Резюме

Заден план

Показано е, че малките между- и интрафракционни движения на простатата са предпоставка за прецизна лъчетерапия (RT) на рак на простатата (PCa) за постигане на добър локален контрол и ниска ректална токсичност. Тъй като е известно, че ректалният газ и ректалният обем имат релевантен ефект върху движението на простатата, това проучване има за цел да намали тези параметри чрез използване на диета с нисък FODMAP (LFD) и да покаже осъществимостта на тази намеса.

Методи

Сравнихме потенциална интервенционна група (IG, н = 25), които са претърпели RT за PCa и чиито пациенти са били помолени да следват LFD по време на RT с ретроспективна контролна група (CG, н = 25), които не са получили никакъв хранителен съвет. При планираното CT сканиране и всички налични CT скани на конусови лъчи ректалният газ се класифицира въз основа на полуколичествена оценка (скала от 1 до 5) и се измерва ректалният обем. Освен това, съответствието на пациентите се оценява чрез въпросник за самооценка.

Резултати

Клиничните и лечебните характеристики са добре балансирани между двете групи. Бяха анализирани общо 266 (CG, 10,6 на пациент) и 280 CT сканирания (IG, 11,2 на пациент), съответно. Честотното разпределение на газовите оценки се различава значително помежду си (стр 3, 95% CI 60,92–67,65 cm 3, SD 28,64 cm 3), отколкото в CG (71,40 cm 3, 95% CI 66,47–76,32 cm 3, SD 40,80 cm 3) (стр = .02). Средното интрапациентно стандартно отклонение като мярка за вариабилността на ректалния обем е 22 cm 3 в IG и 23 cm 3 в CG (стр = .81). Съответствието и удовлетворението на пациентите бяха задоволителни.

Заключения

Използването на LFD значително намалява ректалния газ и ректалния обем. LFD беше осъществимо с отлично съответствие на пациентите. Проспективните проучвания с по-голям брой пациенти и стандартизирана оценка на стомашно-чревната токсичност и качеството на живот обаче са разумни.

Пробна регистрация

Германски регистър за клинични изпитвания, DRKS00012955. Регистрирано на 29 август 2017 г. - Ретроспективно регистрирано, https://www.drks.de/drks_web/navigate.do?navigationId=trial.HTML&TRIAL_ID=DRKS00012955

Заден план

fodmap

Т2-претеглена MR последователност на пациент след простатектомия по време на MR-направлявана спасителна лъчетерапия в MR Unity (Elekta®). Аксиален (a-c) и съответния сагитален (d-f) изгледи демонстрират различни ректални обеми и различни количества ректален газ по време на фракционирана лъчетерапия

В настоящото проучване за първи път оценихме диета с ниска Fodmap (LFD), която обикновено се използва при пациенти със синдром на раздразненото черво или хронични възпалителни заболявания на червата. Съкращението FODMAP означава „ферментируеми олиго-, ди- и монозахариди и полиоли“. FODMAPS са въглехидрати с къса верига, характеризиращи се с лоша усвояемост, висока ферментабилност и висок осмотичен потенциал. Тези характеристики водят до голямо количество субстрати в червата, голям приток на вода в чревния лумен и високо образуване на газове в дебелото черво [25, 26]. Следователно, ние предположихме, че пациентите, които следват LFD по време на RT на PCa, имат намалено количество ректален газ и по-малък и по-малко променлив ректален обем в сравнение с пациентите, които се хранят нормално.

Методи

Настоящото проучване е контролирано пилотно проучване с 25 пациенти във всяка ръка. Ретроспективна контролна група (CG), която не получи никакви диетични съвети, беше сравнена с група за проспективна интервенция (IG), която беше помолена да следва LFD по време на RT.

Всички пациенти са били лекувани в отделението по радиационна онкология на Университетската болница във Фрайбург съответно в периода от август 2014 г. до октомври 2016 г. (CG) и от ноември 2016 г. до януари 2018 г. (IG). Пациентите, които отговарят на условията, трябва да са навършили 18 години, да имат PCa и да получат окончателна, адювантна или спасителна RT. Пациентите в IG трябваше да подпишат информирано съгласие. Пациентите не могат да бъдат включени, ако са имали предишна ректална операция или хронично възпалително заболяване на червата, ако редовно са приемали опиоиди или ако RT включва тазовите лимфни пътища. След одобрение от институционалната комисия по етика и регистрация в Германския регистър за клинични изпитвания (DRKS00012955), пациентите в IG бяха записани в рамките на първото си посещение в отделението по радиационна онкология. Пациентите в CG са избрани на случаен принцип от лекар, който не е участвал в оценката.

Лъчетерапия

Всички пациенти са били лекувани съгласно стандартната оперативна процедура на отделението по радиационна онкология на университетската болница във Фрайбург. В окончателните условия пациентите са получили нормофракционирана модулирана интензивност RT (IMRT) с единични дози от 2 Gy и обща доза от 74 до 78 Gy. Адювант RT е извършен в случай на R1-резекция, Т3-статус или Gleason резултат ≥ 7b. При следоперативното (адювантно или спасително) задаване се използва нормофракционирана (1,8 Gy на фракция) 3D конформна RT до доза от 14,4 до 19,8 Gy, последвана от IMRT до кумулативна обща доза от 66,6 Gy. В случай на R1-резекция или резултат по Gleason ≥ 8, общата доза адювант RT се повишава до 70,2 Gy. Освен това, в случай на PET-позитивен локален рецидив, беше използван тласък на PET-позитивния тумор до обща доза от 70,2 или 72 Gy [27]. За ориентиране на изображения, CT на конусови лъчи са получени преди първите три фракции и след това поне седмично. Пациентите бяха помолени да изпразнят ректума си преди всяка RT фракция и да пият 750 ml вода 60 минути преди всяка RT фракция. И в двете групи няма ограничения по отношение на употребата на поддържащи лекарства като макрогол в случай на обстипация и симетикон в случай на метеоризъм.

Интервенция

Пациентите на IG бяха информирани за изпитването при първото си посещение в амбулаторията и получиха листовка, съдържаща информация за изпитването и LFD. Освен това те получиха списък с храни, които трябва да се избягват поради високата му концентрация на FODMAP и възможните алтернативни хранителни продукти с ниска концентрация на FODMAP (вж. Допълнителен файл 1:). Списъкът се базира на вече публикувани списъци [28, 29] и беше разделен на категориите „млечни продукти“, „зърнени продукти“, „плодове“, „зеленчуци“, „ядки“, „бобови растения“, „мед/сироп “,„ подсладители “и„ напитки “за лесно боравене. Пациентите бяха помолени да започнат с LFD веднага след представянето им в амбулаторията и да спазват диетата до последния ден на RT. Освен това бяха помолени всеки ден да оценяват самостоятелно спазването на диетата с помощта на обикновен въпросник.

Събиране на данни

Данните за пациентите и данните за тумора са извлечени от електронното досие на пациента. За контуриране се използва системата за планиране на лечението Nucletron Oncentra 4.3. Планиращото CT сканиране и всички налични CT сканирания с конусни лъчи бяха заредени и регистрирани чрез използване на взаимна регистрация на информация с клипбокс. От 560 заредени CT сканирания, 546 са подходящи за събиране на данни, докато 14 сканирания не могат да бъдат използвани поради твърде малко зрително поле или силни артефакти от тазобедрени протези. И в двете групи това съответства на среден брой от 11 CT сканирания на пациент (вж. Таблица 1).

Ректалният обем се изчислява чрез контуриране на външната повърхност на ректума във всеки резен (2 mm) от най-близкия резен до долния ръб на четвъртия сакрален прешлен до най-близкия резен до 2 cm череп на ануса.

Количеството ректален газ се измерва чрез използване на петстепенна полуколичествена оценка, описана от McNair et al. [21]. За оценка сагиталните CT срезове бяха скринирани и количеството газ беше оценено и категоризирано (виж Таблица 2), като бяха използвани същите черепни и опашни граници, които вече бяха използвани за измерване на ректалния обем.

статистически анализи

Статистически анализи бяха извършени със SPSS 22 и SPSS 25 (IBM). Първичната крайна точка беше количеството ректален газ. За сравнение на групите бяха разгледани всички CT сканирания, аналогично на предишни проучвания [16, 18]. Като се имат предвид данните с редови мащаби, анализът е извършен с теста Mann-Whitney-U-Test. Освен това, по аналогия с McNair et al. делът на CT сканирането с оценка „4” или „5” за всеки пациент беше определен [21] и групите бяха сравнени с помощта на Mann-Whitney-U-Test. Вторични крайни точки бяха ректалният обем и неговата променливост. По отношение на ректалния обем, групите отново бяха сравнени въз основа на всички CT сканирания, използвайки t-тест на учениците. По аналогия с Oates et al. стандартното отклонение на всеки пациент беше изчислено, за да се сравни интрапациентната вариабилност на ректалния обем [24]. Анализът беше извършен с Mann-Whitney-U-Test. И накрая, спазването на пациентите в IG се отчита по описателен начин.

Резултати

И двете групи не се различават значително по нито една от характеристиките на пациентите или лечението (вж. Таблица 1) и по този начин могат да бъдат добре сравнени. Нито един пациент на IG не е нарушил LFD преждевременно, така че всички пациенти и всички подходящи CT сканирания могат да бъдат използвани за анализи. Общо бяха анализирани 280 CT сканирания в IG (11,2 на пациент) и 266 CT сканирания в CG (10,6 на пациент), съответно (стр = .19).

Ректално количество газ

Честотното разпределение на газовите стойности и в двете групи се различава значително значително една от друга (стр Фиг. 2

Среден дял на резултатите за газ

Ректален обем

Средният ректален обем е 64,28 cm3 (95% CI 60,92–67,65 cm3, SD 28,64 cm3) в IG и 71,40 cm3 (95% CI 66,47–76,32 cm3, SD 40,80 cm3) в CG и се различават значително един от друг (стр = 0,02, вижте фиг. 3).

Кутия с ректален обем

Променливост на ректалния обем

Средното интрапациентно стандартно отклонение е 21,52 cm3 в IG (95% CI 15,86–27,18 cm3, SD 13,71 cm3) и 23,44 cm3 в CG (95% CI 16,87–30,01 cm3, SD 15,91 cm3) и не се различават значително помежду си (стр = 0.81, вижте фиг. 4).

Boxplot на вариабилността на ректалния обем в рамките на пациента

Съответствие

Двадесет и четири от 25 пациенти в IG върнаха напълно попълнени въпросници за самооценка. Средната продължителност на LFD и самооценката е 59 дни (SD 6.01). Пациентите са изпълнили диетичните насоки при 49% (95 CI 0,39–0,59, SD 0,24) от дните „напълно“, при 39% (95 CI 0,31–0,47, SD 0,19) „почти“, при 8% (95 CI 0,05 –0.11, SD 0,08) „повече или по-малко“, при 5% (95 CI 0,02–0,07, SD 0,06) „по-скоро не“ и при 0% (95 CI 0,00–0,01, SD 0,01) „изобщо“. Освен това в края на RT 20 от 21 пациенти се съгласиха с твърдението „Бих препоръчал LFD на приятел в същата ситуация“, а 13 от 21 пациенти се съгласиха с твърдението „Мога да си представя, че следвам LFD независимо от RT“ . Що се отнася до тяхното удовлетворение от храносмилането, 11 от 21 пациенти (52%) са с повече съдържание, отколкото преди лечението, 6 (29%) съобщават за същата степен на задоволство и 4 (19%) са с по-малко съдържание.

Дискусия

В настоящото пилотно проучване след LFD по време на локална RT на PCa доведе до намалено количество ректален газ и до намален ректален обем. Интрапациентната вариабилност на ректалния обем не се променя значително. Като цяло спазването от страна на пациентите беше добро.

Количеството ректален газ беше значително намалено чрез проследяване на LFD по време на RT на PCa. Това съответства на предишни данни, показващи, че приемът на FODMAPs води до повишено ниво на водород в дъха и до по-голямо количество газ в дебелото черво, оценено чрез ядрено-магнитен резонанс (MRI) [30, 31]. Като се има предвид, че все по-често се използват хипофракционирани и ултра-хипофракционирани концепции, намаляването на вътрешнофракционното движение ще бъде още по-важно в бъдеще. По този начин резултатът от настоящото пилотно проучване е много обещаващ, тъй като ректалният газ е отговорен за съответната част от интрафракционното движение на простатата [7].

Интрапациентната вариабилност на ректалния обем не е намалена с LFD. Доколкото ни е известно, няма предишно проучване, оценяващо този конкретен въпрос. Имайки предвид мобилността на ректалния газ и намаляването на ректалния газ и ректалния обем в настоящото проучване, може да се очаква по-малко променлив ректален обем. По този начин, по отношение на това, оценка с по-голям размер на извадката би представлявала интерес. Освен това за този въпрос може да има дори по-добри мерки от стандартното отклонение, като например делът на сканиранията със стойности извън определен диапазон, напр. интерквартилния диапазон.

Освен това събрахме данни за съответствие в IG, като използвахме въпросник за самооценка. В 88% от дните пациентите се придържаха към диетичните съвети „изцяло“ или „почти“, което според нас е задоволителен резултат. В предишни проучвания също се наблюдава подобно добро съответствие [33, 34]. Пациентите съобщават, че LFD е лесен за прилагане и вкусът е добър. LFD обаче е малко по-скъп (10% в сравнение със стандартната диета) и приблизително една трета от пациентите трябва да отидат в специални магазини, за да си купят храната. Съответствието беше намалено чрез съвместен живот с членове на семейството или съквартиранти [35]. Важна роля за постигане на удовлетворяващо съответствие вероятно е изиграла високата степен на удовлетвореност от храносмилането в сравнение с времето преди започване на лечението. Освен това, от психологическа гледна точка може да е имало положително въздействие върху спазването, че пациентите в IG са се чувствали способни да допринесат за успешно лечение. Освен това списъците, показващи концентрацията на FODMAP на различни хранителни продукти, непрекъснато стават все по-пълни. По този начин ще бъде още по-лесно за пациентите да намалят приема на FODMAP в бъдеще, което вероятно ще подобри допълнително спазването.

Силна страна на настоящото проучване е преди всичко наличието на контролна група, чиито пациенти не могат да бъдат повлияни в диетата си от интервенционната група поради дизайна на изследването. Други положителни аспекти са големият брой анализирани CT сканирания и оценката на спазването на пациентите.

По време на набирането на настоящото проучване беше публикувано проучване, оценяващо въздействието на LFD при пациенти с гинекологични тумори, получаващи RT. В сравнение с контролната група може да се наблюдава по-добро качество на живот, по-ниско влошаване на състоянието на изпълнението по време на RT и добро съответствие. Стомашно-чревните симптоми не се променят значително [36]. Освен това е публикувано пилотно проучване, оценяващо въздействието на LFD върху пациенти с хронична лъчева ентеропатия. LFD намалява значително стомашно-чревните симптоми и води до по-добро качество на живот [37].

В заключение, настоящото пилотно проучване показа значително намаляване на ректалния газ и ректалния обем от LFD. Няма разлика в вариабилността на ректалния обем в рамките на пациента. Следването на LFD по време на RT на PCa изглежда лесно осъществимо. Следователно, предвид тези обещаващи резултати, следващо проспективно рандомизирано проучване с по-голям размер на извадката изглежда разумно. Освен това по-нататъшната проспективна оценка трябва също да включва стандартизирана оценка на стомашно-чревната токсичност и качеството на живот, докладвано от пациентите.

Наличност на данни и материали

Наборът от данни на текущия е достъпен от съответния автор при разумна заявка.