Гастроентеритът е общ термин за всяко възпаление или инфекция на стомашно-чревния тракт, но в обща клинична употреба се отнася до епизоди на гадене, повръщане и диария. В общата общност обичайните причини за остър гастроентерит са вирусни инфекции и бактериално хранително отравяне. Патогенът, обикновено свързан с огнища на инфекциозен гастроентерит при възрастни, е норовирус. Епизодичните причини при възрастни включват норовирус, но също така често ротавирус и аденовирус. Кърмачетата често страдат от ротавирус в условия на огнище.

Норовирусите са необвити с едноверижна РНК вируси, които принадлежат към семейство Caliciviridae. Те са много заразни, като един човек често заразява до 12 други хора. Норовирусите са класифицирани в шест геногрупи, от които G1, GII и GIV заразяват хората, най-често GII. Смята се, че протеинът MDA-5 при хората е основната имунна охрана за откриване на норовирус и индивидите с често срещани мутации на гена MDA-5 изглеждат по-податливи на инфекция от норовирус. Когато настъпи инфекция, вирусът се заразява и репликира в тънките черва, което води до възпаление и поява на симптоми в рамките на ден или два. Въпреки че инфекцията се самоограничава, уязвимите хора - възрастните хора или имунокомпрометираните и децата - са най-уязвими към дехидратация и електролитни нарушения, а смъртните случаи все още настъпват от остър норовирусен гастроентерит.

В началните етапи на заболяването може да бъде трудно да се определи дали гастроентеритът е вирусен или от бактериално хранително отравяне. Някои функции обаче могат да помогнат да се направи разлика между двете. Хранителното отравяне обикновено се свързва с диария, коремни спазми и повръщане и може да има треска. Вирусният гастроентерит е по-малко вероятно да причини значителна температура или кървава диария.

Норовирусният гастроентерит има типично внезапно начало на гадене и повръщане. Повръщането може да бъде обилно и насилствено, да се случва без предупреждение и много пъти през деня. Има свързано неразположение, главоболие, миалгии и понякога треска, а също може да се появи водна диария. За щастие тези симптоми са сравнително краткотрайни и продължават само един или два дни. Въпреки че диагнозата може да бъде поставена чрез тестване на полимеразна верижна реакция (PCR) на фекални проби, това е по-полезно на ниво обществено здравеопазване в общността, отколкото за отделни случаи и не се извършва за рутинна диагностика.

Норовирусната инфекция е силно заразна, с пряко предаване от човек на човек, разпространение във въздуха чрез аерозолизирано повръщане, поглъщане на храна или напитки, замърсени с норовирус, и контакт със замърсени повърхности или предмети. Обикновено се твърди, че хората са заразни от деня, в който симптомите започнат. Вирусното отделяне обаче може да настъпи преди да започнат симптомите и може да продължи две или повече седмици след края на острото заболяване. Не е известно дали отделянето на вируси е показателно за инфекциозност. За да се намали рискът от инфекция за другите, обикновено е изключен от работа, докато няма диария в продължение на 24 часа.

хепатит

Предаване на електронна микрофотография (TEM) изображение на някои от ултраструктурната морфология, показани от норовирусни вириони или вирусни частици. Кредит за изображение: Чарлз Д. Хъмфри, с любезното съдействие на Центровете за контрол и превенция на заболяванията.

Диференциална диагноза

Често се случват често срещаните неща и типичната картина на острата поява на симптоми при преди това добре жена, често по време на избухване в общността и с други членове на семейството или контакти, засегнати от същото заболяване, сочи силно към вирусен гастроентерит. При бременност обаче е важно да се вземат предвид други причини (вж. Каре 1). Хранителното отравяне обикновено се случва в рамките на няколко часа след поглъщането и може едновременно да засегне други хора, които споделят същата храна. Хирургичните причини често имат повръщане без свързаното с него гадене. Възникващите инфекции, като Clostridium difficile колит, може да се окажат трудни за клинично изключване, ако има съпътстваща хиперемеза и могат да възникнат без ясно излагане на антибиотици. Специфични за бременността състояния - хиперемезис, остър мастен черен дроб и тежка прееклампсия - ще имат свой собствен симптомен комплекс.

Оценяване

Дехидратацията се оценява чрез клиничен преглед, като се търси намален тургор на кожата и сухота в устата и езика. Често има тахикардия и постурална хипотония, въпреки че те могат да бъдат по-трудни за тълкуване по време на бременност. Сърцето на плода трябва да бъде аускултирано. Няма малка роля за изследванията, ако клиничната история е ясна, но могат да бъдат оценени електролити и бъбречна функция и пълна кръвна картина. За да се разграничат от специфичните за бременността причини, могат да се направят проверки на пикочната киселина и чернодробната функция. Остър мастен черен дроб се характеризира с ниски нива на глюкоза в кръвта, висок брой на белите кръвни клетки и нарушена чернодробна функция.

Лечение

Няма специфично лечение за норовирусна инфекция по време на бременност и, за съжаление, няма налична ваксина. Пероралната рехидратация и парентералните или перорални антиеметици (метаклопрамид или ондансетрон) са основите на лечението. Важно е да се управляват бременните жени като амбулаторни пациенти, ако е възможно, тъй като норовирусната инфекция може бързо да премине през родилното отделение и да засегне новородените. За жени, които не понасят орална рехидратация, може да са необходими интравенозни течности. Трябва да бъдат въведени стриктни процедури за контрол на инфекциите, включително внимателно внимание към петте момента на хигиена на ръцете.

Хепатит А

Последните случаи на хепатит, свързани с внесени замразени плодове, насочиха вниманието към хепатит А. Вирусът на хепатит А (HAV) е малък РНК вирус или пикорнавирус. Той не е обвит и подобно на норовируса съдържа единична верига РНК, затворена в протеинова обвивка. Въпреки че HAV има само един серотип, има много различни генотипове; четири от които засягат хората, най-честият от които е подтипът IA.

HAV се разпространява по фекално-орален път и е често срещано, когато има пренаселеност с лоша хигиена и санитария. HAV е много издръжлив и е устойчив на действието на детергенти, изсушаване и високи температури. Поради тази причина HAV може да оцелее за дълги периоди във вода. За щастие хлорирането на питейна вода е ефективен начин за инактивиране на вируса. Инфекцията е често срещана в развиващия се свят (където тя достига 100 процента) и обикновено се случва в ранна детска възраст. В Австралия детската инфекция е необичайна, с изключение на популациите на аборигените и островите от пролива Торес в Куинсланд, Северна територия, Южна и Западна Австралия. Поради тази причина той е включен в Графика на националната имунизационна програма за тези на възраст 12–24 месеца от тези високорискови популации. Парентералното предаване, например чрез кръвни продукти, сега е много рядко. Често срещани са огнища, свързани с храни като черупчести, особено ако ракообразните са получени от замърсени води.

Веднъж погълнати, HAV частиците преминават в циркулацията през храносмилателната лигавица и се пренасят в черния дроб чрез порталната циркулация. HAV инфектира хепатоцитите и чернодробните макрофаги и след това се умножава с разграждането на клетките и освобождаването на нови HAV частици през жлъчката във фекалиите. За съжаление, заразените индивиди често отделят голям брой инфекциозни HAV в изпражненията за повече от седмица преди появата на симптомите. Следователно хората, заразени с HAV, могат да бъдат заразни, преди да има разпознаваема поява на симптомите и почти две седмици след преминаването на острата инфекция. Инкубационният период е дълъг, средно месец, което означава, че източникът на инфекцията може да бъде отдавна забравен, което затруднява проследяването на източника.

Клинично представяне

Първоначалните симптоми на остър хепатит А са неспецифични с грипоподобно заболяване или, в някои случаи, малко симптоми изобщо. Болестта може да продължи до два месеца, но понякога значително по-дълго. Типичното представяне е при жълтеница, тъмна урина, анорексия, нискостепенна треска, умора, гадене и диария със светли (глинени) изпражнения. По-вероятно е да изпитате симптоми, колкото по-възрастни сте по време на инфекцията.

Диагнозата се основава на клинично подозрение и изолиране на IgM срещу HAV. Ако тестът е отрицателен при първоначално представяне, четирикратно повишаване на HAV IgM също е диагностично (наличието на IgG предполага, че инфекцията не е остра). Може да има повишаване на серумните нива на ALT. Няма лечение за хепатит А, освен избягването на алкохол (който често се понася зле), здравословното хранене (избягването на мазни храни) и добрата хидратация. Няма особен риск за плода по време на бременност, но е важно да се разграничи острият хепатит А от други причини, включително прееклампсия, синдром на HELLP и остър мастен черен дроб. За жени със значителна история на пътуване и жълтеница е важно да се изключи хепатит Е, тъй като рискът от плода включва спонтанен аборт и преждевременно раждане. Може да се появи и чернодробна недостатъчност на майката. Смъртността от хепатит А при иначе здрави хора е много ниска.

Налична е ефективна ваксинация срещу HAV и се препоръчва за тези в риск. Ваксинацията съдържа жив, атенюиран вирус, така че не трябва да се прилага по време на бременност.

Каре 1. Диференциална диагноза на остро гадене и повръщане по време на бременност

  • Остър вирусен гастроентерит
  • Остро бактериално хранително отравяне
  • Clostridium difficile колит

  • Силно гадене и повръщане по време на бременност (hyperemesis gravidarum)
  • Остър мастен черен дроб на бременността
  • Тежка прееклампсия

  • Торзия на яйчниците
  • Хирургични причини - остър холецистит, апендицит, обструкция на тънките черва, панкреатит
  • Хепатит
  • Диабетна кетоацидоза