начина

ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест) остава изключително разпространена и засяга приблизително 40% от американците поне веднъж седмично, въпреки широкото използване на киселинно-потискащи терапии като антиациди, Н2 блокери и инхибитори на протонната помпа (PPI). По-рано (1) писах за притесненията си относно дългосрочната употреба на тези лекарства, особено за намалената абсорбция на критични минерали и други хранителни вещества, причинени от липсата на адекватна стомашна киселина. В тази статия бих искал да подчертая някои основани на факти нефармакологични възможности за лечение, които подобряват нормалната функция на езофагогастриалния кръстопът и следователно могат да намалят появата на рефлукс и симптомите и в крайна сметка необходимостта от ИПП.

През последните 10 години или повече в медицинската литература все повече се признава, че диагнозата ГЕРБ всъщност се състои от набор от състояния. (2, 3, 4, 5) Класическата картина на симптомите на ерозивен езофагит (с рефлукс на стомашна киселина в хранопровода, който причинява увреждане на тъканите с течение на времето) изглежда описва по-малка част от пациентите с хронична киселини, докато неерозивен рефлукс (NERD ) подвидовете представляват 50-85% от случаите. Повечето пациенти с NERD се идентифицират само когато техните симптоми не успяват да се подобрят при емпирична PPI терапия.

„Истинският“ NERD включва необичайно излагане на киселина в долната част на хранопровода, но при горната ендоскопия не се наблюдават промени в лигавичната тъкан (като ерозии или язви). Другите подтипове на NERD са обозначени като свръхчувствителност на хранопровода и „функционална“ киселини в стомаха; те не включват необичайно излагане на киселина, но вероятно включват повишена химическа и механична чувствителност в хранопровода по различни причини, включително променена целостност на лигавицата и/или имунитет, повишена нервна плътност и централна сенсибилизация. (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)

Следователно правилната работа и диагностика на симптомите на рефлукс са от съществено значение за индивидуализираното лечение. Най-малко предпочитам всички пациенти с ГЕРБ да бъдат подложени на процедура за горна ендоскопия. EGD (езофагогастродуоденоскопия) изследва здравето на лигавицата в хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Тази техника идентифицира ерозивен езофагит, когато е налице (за да можем да използваме лекарства, потискащи киселината, когато са най-необходими) и позволява биопсия на тъканни проби за оценка на състояния, които могат да имитират или влошат рефлукса като еозинофилен езофагит, атрофичен гастрит, H. инфекция с пилори и др.

Изглежда, че най-добрият тест за диагностика на подвидовете на NERD е комбинираното тестване на импеданс и рН, което измерва честотата и продължителността на епизодите на рефлукс, както и киселинността на рефлуксната течност. Понастоящем тази техника се използва най-вече в изследователски проучвания, но очаквам тя да стане по-често срещана в клиничната практика през следващите няколко години.

Нормалната анатомия на кръстовището на хранопровода и стомаха има за цел да предотврати рефлукса. Стомахът трябва да седи в корема под диафрагмата, разположен така, че долният езофагеален сфинктер (LES) мускул да бъде подсилен от круралния участък на диафрагмата. Налягането на почивка в рамките на LES обикновено се поддържа на 10-30 mmHg, с колебания през целия ден (най-ниско след хранене и най-високо през нощта). Налягането в езофагогастриалния възел (EGJ) също варира в зависимост от дишането; по време на вдишване свиването на кръстната диафрагма увеличава EGJ налягането до 3-4x. (13)

Гастроезофагеалният рефлукс възниква, когато едната или двете части на тази мускулна бариера отслабнат, като по този начин позволяват чести преходни LES релаксации (TLESR). Това явление е нормален механизъм за обезвъздушаване (т.е. да се даде възможност за оригване), когато стомахът е разтегнат от храна или газове. Въпреки това, при пациенти с ГЕРБ изходното LES налягане има тенденция да бъде много по-ниско от нормалното, често под 10 mmHg. (14)

Не всички причини за EGJ хипотония са добре разбрани, но дисфункцията на парасимпатиковата нервна система изглежда е основна основна причина. Круралната диафрагма и голяма част от хранопровода се инервират от блуждаещия нерв в допълнение към гръбначните нерви. (15) Тъй като парасимпатиковата нервна система е отговорна за функциите „почивка и храносмилане“, има смисъл, че хроничното активиране на симпатиковата нервна система („борба или бягство“) би имало многобройни отрицателни въздействия върху храносмилателната функция:

  1. променена стомашно-чревна подвижност;
  2. повишено висцерално възприятие;
  3. намалена стомашно-чревна секреция;
  4. повишена езофагеална и чревна пропускливост; и
  5. намален регенеративен капацитет на стомашно-чревната лигавица и кръвния поток на лигавицата. (16, 17)

Доказано е, че хроничният стрес влошава симптомите на ГЕРБ поради инхибиране на LES, повишена чувствителност на хранопровода към киселинен рефлукс (18), нарушена способност на стомаха да побира и механично смила храната и забавено изпразване на стомаха. (19)

Слабостта на крурата, съчетана с хронично или епизодично повишаване на интраабдоминалното налягане (например от затлъстяване, бременност, натоварване при задържане на дъха, вдигане на тежести, скачане на батут и др.) Позволява разтягане на фасциалните закрепвания между хранопровода и диафрагмата и в крайна сметка изпъкналостта на стомаха през хиатуса (отвора) на диафрагмата, създавайки хиатална херния. Когато това се случи, диафрагмата вече не действа като част от анатомичната рефлуксна бариера, а по-скоро допринася за рефлукса, тъй като компресира горната част на стомаха. „Плъзгащият се“ тип хиатална херния е най-често срещан и може да се появи при 40% от общата популация. (20) Хиаталната херния често може да бъде идентифицирана по чувствителност в рефлекторната точка на хиаталната херния на Riddler, разположена точно под и точно вляво от ксифоидния процес в основата на гръдната кост. (21) Въпреки че някои хернии могат да бъдат идентифицирани при EGD, най-добрият тест за откриване на хиатална херния остава рентгеновата снимка на бариева лястовица. (22) Голям брой хиатални хернии никога не могат да бъдат диагностицирани, докато не бъдат открити случайно по време на коремна операция - до 43% в една серия от случаи. (23)

От горната дискусия виждаме, че оптималният подход за лечение на ГЕРБ би се опитал да подобри нормалната структура и функция на езофагогастриалния възел. Планът би:

  1. успокояват, защитават и стимулират регенерацията на лигавицата на хранопровода;
  2. подобряване на мускулния тонус на LES и кръстната диафрагма и насърчаване на подвижността на GI надолу; и
  3. идентифициране и справяне с диетичните и начина на живот, които влошават рефлукса.

(Отказ от отговорност: моля, обърнете внимание, че никоя от тези препоръки не трябва да се счита за заместител на вашата индивидуална медицинска оценка и лечение).

Част 1: Успокойте, защитете и стимулирайте

  • Подтискащи киселината лекарства, необходими за краткосрочна употреба (в идеалния случай ≤ 2 седмици), особено когато има ерозивен езофагит или тежка свръхчувствителност
  • Успокояващи билки за успокояване на раздразнената лигавица (24)
  • Хиалуронова киселина и хондроитин за ускоряване на заздравяването на тъканите (25, 26)
  • Мелатонин за стимулиране на лигавичния кръвен поток (27)
  • Цинков карнозин в подкрепа на възстановяването на лигавичните клетки (28, 29)
  • Пробиотици за подпомагане на лигавичния имунитет и парасимпатиковата нервна система (30, 31)

Част 2: Подобряване на EGJ налягането и насърчаване на подвижността/енергийния поток на GI надолу

  • Висцералната манипулация на стомаха понякога може да се използва за намаляване на хиаталната херния. (32) За съжаление тази техника може да не е постоянна за пациенти с плъзгаща се хиатална херния, но с времето може да стане по-полезна.
  • Оценката и лечението на хиропрактиката често разкриват стягане на мускулите и костни ограничения в долната част на гръдния кош на гръбначния стълб. Тораколумбалната кифоза и сколиоза могат да повлияят отрицателно на функцията на диафрагмата и да увеличат вътрекоремно налягане с компресия на хранопровода и стомаха. (33)
  • Миофасциалното освобождаване на диафрагмата може да бъде полезно, особено след хиропрактика. (34)
  • Доказано е, че акупунктурата насърчава движението надолу/напред през храносмилателния тракт при животни и хора. (35, 36)
  • В китайската медицина ГЕРБ се счита за проява на ци, която е застояла; това често се свързва със задържане на нещата на емоционално ниво. Консултирането и воденето на журнали може да са полезни начини за научаване на „пусни го, пусни го!“ (37)
  • Трябва да се извършват упражнения за дълбоко дишане, за да се задейства диафрагмата. Бавното коремно дишане подобрява тонуса на парасимпатиковата нервна система (38) и намалява чувствителността на хранопровода. (39) Съществуват и вълнуващи изследвания, които показват, че диафрагмата може да бъде укрепена като всеки друг мускул и следователно тренировките за дишане могат да подобрят симптомите на ГЕРБ чрез повишаване на мускулния тонус в LES и кръстната диафрагма. (40) Няколко проучвания са използвали Threshold IMT устройство за прогресивна тренировка на дихателно съпротивление (като вдигане на тежести за вашата диафрагма). (41, 42)
  • Доказано е, че двустранните повдигания на краката в легнало положение увеличават LES налягането; (43) те също изграждат основна сила.

Част 3: Обърнете внимание на диетата и навиците на начина на живот

Изследване на Yuan et al. определя основните рискови фактори за начина на живот сред 699 пациенти с ГЕРБ. Те са представени тук и по значимост (P стойности 1.0): яде твърде бързо (24 (1.81), яде много гореща храна (> 60 ° C) (1.81), лежи след ядене (1.54), пуши (поне една цигара на ден) (1,52). (44)

699 пациенти са проследени в продължение на 6 месеца. Всички участници са лекувани с PPI терапия (20 mg омепразол) и са консултирани относно 20 фактора на начина на живот. От 464 пациенти, които са спазвали всички препоръки за начина на живот, 56,9% са имали значително подобрение и 41,4% са имали умерено подобрение; само 1,7% нямат подобрение. (За разлика от това, от 235 пациенти, които не следват препоръките за начина на живот, 26,4% са имали значително подобрение, 59,6% са имали умерено подобрение и 14,0% са нямали подобрение).

От този списък можем лесно да забележим, че относително простите промени могат да имат голямо влияние. Общите препоръки за хранене, подкрепени от най-новата научна литература, са както следва:

КЛИКНЕТЕ ЗА РАЗШИРЯВАНЕ // Ресурси

Относно Лиз Седлак

Д-р Лиз Седлак е натуропатичен лекар в частната практика в Willamette Integrative Health в Уилсънвил, Орегон с клиничен фокус върху областите на имунната дисфункция, невро-ендокринния дисбаланс и токсичността за околната среда. Тя получи бакалавърска степен от Университета на Орегон през 2009 г. и докторска степен по натуропатична медицина от Националния университет по естествена медицина през 2013 г .; и е горд член на първия клас AIP сертифицирани треньори от 2017 г. Тя обича да чете, готви, градинари и пътува със съпруга си Брет; някои от любимите им места до момента са Национален парк Йелоустоун и плажовете на Мауи.