томография, получена по време на падането му, се преразглежда отново. По това време мозъчната лезия е налице, не е очевидна и вече изглежда хронична. Не е имал предишни съдови образи.
ДИАГНОСТИКА: МОЗКОВЪЧЕН УДАР
Пациентът е получил диагноза хроничен мозъчен инсулт, който се е считал за причина за неговото замайване и дисметрия. Той не е имал признаци или симптоми на травма на главата, когато е паднал, което подкрепя хипотезата, че неговата церебрална лезия е причина (а не последица) от падането му 2 години по-рано. Като се има предвид пълната му оклузия на гръбначния стълб, той вероятно е получил исхемичен инсулт.
Необичайният аспект на симптомите му е, че той се оплаква от световъртеж от падането си, но изглежда не е имал тези симптоми преди падането. Въпреки че фактът, че е получил мозъчна лезия преди падането му, поражда подозрение, че може да преувеличава симптомите си за вторична печалба, той не се интересува от напускането на работата си и се гордее със способността си да продължи да работи.
Вероятно пациентът е имал някои характеристики на церебеларно увреждане, като дисметрия, преди падането си, но той е започнал да забелязва своята уязвимост, след като е паднал. Лекият му сензорен дефицит може да бъде новопоявила се невропатия, може би свързана с повишената му кръвна глюкоза и може да е добавяне към чувството му за дисбаланс.
Дискусия
Инсултите на малкия мозък не са толкова чести, колкото инсултите в мозъчната кора или мозъчния ствол. Това до голяма степен се дължи на кръвоснабдяването от двете вертебрални артерии.
Хипертонията и болестта на малките съдове могат да предразполагат към мозъчни инсулти и те също могат да бъдат кардиоемболични събития. 1 Церебеларните инсулти могат да бъдат исхемични или хеморагични и могат да доведат до оток и евентуално хидроцефалия. 2
Симптомите могат да включват всяка комбинация от замаяност, световъртеж, гадене, главоболие и затруднения с баланса и/или координацията и проблеми с преглъщането. В допълнение към тези нефокални симптоми, церебеларните лезии могат да предизвикат фокални симптоми, които са склонни да бъдат ипсилатерални на лезията.
При физически преглед те могат да произведат намалени рефлекси и хипотония, а не хиперактивните рефлекси и повишения мускулен тонус, характерни за други лезии на централната нервна система. Церебеларните лезии също могат да причинят различни признаци при физически преглед, включително атаксия, сакади, дисметрия, треперене, дизартрия и нарушена походка.
Нефокалните симптоми могат да бъдат по-забележими за пациентите, отколкото фокалните симптоми. По този начин мозъчните инсулти могат да бъдат погрешно диагностицирани като мигрена, световъртеж или нарушения на движението.
Точки за вкъщи
• Травматично падане може да причини мозъчна травма, но може да бъде причинено и от съществуваща мозъчна лезия
• Някои пациенти са в състояние да компенсират добре своите неврологични дефицити, което потенциално може да забави диагнозата
• Церебеларните лезии могат да предизвикат нефокални симптоми, които могат да забавят диагнозата