Стомашна пареза

Забавеното изпразване на стомаха, причинено от хранене с високо съдържание на мазнини и протеини или от лекарства, които забавят стомашната подвижност, може да доведе до забавено преминаване на леводопа към тънките черва и по този начин навлизане в кръвта.

Свързани термини:

• Метоклопрамид
• Захарен диабет
• Инсулин
• Запек
• Изпразване на стомаха
• Гадене
• Гастроезофагеален рефлукс

Изтеглете като PDF

За тази страница

Стомашно-чревната система и затлъстяването

3.3.2 Гастропареза

Гастропарезата е хронично разстройство на стомашната моторика, характеризиращо се със забавено ГЕ при липса на механична обструкция на стомаха. 94 Ненормалната функция на гладките мускули, ентеричните и външните вегетативни нерви води до по-нататъшна дистална антрална хипомотилитет, пилороспазъм и чревна дисмотилитет. 95 Симптомите включват ранно засищане, пълнота след хранене, гадене, повръщане, подуване на корема и болка в горната част на корема. 96 Въпреки че класическият пациент с гастропареза е с поднормено тегло поради симптоми, провокиращи загуба на тегло, няколко проучвания показват, че някои пациенти с гастропареза са с наднормено тегло. 97 Причината за увеличаване на теглото при лица с гастропареза остава неясна. Интересното е, че пациентите с наднормено тегло с гастропареза са склонни да имат по-слабо изразени кардинални симптоми в сравнение с техните нормални или с недостатъчно тегло.

Физиология на антралната помпа и изпразване на стомаха

35.7.1 Гастропареза

Гастропарезата може да се определи като необичайно забавено изпразване на стомаха, което се случва при липса на механична обструкция. 31 Най-честата призната причина за гастропареза е захарният диабет, представляващ около една трета от пациентите с гастропареза в кохорти от третични реферални центрове, 31 въпреки че още по-голям дял от пациентите са означени като „идиопатични“ (Таблица 35.1). Разграничението между „идиопатична гастропареза“ и „функционална диспепсия“ не е добре дефинирано. 134

Таблица 35.1. Причини за гастропареза

От 216 с разрешение.

Повечето пациенти с гастропареза се проявяват със симптоми в горната част на стомашно-чревния тракт, като гадене, ранно насищане, пълнота след хранене, повръщане и подуване на корема. Въпреки това, връзката между симптомите и скоростта на изпразване на стомаха е сравнително слаба и пациентите със значително забавено изпразване могат да бъдат асимптоматични. 135 Други клинични последици от гастропарезата включват недохранване, нарушена абсорбция на лекарства, лошо качество на живот и при пациенти с диабет нарушен гликемичен контрол. Патофизиологията на гастропарезата е изяснена най-пълно за диабета.

Идиопатична гастропареза

Гастропареза

Гастропарезата е хронично разстройство на моториката на стомаха, характеризиращо се със забавено изпразване на стомаха при липса на механична причина за запушване. Гастропарезата може да се появи в много клинични условия с различни симптоми и тежест на симптомите. По-голямата част от случаите са диабетна, постоперативна и идиопатична етиология. Диагностичната оценка при пациенти със симптоми, предполагащи гастропареза, обикновено се състои от горна ендоскопия и сцинтиграфия за изпразване на стомаха. Управлението на това състояние може да бъде особено предизвикателно. Американската гастроентерологична асоциация публикува медицинско становище и придружаващ преглед на гастропарезата 25,26, а Американското дружество по неврогастроентерология и моторика публикува подробен преглед на лечението на гастропареза. 27

Следоперативни усложнения, изискващи намеса, диагностика и лечение

Забавено изпразване на стомаха

Забавеното изпразване на стомаха (DGE) след PD е често срещано (вж. Таблица 25.2) и обикновено се съобщава при 9% до 16% от пациентите. Наскоро беше публикуван преглед на рандомизирани контролирани проучвания за лечение на DGE (Traverso & Hashimoro, 2008), изследващи литературата за доказателства от ниво I, и бяха идентифицирани четири проучвания, фокусирани върху превенцията на DGE. Най-голямото проучване от Yeo и други (1993) рандомизира пациентите на еритромицин или контрол и не открива намаляване на честотата на DGE. В отделно проучване еритромицин значително намалява постоперативния DGE, но проучването е много малко и DGE се наблюдава при 57% от пациентите в контролното рамо (Ohwada et al, 2001). Тани и колеги (2006) рандомизират пациентите на ретроколична или антеколична гастроеюностомия и откриват значително по-нисък процент на DGE с антеколичния подход.

Въпреки че DGE и запазването на пилора са проблем, досега нито едно проучване не е установило разлика в честотата на DGE след конвенционални в сравнение с процедурите за запазване на пилора (Diener et al, 2007). Както беше обсъдено по-рано в тази глава и както е подчертано в таблица 25.7, докладваната честота на DGE е била по-ниска в две проучвания, анализиращи анастомотична техника. Bassi и колеги (2005b) установяват статистически значимо намаляване на DGE при пациенти, които са имали PG в сравнение с PJ. В изследването на Yeo и др. (2002), сравняващо радикал със стандартен PD, се наблюдава увеличение на DGE в групата радикали. Важно е обаче да се отбележи, че нито едно проучване не е имало DGE като основна крайна точка.

Сред тези проучвания се наблюдава значителна вариабилност в диапазона на докладваната честота на DGE. Както при панкреатичната фистула, част от вариабилността в честотата на проучванията е от вариацията в дефиницията. ISGPF наскоро разработи официална система за класифициране на DGE, базирана на продължителността на поставяне на назогастрална сонда и времето на толерантността на пациентите към твърда храна (Wente et al, 2007).

Настоящата стратегия за управление на авторите при пациенти със значителен DGE - т.е. невъзможността да се толерира твърда храна или продължително изискване на назогастралната сонда - е да се направи образно сечение, за да се изключат вторични причини, като фистула, теч или абсцес. Като първоначално лечение се прилага интравенозно метоклопрамид със или без добавяне на орален еритромицин. Възможността за основна структурна аномалия трябва да се изследва с гастроинтестинална серия (GI) или езофагоеюноскопия, която има потенциал да оцени и лекува анастомотична аномалия. В условията на продължителен DGE може да се наложи ендоскопско поставяне на хранителна йеюностомия, но повторната операция е запазена за пациенти, които не успеят да прогресират след продължително парентерално хранене и медицинска терапия.

Хронични бъбречни заболявания и стомашно-чревни разстройства

Сузи К. Лю, Джай Радхакришнан, в Хронична бъбречна болест (второ издание), 2020 г.

Гастропареза

Гастропарезата се състои от клинични симптоми и документиране на забавено изпразване на стомаха. 94 Симптомите на гастропареза включват гадене, повръщане, ранно засищане, пълнота след хранене, подуване на корема и болка в горната част на корема. Усложненията на гастропарезата включват езофагит, сълза на Mallory – Weiss от хронично повръщане, недохранване, изчерпване на обема с AKI, електролитни нарушения и образуване на безоар. Пациентите със захарен диабет и склеродермия често страдат от гастропареза. Патофизиологията на гастропарезата при ХБН остава недефинирана. Гастропарезата обхваща аномалии на вегетативната нервна система, гладкомускулните клетки и чревните неврони. Диагнозата гастропареза изисква горна ендоскопия и сцинтиграфия за изпразване на стомаха. Алтернативните диагностични процедури включват подвижност на безжичните капсули, антродуоденална манометрия и тестване на дишането. 94

Няколко проучвания са се опитали да очертаят времето за изпразване на стомаха както при пациенти с ХБН преди диализа, така и при пациенти на поддържаща диализа. Има противоречиви резултати по отношение на продължителността на изпразването на стомаха при пациенти с ХБН. Нашето разбиране за това как бъбречната функция влияе върху изпразването на стомаха се нуждае от допълнително проучване.

Медицинското управление на гастропареза при пациенти с ХБН включва използването на диетични модификационни, прокинетични и антиеметични терапии. 97 Диета, състояща се от течности и полутвърди вещества, се изпразва по-лесно от стомаха, отколкото твърди вещества. Мазнините и фибрите са склонни да забавят изпразването на стомаха. Следователно приемът на мазнини и фибри трябва да бъде сведен до минимум при пациенти с ХБН с гастропареза. Препоръчителната диета за пациенти с гастропареза се състои от множество малки хранения с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на фибри дневно. Пациентът трябва да яде достатъчно полутвърди вещества и да пие течности, за да получи достатъчно калории, ако твърдите вещества не могат да се понасят. Пациентът може да получи противоречиви съвети относно съдържанието на фибри, ако той/тя страда и от запек. Вместо добавяне на фибри към диетата, лечението на запек с осмотичен лаксатив подобрява диспептичните симптоми, свързани с гастропарезата, както и забавянето на изпразването на стомаха. Освен това пациентите с ХБН, които приемат течни диети, имат проблеми по отношение на обема и електролитните нарушения. Одобрените възможности за лечение на гастропареза включват метоклопрамид и стомашна електрическа стимулация. 98,99

Има няколко лечения за тежка неразрешима гастропареза, най-вече при пациенти с диабет. 98 Такива лечения могат да се прилагат при пациенти с ХБН, особено ако те също имат диабет. Използването на интрапилорна инжекция с ботулинов токсин чрез ендоскопия показва обещание. 98–100 Хирургичният подход за лечение на неразрешима гастропареза включва резекция на 70% от стомаха, включително антралната част и пилора, със затваряне на дванадесетопръстника и възстановяване на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт с 60 cm йеюнална бримка Roux-en-Y. 101 Тази процедура може да коригира нелечимо повръщане при пациенти с диабетна гастропареза. Стомашната перорална ендоскопска миотомия (G-POEM), минимално инвазивна хирургична процедура, лекува рефрактерна гастропареза чрез дисекция на мускулния слой в пилора. 102 G-POEM води до подобряване на общите симптоми на гастропарезата, изпразване на стомаха и инвентаризация на качеството на живот. 103 Бъдещата употреба на грелин, пептиди, получени от ген на грелин, и изкуствени аналози може да има обещание за лечение на гастропареза, както и други стомашно-чревни разстройства. 104

Профилактика и лечение на усложнения на панкреатичната хирургия

Предпазни мерки

DGE вероятно е мултифакторна, но може да бъде свързана с намаляването на плазмения мотилин, което се случва след редукция на дванадесетопръстника, вагусна инервация на пилора и антрала със стомашна атония и/или относителна деваскуларизация на пилора. 48 По този начин опитите за предотвратяване на DGE са съсредоточени върху технически модификации за модулиране на гореспоменатите фактори.

Някои групи са открили намален процент на DGE при запазване на пилора спрямо класическия PD, но по-скорошни проучвания са установили обратното, като в този момент не остават явно по-добри техники. 48–52 Все още други хирурзи се застъпват за запазване на пилора PD с добавяне на пилорна дилатация или пилоромиотомия, за да се намали честотата на DGE. 4,48,53 Тези проучвания са трудни за тълкуване в светлината на променливите дефиниции на DGE и вариациите в диагнозите на включените случаи и неотдавнашните прегледи заключават в еквивалентност. 54,55 Друг момент за вземане на решение е местоположението (ретроколично или антеколично) на гастроеюностомията или дуоденоеюностомията. Nikfarjam и сътр. установиха значително намаляване на скоростта на DGE, когато преминаха от ретроколична към антеколична гастроеюностомия или дуоденоеюностомия. 56 Тази констатация е подкрепена от мета-анализ, при който честотата на DGE при антеколична дуоденоеюностомия е по-ниска в сравнение с ретроколичния подход (съотношение на риска: 0,260). 57

Агентите за промотилитет също са оценени по отношение на тяхната ефикасност при намаляване на честотата на DGE след резекция на панкреаса. Проспективно проучване през 1993 г. установи, че еритромицинът, мотилинов агонист, е свързан с 37% намаляване на честотата на DGE и със значително намаляване на процента на задържане на течности при проучвания за изпразване на стомаха. 58 Друго подобно проучване подкрепя тази констатация. 59 Метоклопрамид често се използва вместо или в допълнение към еритромицин, но не е добре проучен при тази популация пациенти. Октреотидът също може да има спомагателна роля за намаляване на DGE по отношение на способността му да ограничава POPF.

Лечение на гадене и повръщане при пациенти с напреднал рак *

Paul A. Glare, Tanya Nikolova, в Supportive Oncology, 2011

Стомашна електрическа стимулация

Гастропарезата е свързана със симптоми и доказателства за забавено изпразване на стомаха, при липса на механична обструкция. 163 Гастропарезата е едно от често недо диагностицираните състояния при пациенти с рак, причиняващо хронично гадене и повръщане. Състоянието е свързано със забавено изпразване на твърди вещества, особено тези, съдържащи влакна. При тези обстоятелства образуването на безоар може да доведе до механично запушване на стомашния изход. 164 Преобладаването на гастропареза, свързана със злокачествено заболяване, все още не е установено, но често се среща сред пациенти с тумори на горната част на стомашно-чревния тракт. До 60% от пациентите с рак на панкреаса имат данни за гастропареза. 165 Причините за свързаната със злокачествеността гастропареза обикновено са смесени. Някои от най-често срещаните фактори включват паранеопластична вегетативна дисфункция, инфилтриращ тумора целиакия или вагусен нерв, предишна операция на стомашно-чревния тракт, токсични ефекти на химиотерапия или лъчение и странични ефекти на лекарства (особено опиоиди). 166 Обичайното фармакологично лечение на гастропареза включва комбинация от прокинетични и антиеметични средства.

Рак на панкреаса и периампуларен рак

Забавено изпразване на стомаха

Панкреатикодуоденектомия

Д-р Линт Б. Джонсън, д-р Рупен Амин, в Хирургически клопки, 2009 г.

Забавено изпразване на стомаха

Забавеното изпразване на стомаха се определя като постоянна нужда от назогастрална сонда за повече от 10 дни и се наблюдава при 11% до 29% от пациентите. 16–18 Това е едно от най-честите усложнения след PD. Повечето случаи се случват поради оток при анастомоза или раздвиженост след частична гастректомия и загуба на дванадесетопръстния пейсмейкър. Класическите операции с Whipple и щадящи пилора са свързани със сравними времена на работа, загуба на кръв, престой в болница, смъртност, заболеваемост и по-важното, честота на забавено изпразване на стомаха. 1, 19 Честотата на забавено изпразване на стомаха може да бъде намалена чрез съкращаване на оперативното време и използване на антеколна дуоденоеюностомия. 20.

• Незаразни болести - общ преглед на ScienceDirect теми
• Аденом на простатата - общ преглед на ScienceDirect теми
• Панкреатичен сок - общ преглед на ScienceDirect теми
• Rose Hip - общ преглед на ScienceDirect теми
• Паралитичен илеус - общ преглед на ScienceDirect теми