НОВА КОЛОНА: Mentored Student Clinical Casebook

възприемането

Студентите по първа година по медицина в Харвардското медицинско училище са сдвоени с преподавател и пациент за годината. Заданието на студента е да отидете на всички информационни сесии, както и предоперативни, интроперативни и следоперативни срещи. Тази колона представлява колекция от есета, написани от студенти по медицина по избрана от тях тема в края на това преживяване.

Редактор на колона: Даниел Б. Джоунс, д-р, MS, FACS

Този месец: Тенденции във възприемането на затлъстяването

от Raaj S. Mehta, AB

Бариатрични времена. 2012; 9 (5): 18–20

Финансиране: Не е осигурено финансиране при подготовката на този ръкопис.

Финансови оповестявания: Авторът съобщава за никакви конфликти на интереси, свързани със съдържанието на тази статия.

Въведение
Затлъстяването е уникално обществено заболяване. За разлика от почти всяко друго заболяване, това е едновременно видимо състояние, както и здравна тема, която е почти неизбежна в Съединените щати поради отразяването, което получава от новинарските медии. [1] Следователно много от нас вече знаят, че американските талии бързо се разширяват и са чували, че разпространението на затлъстяването драстично се е увеличило от 23% през 1994 г. на 34% през 2008 г. [2] Също така не е изненадващо, че бързото нарастване на теглото има огромни последици за човешкото здраве.

Но знаем ли какво точно означава терминът затлъстяване и какви са различните му тежести?

Много пациенти описват затлъстяването просто като „много мазнини“, което не е далеч от техническата дефиниция, предоставена от Световната здравна организация (СЗО), която определя затлъстяването като условие за натрупване на излишни мазнини в мастната тъкан, доколкото здравето може Описанията на „много“ и „излишък“, използвани в тези дефиниции, могат да бъдат интерпретирани по безкраен брой начини, като по този начин СЗО обяснява, че затлъстяването може да се определи с помощта на индекса на телесна маса (ИТМ). Категориите на затлъстяването, както се определят от ИТМ, са както следва: [4]
• Наднормено тегло: ИТМ 25,0–29,9 кг/м2

• Затлъстяване от клас I: ИТМ 30–34,9 кг/м2

• Затлъстяване от клас II: ИТМ 35–39,9 кг/м2

• Болестно затлъстяване: ИТМ 40–44,9 кг/м2

• Супер затлъстяване: BMI≥45kg/m2

Въоръжен с тези специфични и количествени определения, теоретично би трябвало лесно да се разпознае разликата между човек с наднормено тегло и затлъстяване или разликата между болестно и тежко затлъстяване. В края на краищата, за разлика от костната фрактура, човек може да използва таблица на гърба на зърнена кутия за изчисляване на ИТМ, което ни позволява да оценяваме клинично рисковете за здравето.

В този сборник ще обсъдя възприятията за затлъстяване, за да покажа, че значителна и нарастваща част от населението на Съединените щати няма твърдо разбиране за това как да разпознаем затлъстяването. Също така ще посоча защо това е проблем, ще предложа няколко причини защо повече хора не възприемат погрешно собственото си състояние със затлъстяване/наднормено тегло и ще завърша с начини, по които можем да се справим с този проблем. Възприемането на затлъстяването е слабо проучена тема при лечението на затлъстяването и, ако се разбере по-добре, може да има огромни последици за епидемията.

Затлъстяването: видимо състояние?
За проекта за менториран клиничен казус (MCCP) бях назначен в Бариатричния център на Beth Israel Deaconess в Бостън, Масачузетс. През първите два месеца присъствах на информационни сесии, срещнах се с екипа на центъра и бъдещи пациенти (всички с ИТМ> 40 kg/m2). Въпреки че знаех, че всички се считат за болни със затлъстяване, все пак се чудих защо някои се появиха, защото не ми се струваха толкова „дебели“. Разбира се, широките и черни дрехи маскират гънките мазнини много по-добре от прилепналите джинси, но аз започнах да взимам по-фини разлики. Например, хора с голямо тегло в лицето, особено в областта на шията и ръцете, бяха лесно класифицирани като затлъстели, от моя гледна точка. От друга страна, за онези, които са имали цялото си тегло в коремната област или в бедрата си, е по-трудно да се каже дали те наистина са болестно затлъстели или просто са с наднормено тегло. В резултат на това започнах да се чудя дали има подсъзнателно разграничение, направено от хората между „нормално“ затлъстяване и „патологично“ затлъстяване и дали преценяваме затлъстяването като сбор от частите на тялото, а не като гледане на целия човек. [1] Тези преживявания ме накараха да науча повече за възприятията за затлъстяване.

През ноември 2011 г. се подготвях да поздравя моята пациентка Сюзън за първи път, но когато излязох в чакалнята за лапароскопска хирургия, не можах да я избера от останалите 20 души около нея. Не всички чакаха клиниката за отслабване, разбира се, но все пак ми беше трудно да кажа кой е болестно затлъстял и кой не; който чакаше бариатричния хирург, а не отстраняването на жлъчния мехур. Интересното е, че седмица след като с моята пациентка се свързахме, тя призна, че никога не се е виждала като болезнено затлъстяла, когато се гледа в огледалото. Знаеше, че има наднормено тегло и че нейният ИТМ е 43 кг/м2, но „винаги е смятала, че байпасът на стомаха е за наистина дебели хора“. Едва когато майка й, която беше медицинска сестра, й даде „проверка на реалността“, тя започна да изследва хирургични интервенции. Нейното възприятие за затлъстяване, подобно на моето, беше изключено и нейният ИТМ в крайна сметка означаваше много малко за нейния образ на тялото.

Погрешно възприятие на затлъстяването
Общество минало и настояще. Страната ни исторически е осмивала хората със затлъстяване. По време на позлатената епоха, епоха, не твърде различна от нашата, хората с болезнено затлъстяване се смятаха за „изроди“ и ги обикаляха на турне в циркове заедно с мъже с излишни крайници или жени с необичайни косми по лицето. [5] Освен това, нашето осъждане на затлъстяването в последно време доведе до сериозни проблеми с изображението на тялото, свързани с общественото здраве. Например, западното общество през последните десетилетия популяризира изображения на нездравословно слаби жени. Днес мнозина се оплакват, че от 1922 до 1999 г. Мис Америка е загубила 12 процента от теглото си, докато е набрала два процента ръст. [6] И сега се появяват доказателства, че обективизирането на мъжете създава нови мании за упражнения и може би неестествено мускулести типове тяло. [7]

Възникващи доказателства. Разпознаване на затлъстяването. Въпреки стигмата, свързана със затлъстяването, изглежда, че погрешното възприятие на затлъстяването и наднорменото тегло не са необичайни. Според неотдавнашни доказателства, 50 процента от мъжете не успяват да се самокласифицират като страдащи от затлъстяване (както се определя от ИТМ). Тази тенденция е висока и сред афроамериканците и испанците. [8] Например, сред повече от 2000 субекти със затлъстяване от Даласко сърдечно проучване, осем процента от анкетираните не са успели да разпознаят правилното си състояние на теглото. В същото проучване е установено, че 14 и 11 процента от афроамериканците и съответно испанците са значително по-склонни да възприемат истинското си тегло. [9] Нещо повече, разпространението на сърдечно-съдовите ефекти в тази подгрупа с погрешно възприемане на телесния размер е сравним, ако не и по-лошо от останалата част от групата. [9]

Два знакови доклада в British Medical Journal [10] и затлъстяването [8] разкриват, че в продължение на десетилетие значително по-малко хора се идентифицират правилно като затлъстели или с наднормено тегло. В Съединените щати данните от кохортите на Националното изследване на здравето и храненето (NHANES) показват, че от периода 1988 до 1994 до периода 1999 до 2004 делът на жените с наднормено тегло (както е посочено от BMI), съобщаващи, че са с наднормено тегло, е намалял с шест процента. Разпознаването на наднорменото тегло също е паднало с около пет процента сред мъжката популация. По същия начин от 1999 до 2007 г. в Обединеното кралство признаването на състоянието на наднормено тегло при мъжете и жените с наднормено тегло спадна съответно с осем и седем процента (Таблица 1). [9,10]

Най-поразителното от тези резултати е, че младите хора са забелязали най-големия спад в признаването на затлъстяването. В Съединените щати се наблюдава осем процента намаление на точната самокласификация от жени с наднормено тегло на възраст от 17 до 19 години и 11,5% спад сред мъжете със затлъстяване в същия възрастов диапазон. [8] Тази подгрупа също отчита най-големите увеличения на средния ИТМ и затлъстяването при възрастни.8 Освен това, проучване от 2010 г. установява, че близо 1 на всеки 3 ученици в гимназията в САЩ, които имат наднормено тегло или затлъстяване, смятат, че имат нормално тегло. [ 11]
Може да изглежда очевидно, че тези тенденции смущават и трябва да бъдат разгледани. В края на краищата това се подкрепя от доказателства, че повишеното възприятие за наднормено тегло ще доведе до опити за отслабване и за двата пола. [12]

Затлъстяване и психично здраве
Някои проучвания показват, че тези, които постоянно се чувстват притиснати да свалят излишните килограми, всъщност са по-малко здрави от тези, които имат затлъстяване и са щастливи. [13] Хората, които съобщават, че са доволни от теглото си, въпреки наднорменото тегло или затлъстяването, имат по-малко физически нездравословни дни и по-малко психически нездравословни дни в сравнение с хората, които са недоволни от теглото си, когато контролират ИТМ. [13] Освен това, въпреки че се смята, че някакво ниво на неудовлетвореност може да бъде резултатно, за да насърчи загубата на тегло и да мотивира по-здравословното поведение, ползите следват отрицателна параболична крива. Доказателствата показват, че прекалено многото страдание от изображението на тялото може да доведе до повишено хранене поради психологически причини. [14]

Моят MCCP пациент със сигурност е изпитал този порочен цикъл. Първоначално разочарованието от теглото й я накара да се присъедини към фитнес зала и да започне да разхожда кучетата си. В крайна сметка обаче нейната решителност се превърна в депресия, която се влоши, когато напълня. Наддаването на тегло и депресията в съчетание я насърчават да преяжда повече от всякога.
Стресът, който човек изпитва, когато е силно недоволен от образа на тялото си, може да доведе до постоянно състояние на депресия. Д-р Хачигиян, бариатър в Бариатричния център на Бет Израел, коментира: „Дори след операцията, след като са загубили 100, 150 или 200 килограма, много от нашите пациенти влизат и все още мислят, че са с наднормено тегло. Трябва да ги убедя - като им покажа на графиката колко тегло са загубили - че процедурата работи. "

В литературата този феномен е наречен фантомна мазнина и многократно е наблюдавано, че хората, които работят усилено, за да загубят излишните си мазнини, никога не получават същия положителен образ на тялото като някой, който първоначално е доволен от теглото си, независимо колко е теглото загубени. [14]

Въпреки тези констатации, не мисля, че трябва да има извинение да не се обърнем към затлъстяването по подходящ начин и да разберем тези погрешни възприятия. Със сигурност, въпреки че можем да направим много за насърчаване на здравословен образ на тялото, оправдаването на затлъстяването не е единственото решение. Като се има предвид, че нивата на анорексия и булимия изглежда са се стабилизирали [15] и знанието, че затлъстяването е основен фактор за развитието на сърдечно-съдови и метаболитни заболявания, вярвам, че трябва активно да проучим защо се появява това нарастващо явление на погрешно възприятие.

Обществени сили. Докато теорията за социално сравнение се отнася за близките до даден индивид, аз вярвам, че трябва да има и някакъв по-голям обществен натиск, който може да дойде дори от тези, които не са от значение за вас. Независимо от това колко тясно са групирани хората и колко хомогенен е квартал или социален кръг, вие неизменно усещате въздействието на медиите върху себе си и върху другите обществени сили. Няма по-ясен пример за това, отколкото в изследването на Ан Бекер, което показва, че дори на хиляди мили отстрани, фиджийците са били засегнати от анти-мастните пристрастия на една култура. [19] Ако не друго, фиджийците в това проучване изглеждаха по-уязвими от културната пропаганда на САЩ от своите граждани.

Ако има някакъв по-голям обществен ефект, няма ли да очакваме намаляване на погрешното възприятие, тъй като пристрастията срещу мазнините продължава да прониква в обществото? Моята мисъл, макар и до голяма степен необоснована, е, че в наши дни може би има значителна пристрастност към мазнините. Първият, макар и може би неволен, се дължи на кампаниите за „здравословен имидж“ по телевизията и дори в училищата, които трябваше да намалят количеството на анорексията и хранителните разстройства. [8] Тогава е напълно възможно те да допринесат за това децата да се чувстват по-добре по отношение на телесното си тегло, въпреки че са с наднормено тегло или затлъстяване, което след това води до по-късно затлъстяване при възрастни. Освен това е възможно медиите да се фокусират само върху тежко затлъстелите по време на новинарските сегменти и по този начин някои са повярвали, като моята пациентка Сюзън, че са добре, ако не изглеждат като „един от тези хора“ [ 8] И накрая, може би със знанието, че лечението и грижите за хронични заболявания като диабет и сърдечно-съдови заболявания са се подобрили, хората са по-кавалерни относно здравето си и са по-малко склонни да променят поведението си.

Красотата и трагедията на медицината е, че има безброй фактори, които допринасят за етиологията на дадено заболяване. Това, което обаче може да се отрече, е, че признаването на затлъстяването и погрешното му възприемане е критичен въпрос, който засяга милиони хора в САЩ и в чужбина и трябва да бъде проучен повече, било то чрез взаимодействия в социалните мрежи; продължителни проучвания; или дори на биохимично, физиологично и генетично ниво.