Кристина Скрибнър, MS, RDN, CEDRD, CSSD

Хранителните разстройства са на второ място след нарушенията на злоупотребата с вещества, тъй като имат най-висока смъртност от психични заболявания. Как да подпомогнем пациента да продължи напред?

пациенти

Оставете лекарствата си в аптеката, ако можете да излекувате пациента с храна.

-Хипократ, 420 г. пр. Н. Е. 1

Етиологията на нарушеното хранене и хранителните разстройства не е ясна; всъщност има много несъгласия сред експертите относно тяхното развитие и лечение. Все пак има широко съгласие, че тези нарушения:

• Пречи на ежедневното функциониране (физическо, психологическо и релационно)

• Съществуват сериозна заплаха за живота

• Биологично базирани

Хранителните разстройства включват анорексия, нервна булимия, разстройство от преяждане и избягващо ограничително нарушение на приема на храна. Те са на второ място след разстройствата, свързани със злоупотребата с вещества, с най-висок процент на смъртност от психични заболявания. Докато смъртността, свързана с анорексия, е призната отдавна, напоследък разстройствата, класифицирани по-рано като „хранителни разстройства, които не са посочени по друг начин“, а сега категоризирани като „други уточнени разстройства на храненето или храненето“, се отчитат като най-разпространени и с най-висока смъртност от всяка категория хранителни разстройства. 2,3

Промените в DSM-5 признават, че пациентите с хранителни разстройства падат по континуума на теглото, теглото им варира в хода на заболяването, а жените с анорексия невроза могат да менструират дори докато са силно недохранени. Важно е да не поставяме прекалено много на външния вид - дори тези, които изглеждат физически здрави и годни, може да се борят с хранителни разстройства.

Неврология, фармакология, хранене и хранителни разстройства

Храненето се очертава като основен играч във високото разпространение и честота на психични разстройства, като все повече доказателства показват, че диетата и храненето са от решаващо значение. 4,5 Множество усложнения от хранителни разстройства, които засягат множество органи и компрометират здравето, са свързани с храненето. Фактът, че хранителните разстройства са биологично базирани, подчертава ключовата роля, която храненето играе в уязвимостта, началото, тежестта и продължителността.

Недохранването поради недостатъчна консумация на енергийни макроелементи (въглехидрати, протеини, мазнини) и/или микроелементи в зависимост от индивидуалните нужди е проблем при анорексия, нервна булимия и избягващо ограничаващо нарушение на приема на храна. Освен това поведението с хранителни разстройства може да повлияе на наличието на микроелементи (витамини и минерали). 6 Резултатът може да бъде открит недостиг на хранителни вещества (напр. Анемии), хронична умора, намалена имунна функция, загуба на чиста телесна маса и променена мозъчна функция. Пациентите могат също да бъдат изложени на риск от възпалителни заболявания, като сърдечно-съдови заболявания, диабет и някои видове рак. 4

Изследванията за фармакологично лечение на хранителни разстройства често дават смесени резултати и са особено предизвикателни поради ниския брой участници в проучването и високите нива на износване. 7 Промените в телесния състав поради загуба на чиста тъкан и/или повишена мастна тъкан могат да променят реакцията на организма към лекарства. Гладуването, характеризиращо се с анорексия нервоза (и в някои случаи избягващо ограничаващо нарушение на приема на храна), засяга метаболизма, невротрансмитерите и развитието на мозъка. Както в случая на тиамин, който влияе върху апетита, лошото хранене, водещо до клинично ниски нива на хранителни вещества, може допълнително да повлияе на хранителния прием. 8 Поведението, свързано с хранителното разстройство, като физическа активност или прочистване, също може да повлияе на метаболизма на лекарствата.

Налични са само 2 одобрени от FDA лекарства за лечение на хранителни разстройства: флуоксетин за булимия нерва и лисдексамфетамин за разстройство на преяждането. Не е изненадващо, че пациентите с хранителни разстройства и доставчиците често се обръщат към хранителни добавки с надеждата да намерят облекчение на симптомите.

Съдебната употреба на хранителни добавки може да бъде от полза при лечение на психични разстройства като хранителни разстройства. Например фолатът и S-аденозил метионинът (SAMe) са известни със своята роля в производството на невротрансмитерите серотонин, норепинефрин и допамин. Въпреки че увеличаването на приема на храни, богати на фолиева киселина, може да бъде полезно за някои пациенти, много хора, особено тези с депресия, могат да имат полимерфизъм на метилентетрахидрофолат редуктазата (MTHFR) C677T, който ограничава превръщането на фолиевата киселина/фолат в L-метилфолат. 9 Потенциалът за хранително лечение на психични заболявания е интригуващ, но доказателствата са ограничени (Таблица).

Разширените технологии добавиха прозрение към нашето разбиране за ролята на храненето при психиатрични заболявания, но все още не е ясно как специфичните хранителни вещества влияят върху мозъчната функция. Погледът върху структурата и функцията на мозъка разкрива вериги, които регулират храненето/храненето чрез възнаграждение, настроение, страх, контрол на поведението или гъвкавост и образ на тялото. 10 Промените в мозъчната структура могат поне частично да обяснят модифицираните възприятия и поведения сред пациенти с хранителни разстройства. 11 Наднорменото тегло поради прекомерно хранене и нервна анорексия се свързват с противоположна реакция на мозъчната верига за допаминова награда: мозъкът на хората с наднормено тегло е по-малко реагиращ на хранителни стимули, докато този на хората, които имат анорексия, е по-отзивчив. 12

Според Франк 10 промени в допамина могат да се дължат на променен прием на храна или телесно тегло. Очевидно нестабилните допаминови вериги изглежда сенсибилизират с ограничение на храната при анорексия нервна болест и десенсибилизират с излишък от храна (булимия нерва, разстройство на преяждането). Както булимията, така и нервната анорексия са свързани с увеличаване на когнитивния контрол, докато разстройството от преяждане е свързано с намален когнитивен контрол. По този начин индивидът с нервна анорексия намира облекчение (възнаграждение) в ограничаването на храната, тъй като свръхстимулацията отшумява. По същия начин, при разстройство с преяждане, се смята, че излишната консумация на храна допълнително стимулира приема на храна, тъй като допаминовите вериги стават десенсибилизирани. Ограничаването на храната и прочистването при булимия нерва се обуславят когнитивно, докато преяждането може да бъде предизвикано от хипосензитивен допаминов отговор.

Нужди от енергия при хранителна рехабилитация

Енергийните нужди на пациент с хранително разстройство са трудни за прогнозиране с точност. Нуждите от енергия могат да бъдат усложнени от остър или хроничен глад, физическа активност, лекарства и поведение, свързано със заболяването, или коморбидност. Не съществува една-единствена формула за изчисляване на метаболизма в покой сред пациенти, които имат хранителни разстройства. Докато индиректната калориметрия е най-точният метод за измерване на метаболизма в покой, ползите не надвишават риска от засилване на необходимостта на пациента да измерва и наблюдава себе си. 6 За пациента с нервна анорексия може да се наложи прием на енергия от 3000 до 4000 kcal, за да се постигне възстановяване на теглото, дори когато физическата активност е ограничена. The Фигура показва основните компоненти на енергийните разходи. 13

Предложени са различни обяснения, за да се обясни трудността на възстановяването на теглото с нервна анорексия, включително саботаж на пациента (скриване или изхвърляне на храна), лъжа или прочистване. 6,13 В ранните етапи на хранене на пациента с полугладна нервна анорексия, термичният ефект на храната може да се увеличи. 13 Тревожните и депресивни състояния, свързани със страха от хранене, влияят на отделянето на адренокортикотропен хормон, кортизол, допамин и катехоламини.

Кастелини и колеги 14 свързват тежестта на поднорменото тегло при нервна анорексия и нивото на свръхзагриженост с формата на тялото с освобождаващия кортикотропин хормон и впоследствие с нивата на кортизол. Кортизолът, анорексигенен катаболен маркер, който води до мобилизиране на глюкоза, свободни мастни киселини и аминокиселини от ендогенните запаси по време на стрес, впоследствие намалява чистата телесна маса, с увеличен разход на енергия. По този начин кортизолът може да бъде поне частично отговорен за загубата на желание за ядене и затрудненото възстановяване на теглото.

Обикновено оценката на енергийния прием по отношение на разходите чрез проследяване на теглото, лабораторните стойности, биологичната функция (напр. Репродукция, ендокринна) и психологическата функция насочва предписанията за хранене през фазите на възстановяване. Диапазоните на теглото на целите отчитат семейната и личната история, растежа и развитието, както и медицинския и функционалния статус.

В клиничната практика се използват разнообразни методи за установяване на целите на телесното тегло, които се индивидуализират и ревизират въз основа на преоценка. Диапазоните на целевото тегло могат да отразяват:

• Междинно тегло, което поддържа етапи на готовност за промяна

• Прогнозирано тегло за възстановяване на репродуктивната функция

• Минимум за връщане към атлетическо участие

Методът на Hamwi или индексът на телесна маса често се използват за поставяне на цели за възрастни. Различните темпове на растеж и развитие сред младите усложняват поставянето на целите. Методите за установяване на целево тегло сред младите включват използване на диаграми за растеж с височина и траектория на тегло.

Теглото на целта може да бъде движеща се цел, особено сред растящата младеж и тези, които участват в спорта. Въпреки че е извън обхвата на настоящия документ да се обсъдят изцяло различните използвани методи, важно е да се признае, че докато RDN обикновено лекува пациента, за да постигне целевото тегло, определянето на целта изисква време и включва консултация с лекуващия екип. Когато обсъждате целите с килограмите с пациентите, често е полезно да бъдете малко неясни, като се позовавате на това да влезете „в рамките на вашата крива на растеж“ или че „теглото ще се погрижи за себе си, след като яденето и активността са нормални и постоянни“.

Въпреки че всички пациенти трябва да бъдат оценени за симптоми на хранително разстройство (напр. Диета/загуба на тегло, повтарящо се повръщане, прекомерно физическо натоварване, нарушение на изображението на тялото или изкривяване), юношите са изложени на повишен риск поради тяхната уязвимост в развитието. По-младите пациенти често не се представят с типичните признаци и симптоми. Бъдете бдителни при изследване на забавяне в растежа, неспособност за поддържане на траекторията на растеж и пубертетно забавяне. По същия начин тези, които са с наднормено тегло или затлъстяване или имат хронични заболявания, при които храната или теглото стават проблем (напр. Инсулинозависим диабет), също са изложени на риск от пропусната диагноза.

Заключение

Координацията и сътрудничеството на грижите може да са трудни и просто да изглеждат невъзможни поради редица причини (напр. Натоварване на пациента, ограничение във времето, липса на възстановяване на разходите), но това е съществен компонент за подобряване на резултатите на пациентите. Мултидисциплинарен лечебен екип, който се ангажира в тясно сътрудничество, засилва терапевтичните подходи и „говори един и същ език“ ще насърчи чувството на доверие и безопасност, което ще помогне на пациента да продължи напред с промяна.

Изследванията на мозъка подчертават значението на мултидисциплинарния екип за многофакторния произход на хранителните разстройства, като променената мозъчна функция в резултат на недохранване (или прекомерно или недостатъчно хранене) играе важна роля. Изследванията в областта на храненето и психичното здраве напредват хранителната медицина - както диетична модификация, така и специфични хранителни предписания - напред като основен елемент на психиатричната практика. 15

Въпреки че не бихме пренебрегнали значението на психиатрията или психологията при лечението на хранителни разстройства, наложително е да разглеждаме храненето като първа линия на защита и лечение. По този начин RDN е неразделна част от лечебния екип.

Оповестяване:

Г-жа Скрибнър преподава в Държавния университет в Аризона и е собственик на Encompass Nutrition LLC, частна практика, специализирана в лечението на хранителни разстройства. Тя не съобщава за конфликт на интереси по темата на тази статия.

Препратки:

1. Мариан ММ, Mullin G, изд. Интегративна хранителна терапия. Ню Йорк: CRC Press; 2015 г.

2. Национална асоциация на нервната анорексия и свързаните с нея разстройства. http://www.anad.org/get-information/about-eating-disorders/eatingdisorders-not-otherwise-specified/. Достъп до 25 февруари 2016 г.

3. Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, Nielsen S. Степени на смъртност при пациенти с нервна анорексия и други хранителни разстройства: мета-анализ на 36 проучвания. Арх генерал психиатрия. 2011; 68: 724-731.

4. Sarris J, Logan A, Akbaraly T, et al. Хранителната медицина като основен поток в психиатрията. Ланцетна психиатрия. 2015; 2: 271-274.

5. Walker ER, McGee RE, Druss BG. Смъртността при психични разстройства и последици от глобалното бреме на болестта: систематичен преглед и мета-анализ. Психиатрия JAMA. 2015; 72: 334-341.

6. Graves LL, Scribner C. Медицинска хранителна терапия за хранителни разстройства. В: Smolak L, Levine MP, eds. Наръчник на Уайли за хранителни разстройства. Чичестър, Великобритания: John Wiley & Sons, Ltd; 2015 г.

7. Hay PJ, Claudino AM. Психофармакологията при лечението на хранителни разстройства. В: Smolak L, Levine MP, eds. Наръчник на Уайли за хранителни разстройства. Чичестър, Великобритания: John Wiley & Sons, Ltd; 2015 г.

8. Американска диетична асоциация. Позиция на Американската диетична асоциация: терапия с медицинско хранене и фармакотерапия. J Am Diet Assoc. 1999; 99: 227-230.

9. Papakostas GI, Cassiello CF, Lovieno N. Фолати и S-аденозилметионин за голямо депресивно разстройство. Can J Психиатрия. 2012; 57: 406-413.

10. Франк GKW. Невробиологията на хранителните разстройства: какво причинява хранителни разстройства и какво причиняват. Представено на: 31-ви годишен симпозиум за спортно, сърдечно-съдово и уелнес хранене; Април-май 2015 г .; Колорадо Спрингс, Колорадо.

11. Frank GK, Shott ME, Hagman JO, Mittal VA. Мозъчните структури, свързани с възнаграждението с вкус, характеризират болни и възстановени анорексия и булимия. Am J Психиатрия. 2013; 170: 1152-1160.

12. Frank GK, Reynolds JR, Shott ME и др. Анорексията и затлъстяването са свързани с противоположната реакция на мозъчното възнаграждение. Невропсихофармакол. 2012; 37: 2031-2046.

13. Rigaud D, Verges B, Colas-Linhart N, et al. Хормонални и психологически фактори, свързани с повишения термичен ефект на храната при анорексия на гладно, анорексия на гладно. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 1623-1639.

14. Castellini G, Castellani W, Lelli L, et al. Асоциация между разхода на енергия в покой, психопатология и HPA-ос при хранителни разстройства. Случаи от World J Clin. 2014; 2: 257-264.

15. Sarris J, Logan AC, Akbaraly TN, et al. Международно общество за изследване на хранителната психиатрия консенсусна позиция: хранителна медицина в съвременната психиатрия. Световна психиатрия. 2015; 14: 370-371.

16. Kleiman SC, Carroll IM, Tarantino LM, Bulik CM. Чувствата в червата: роля за чревната микробиота при нервна анорексия. Int J Eat Disord. 2015; 48: 449-451.