Роля на фибрите в хранителното управление на панкреатичните заболявания

ibg.waykun.com - Диета и загуба на тегло, днес

Емануела Рибичини

1 Катедра по транслационна и прецизна медицина, Университет Сапиенца в Рим, 00161 Рим, Италия; [email protected] (E.R.); [email protected] (P.Z.); [email protected] (M.C.S.)

Серена Стилияно

2 Катедра по вътрешни болести и медицински специалности, Отдел по гастроентерология, Университет Сапиенца в Рим, 00161 Рим, Италия; [email protected] (S.S.); [email protected] (S.R.); [email protected] (G.B.); [email protected] (D.B.)

Сара Роси

Пиера Закари

Мария Карлота Саки

Джовани Бруно

Данило Бадиали

Карола Севери

Резюме

Ролята на приема на фибри при лечението на пациенти с панкреатични заболявания все още е противоречива. При остър панкреатит, обогатената с пребиотици диета е свързана с ниски нива на инфекция на панкреатичната некроза, престой в болница, синдром на системен възпалителен отговор и мултиорганна недостатъчност. Този защитен ефект изглежда е свързан със способността на фибрите да стабилизират нарушената хомеостаза на чревната бариера и да намалят степента на инфекция. От друга страна, при пациенти с екзокринна панкреатична недостатъчност диетата с високо съдържание на фибри е свързана с повишено мокро фекално тегло и отделяне на фекални мазнини поради инхибирането на фибрите на панкреатичните ензими. Механизмът, чрез който диетичните фибри намаляват панкреатичната ензимна активност, все още не е ясен. Изглежда вероятно панкреатичните ензими да се абсорбират върху повърхността на влакната или да попаднат в пектин, гелоподобно вещество и вероятно да се инактивират от анти-хранителни съединения, присъстващи в някои храни. Целта на настоящия преглед е да подчертае съвременните познания за ролята на фибрите в хранителното управление на пациенти с панкреатични разстройства.

1. Въведение

1.1. Фибри в човешкото здраве

Основните благоприятни ефекти върху човешкото здраве се дължат на физикохимичните свойства на влакната, а именно тяхната разтворимост във вода, ферментация и вискозитет. Що се отнася до разтворимостта, разтворимите фибри се разтварят във вода и стомашно-чревни течности, трансформират се в гелоподобно вещество, което се усвоява от бактериите в дебелото черво и се отделят газове и малко калории. Напротив, неразтворимите фибри не се разтварят във вода или стомашно-чревни течности, те остават непроменени, докато се движат през храносмилателния тракт и следователно не водят до източник на калории [9]. Здравословната диета съдържа комбинация от разтворими и неразтворими фибри. Разтворимите фибри присъстват повече в плодовете (ябълки, цитрусови плодове), зеленчуци, бобови растения, картофи, екстракти от водорасли, микробни венци; докато неразтворимите фибри са по-често срещани при растенията (клетъчни стени на зеленчуци, захарно цвекло, различни видове бран), зелени банани и зърнени култури [9,10].

Ферментацията от бактерии в дебелото черво допринася за микробното разнообразие, докато вискозитетът, т.е. способността на влакната да образуват гелообразно вещество, когато се разтварят в чревни течности, влияе върху усвояването на хранителните вещества, свойство, използвано за контрол на метаболизма на глюкозата и липидите [9] . Освен физикохимичните свойства на фибрите, те също така осигуряват на хората витамини, минерали и антиоксидантни съединения, които могат да допринесат за тяхното здраве [11,12]. При възрастни препоръчителното количество диетични фибри варира от 25 до 38 g/ден, като диетата с високо съдържание на фибри се определя като съдържание на фибри над 25 g/ден при жените и 38 g/ден при мъжете [13].

Предполага се, че инхибирането на фибрите на панкреатичните ензими се дължи на съединения, присъстващи в растенията, по-известни като „анти-хранителни вещества“ [27]. Gemede A. и Ratta N. определят анти-хранителните вещества като „анти-хранителни фактори с отрицателни ефекти или не-хранителни съединения с положителни ефекти върху здравето“ [28]. Отрицателните или положителните ефекти на тези съединения зависят от конкретния клиничен контекст. Анти-хранителните вещества могат да намалят нивата на кръвната захар и инсулиновите реакции към нишестените храни и/или да намалят плазмените нива на холестерола и нивата на триглицеридите, което ги прави потенциално полезни като лекарство против затлъстяване [29]. На свой ред тези анти-хранителни съединения могат да влошат малабсорбцията при панкреатична недостатъчност, като се отразяват негативно на лечението на някои панкреатични разстройства. Във всеки случай всички налични проучвания за анти-хранителни вещества са in vitro и резултатите трябва да се вземат с повишено внимание. Ефектът на тези вещества трябва да се оцени in vivo, за да се оцени ефектът им при пациенти с панкреатично заболяване. Принципни хранителни източници на анти-хранителни вещества с инхибиращи ефекти върху ензимната активност на панкреаса са представени в таблица 1 .

маса 1

Основни анти-хранителни вещества, действащи като инхибитори на панкреатичните ензими и техният източник на храна.

Анти-хранителни вещества Допълнителни продукти

Сапонини [34]	соя
Фитат [27]	зърнени храни (ориз полиран, пшенични трици), маслодайни семена, бобови растения
Лектини [28]	бобови растения, маслодайни семена (соя)
Трипсинови инхибитори [27]	соя, бобови растения (боб, грах)
Танини [27]	бобови растения (боб, грах), зърнени култури (сорго, просо)
Полифеноли [30]	екстракти от цитрусови плодове, гроздови семки, чай (улун чай), черупки от фъстъци, ябълки

Основният ефект на анти-хранителните вещества е да действат като инхибитори на панкреатичната липаза и следователно да пречат на абсорбцията на макро- и микроелементи. Различни естествени вещества, съдържащи се в различни официални растения и зеленчуци, са изследвани за активност на липазните инхибитори [30]. Въз основа на тяхната химическа структура, те могат да бъдат групирани в седем класа: сапонини, полифеноли, терпени, гликозиди, алкалоиди, каротеноиди и полизахариди [31]. По-конкретно, основните инхибитори на липазата са зелен чай с епигалокатехин-3-галат, женшен със сапонин, екстракти от фъстъци (Arachis hypogaea), алкалоиди с кофеин, теофилин и теобромин, гликозид в Glycyrrhiza glabra, терпени в Salvia officinalis, procya полифенолният екстракт [32], както и соевите екстракти [33]. Няколко анти-хранителни вещества, като фитинова киселина, лектини, танини, сапонини, действат също като инхибитори на амилаза и протеаза [34,35].

1.2. Патофизиология на храносмилането и абсорбцията при панкреатични заболявания

Временният или дълготраен PEI е често усложнение на панкреатичните заболявания, чиято честота е свързана с болестта.

Острият панкреатит (AP) е възпалително състояние на панкреаса, което често включва пери-панкреатични тъкани и отдалечени органи. Честотата на AP варира от 5 до 30 случая на 100 000. Тежестта на заболяването варира в широки граници от най-честите леки форми до тежка болест с мултисистемна органна недостатъчност, срещаща се в около 10–20% от случаите, която в крайна сметка може да доведе до смърт [36,37,38]. Неотдавнашен мета-анализ съобщи, че PEI се среща при около 25% от пациентите, по време на проследяване, след AP епизод. Основните рискови фактори са алкохолната етиология и тежестта на АП със значителна загуба на паренхим на панкреаса [39].

Хроничният панкреатит (ХП) е фибро-възпалителен синдром на панкреаса, характеризиращ се с необратими морфологични промени, който обикновено причинява коремна болка и в крайна сметка може да доведе до трайна загуба на функцията на панкреаса [40,41]. Клиничното представяне на CP зависи от стадия на заболяването: ранните фази се характеризират по-често с епизоди на коремна болка, докато с напредването на заболяването се развиват признаци на панкреатична екзокринна и ендокринна недостатъчност [42,43]. PEI се появява и при хирургична резекция на панкреаса, като следствие от загуба на паренхим.

Основната клинична последица от PEI е недохранването, вследствие на малбсорбирането, предизвикано от малбсорбцията на макро- и микроелементи, като мастноразтворими витамини, минерали и микроелементи [44]. Адекватната диета е крайъгълен камък в лечението на панкреатични заболявания, които са необходими за осигуряване на адекватен хранителен прием и за ограничаване на малабсорбцията. Поради тази причина хранителният скрининг става от решаващо значение. Според Европейското общество за клинично хранене и метаболизъм (ESPEN) диагнозата недохранване трябва да се основава или на нисък индекс на телесна маса (ИТМ), или на комбинирана загуба на тегло, свързана с намален ИТМ (специфичен за възрастта) или нисък индекс на маса без мазнини (FFMI), като се използват специфични за пола гранични стойности [45]. Със загубата на панкреатичен паренхим може да възникне и състояние на променено ниво на глюкоза в кръвта, което се характеризира с фази на хипергликемия, индуцирани от постоянното производство на чернодробна глюкоза, но също така и с чести епизоди на хипогликемия поради повишена периферна чувствителност към инсулин [46,47].

Важно е да се изследва появата на DEP, за да се започне правилната терапия и да се избегне недохранване и контрол на гликемичния профил. По-специално, инкретиновата система може да играе важна роля в метаболитния контрол на DEP, при който регулирането на бета-клетъчната маса и физиологичната инкретинова секреция са в пряка зависимост от нормалната екзокринна функция на панкреаса и хидролизата на мазнините [55]. Заболяванията на панкреаса са свързани с функционално увреждане на инкретиновата система [56,57]. Следователно, основата на DEP е дълбокото взаимодействие между екзокринния и ендокринния панкреас [58].

Целта на терапията с медицинско хранене при пациенти с диабет, според ADA, е да се запази оптималният метаболитен резултат и да се предотвратят и лекуват усложнения. Хората с общ диабет се насърчават да избират разнообразие от храни, съдържащи фибри, тъй като те намаляват нивото на глюкозата на гладно чрез постепенния си ефект върху изпразването на стомаха и транзита на тънките черва. Не на последно място, фибрите са способни да повишат инсулиновата чувствителност. Въпреки това, при DEP, богата на фибри диета може да инхибира ензимната активност, да влоши нарушеното храносмилане и следователно да доведе до малабсорбция и освобождаване на инкретини. При пациенти с DEP и съпътстваща PEI, оралната заместителна терапия на панкреатичния ензим, необходима за адекватно усвояване на мазнини и усвояване на хранителни вещества, нормализира нарушената секреция на глюкагон-подобен пептид 1, подобрявайки глюкозния толеранс чрез поддържане на инкретиновата секреция [59,60].

Целта на формулирането на адекватна диета за пациенти с панкреатично заболяване е именно да се избегнат неоправдани хранителни ограничения и да се коригират хранителните дефицити, да се сведе до минимум загубата на тегло и да се предотврати прекомерната стимулация на жлезите за противодействие на болката. Правилното управление на храненето се постига чрез подходящ дневен енергиен прием, като около 55–60% от калориите, произтичащи от въглехидрати (по-специално сложни въглехидрати и зърнени храни), 25–30% от липиди и прием на протеини от около 0,8–1 g протеин за килограм желано телесно тегло [61]. Докато изпитвате заболяване на панкреаса, хранителните препоръки са да имате персонализирано диетично консултиране, за да се оцени храненето и клиничното състояние, включително антропометрични и биохимични параметри, и накрая, да се изследва евентуална екзокринна и ендокринна дисфункция, засягаща нормалното храносмилане и усвояването на макро- и микроелементи [62]. Персонализираната диета трябва да осигури правилния прием на калории и да коригира хранителните дефицити, ако има такива, и да избере приемлива храна, за да намали влошаването на свързаните с малабсорбцията коремни симптоми и да избегне риска от недостатъчен прием на храна [63].

2. Използване на фибри при заболявания на панкреаса

Както беше обсъдено по-рано, ефектът от диетата с високо съдържание на фибри при пациенти с панкреатична болест все още се обсъжда. От една страна, проучванията показват неговата благоприятна роля в AP за намаляване на престоя в болница и усложненията [64,65], от друга страна, когато болестта прогресира и се появи PEI, консумацията на фибри изглежда влошава ензимната функция и коремните симптоми (т.е., диария със или без стеаторея, болка, подуване на корема) [66,67]. При пациенти с панкреатични нарушения правилната консумация на фибри може да изисква рецепта, насочена към пациента, която отчита тежестта на панкреатичното заболяване, екзокринния и ендокринния панкреатичен статус [62,63].

2.1. Фибри при остър панкреатит

В исторически план стандартният терапевтичен подход при лечението на АП се състои от намаляване на екзокринната секреция на панкреаса чрез „панкреасна почивка“, получена чрез спиране на пероралното хранене. Тази концепция се промени от последното десетилетие. При липса на илеус или повръщане, дори в острата фаза, пероралното хранене може да започне рано (в рамките на 24 часа), както се толерира, ако болката намалява и възпалителните маркери се подобряват [36]. Когато пациентите са субективно гладни, ранното хранене с твърда диета с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на фибри може да бъде безопасно, независимо от разрешаването на коремна болка и нормализирането на панкреатичните ензими [68,69].

При AP хранителните и хранителни добавки са важни не само за възстановяване на енергийния баланс, но и за запазване на функцията на бариерната функция на червата и осигуряване на важни имуномодулиращи и антиоксидантни ефекти [70]. Дисфункцията на чревната бариера е свързана с транслокация на бактерии, чиито възпалителни и токсични продукти могат да мигрират и да причинят инфекция на некротичния панкреас, а в най-лошия сценарий могат да предизвикат синдром на системен възпалителен отговор (SIRS). Следователно, запазването на целостта на чревната бариера в тънките черва е една от основните цели в ранната фаза на лечението на тежък AP [71,72].

Таблица 2

Ефекти от пре- и пробиотичните добавки при ентерално хранене върху остър панкреатит.

Популярен

Те четат сега