Свързани термини:
- Аденом
- Изпитване за токсичност
- Разтворител
- Хипертрофия на простатата
- Токсичност
- Интоксикация
- Пикочен мехур
- Трансуретрална резекция
Изтеглете като PDF
За тази страница
Нарушения на простатата: Обструкция на долните пикочни пътища и простатит
Kamyar M. Hedayat, Jean-Claude Lapraz, в The Theory of Endobiogeny, 2019
Последица: Аденом на простатата
Еволюция на аденом
Аденом на простатата расте в преходната зона, която е от ендодермален произход (соматотропна регулация). Тъй като аденоматозният терен продължава, растежът може да обхване фиброзните слоеве на предната зона (фиг. 7.6) По този начин аденомът може да еволюира във фиброаденоми, подобно на това, което се наблюдава при растежа на гърдите. Или с по-нататъшно увеличаване на гонадотропната активност може да обхване мускулните ленти на простатата и да се развие в аденомиом. И накрая, той може да се превърне във фиброаденомиом.
Фиг. 7.6. Аденом и аденокарцином по простатна зона. Аденомите (изброени като доброкачествена хипертрофия на простатата) се срещат най-вече в преходната зона (c). Значителна дисфункция на урината може да възникне при относително малък растеж. Аденокарциномът се среща главно в периферните (d) и преходните зони (c).
(Възпроизведено от De Marzo, et al. Възпаление при карциногенеза на простатата. Nat Rev Cancer 2007; 7: 256–269. Https://doi.org/10.1038/nrc2090.)
Прехвърляне на аденом: рак
По-голямата част от раковите заболявания на простатата протичат в задната зона и протичат безсимптомно (фиг. 7.6). Въпреки това, до 1/5 от всички видове рак на простатата се развиват в преходната зона. Те могат да се развият като деволюция на хипертрофия на простатата. Внезапното повишаване на кортизола потиска соматостатина и имунопротективната роля на хистамините. Това може да възвести прехода на аденом от доброкачествен в патологичен тумор.
Ендоскопска електрорезекция на доброкачествен простатен аденом (TURP)
Резюме
Аденомът на простатата или ДПХ е най-честият доброкачествен тумор, срещащ се при пациенти в напреднала възраст от мъжки пол, развит от преходната зона на простатата чрез пролиферация на жлезистите, гладките мускули и стромалните компоненти. Увеличаването на простатата заедно със стесняването на простатната уретра и шийката на пикочния мехур увеличават съпротивлението на уринарния поток с последващо намаляване на отделянето на урина.
По отношение на хирургичните алтернативи, както в случая с други урологични състояния, лечението на ДПХ е забелязало множество подобрения през последното десетилетие, с голямо влияние върху честотата на интраоперативни и следоперативни усложнения. Тези подобрения са резултат от развитието на съществуващите технологии, както и от въвеждането на нови, минимално инвазивни техники. TURP е „златен стандарт“ за лечение на пациенти с обструктивна ДПХ в продължение на повече от 60 години. През последните 20 години обаче разширените препоръки за медицинско лечение и разработването на минимално инвазивни алтернативи (лазерни процедури, термотерапия и др.) Доведоха до намаляване на броя на ТУРП, както в САЩ, така и в Европа.
Радиочестотна аблация при лечението на доброкачествена хиперплазия на простатата (TUNA)
9.3 Показания
Понастоящем радиочестотата е показана при пациенти с двупоставен аденом на простатата, който не надвишава 60 g и без други усложнения, изискващи хирургично лечение. Данните предполагат, че индикацията може да бъде удължена над границата от 60 g, но процедурата ще продължи по-дълго. Методът може да се опита и при пациенти с препятствия, дължащи се на средния лоб чрез завъртане на ендоскопа, така че двете игли да бъдат поставени вътре в този лоб. Двете игли обаче трябва да се поставят внимателно, за да се избегне нараняване на ректума или други съседни структури. Друга възможна индикация е запушване поради хипертрофия на шийката на пикочния мехур със същите предпазни мерки, споменати по-рано (Naslund, 1997).
Важно е да се отбележи, че TUNA не възнамерява (и не е в състояние) да премахне напълно препятствието, вторично на ДПХ, и резултатът от тази техника е по-скоро симптоматичен, отколкото лечебен. Но въпреки това TUNA е жизнеспособна алтернатива за голям брой пациенти (Beduschi и Oesterling, 1998). Въпреки че TUNA има много индикации, не са установени ясни критерии, които да определят мястото на тази терапия сред терапевтичните алтернативи за ДПХ. Може би бъдещето ще донесе подобрени критерии за подбор на пациенти за TUNA.
Въпреки че показанията за тази техника все още не са ясни, има консенсус относно противопоказанията: няма абсолютни противопоказания, въпреки че много автори избягват извършването на TUNA при пациенти с голям среден лоб или с хипертрофия на шийката на пикочния мехур.
Алгоритъм за минимално инвазивно лечение на доброкачествена хиперплазия на простатата
Резюме
Както е вярно за други урологични състояния, лечението на аденом на простатата се е подобрило значително, с голямо влияние върху честотата на интра- и следоперативни усложнения. Това се дължи на разработването на нови минимално инвазивни процедури и на усъвършенстването на съществуващите техники. Терапевтичните възможности за лечение на доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ) са тясно свързани с технологичния прогрес. Необходими са обаче ясни критерии за подбор (въз основа на клиничните резултати, честотата на усложнения и заболеваемостта), за да се избере най-подходящото лечение за всеки пациент. Насоките за клинична практика (CPG) са разработени, за да помогнат на лекарите и пациентите да вземат решение за най-добрия вариант на лечение за определено състояние.
Хирургично лечение за LUTS/BPH: Лазерни устройства
Принципи на хирургичната техника
Първоначално диодният лазер при 980 nm се използва за изпаряване на простатен аденом по време на лечението на BPO поради изключителната му аблация и хемостатична способност. Seitz et al. [67] и Erol et al. [68] показа, че използването на мощния диоден лазер за странично изстрелване води до значително подобрение на функцията на изпразване с ниска заболеваемост. В проучване ex vivo на човешки трупни простати диодният лазер при странично изстрелване при 980 nm води до некроза на тъканите седем пъти по-дълбоко от KTP лазера [69]. Последните проучвания също така демонстрират, че мощната (200 W) диодна лазерна изпарителна простатектомия води до забавено замърсяване на некротична тъкан, постоянни следоперативни иритативни симптоми, неотложна инконтиненция и висока скорост на реоперация [8, 70]. В резултат на това не се препоръчва диодна лазерна изпарителна простатектомия. В сравнение с Ho: YAG лазера, който се абсорбира само от водата, диодният лазер при 980 nm се абсорбира както от хемоглобина, така и от водата и е доказано, че осигурява по-добра хемостаза при in vivo и ex vivo изследвания [71]. Също така, Wezel et al. съобщава, че диодният лазер при 1318 nm, съчетан с чисто влакно, осигурява отлична скорост на аблация на простатата [72].
Техниката на гъбите на Hochreiter et al. [74] се използва за отстраняване на енуклеираната тъкан. Прикрепването на простатния аденом беше запазено, след като беше отлепено от хирургическата капсула. Енуклеираната простатна тъкан се нарязва на малки парчета чрез електрорезекция и след това се отстранява от пикочния мехур. Непрекъснато напояване с нормален физиологичен разтвор беше установено до следващата сутрин. Катетърът на Foley беше отстранен 24–48 часа следоперативно [73].
Холмиева енуклеация на простатата
Х. Грегъри Мур,. Bilal Chughtai, в Изчерпателно ръководство за простатата, 2018
Резюме
Енуклеацията включва дисекция около анатомичната равнина на капсулата на простатния аденом и след това отстраняването й en bloc и морцелиране на отстранената тъкан. Холмиевата лазерна енуклеация на простатата (HoLEP) използва анатомичното капсулиране на простатата, за да позволи на хирурга да дисектира напълно аденом с помощта на холмиев лазер: итриев алуминиев гранатен лазер, за да се разсече по протежение на капсулата, за да се отделят лобовете на аденома en блок, както и коагулативните възможности на Ho: YAG лазера за минимизиране на загубата на кръв. С обширния опит на HoLEP с доказана еквивалентност и превъзходна безопасност, ефикасност и издръжливост по отношение на TURP, HoLEP се счита от мнозина за новия златен стандарт.
Доброкачествена хиперплазия на простатата и свързани лица
Д-р Алън Дж. Уейн, д-р Дейвид И. Лий, в Penn Clinical Manual of Urology, 2007
I Трансуретрална иглова аблация на простатата (TUNA)
TUNA също е офис-базирана процедура, при която радиочестотната енергия се използва за отстраняване на простатен аденом. Системата се основава на устройство, подобно на цистоскоп, което позволява на хирурга да визуализира простатната уретра и след това да разположи електроди в паренхима на простатата, които доставят радиочестота за нагряване на простатата до 80 ° –100 ° C. Всеки цикъл, с продължителност около 5 минути, създава зона на некроза, която е доста малка и по този начин изисква систематично да се създават множество лезии за ефективно обезсилване на простатата. Общото време на лечение варира от 30–60 минути. Редица рандомизирани проучвания са показали ефективност както субективно, така и обективно. Представителните резултати включват промени в QMAX от 7,8 на 14,4 и 8,8 на 15,5 ml/sec и промени в AUASS от 24 на 11, 22 на 9 и 20 на 5,4. До 12 месеца след лечението може да се очаква намаляване на AUASS със 77% и пиково увеличение на потока от 6 ml/sec. Страничните ефекти също са леки и включват задържане и хематурия. Сексуалната дисфункция и стриктурата са редки.
Изкуство на историята като ендобиогения
Kamyar M. Hedayat, Jean-Claude Lapraz, в The Theory of Endobiogeny, 2019
История на настоящото заболяване
Историята на настоящото заболяване (HPI) е историята на главната жалба - въпросът, за който пациентът е поискал консултация. Ендобиогенистът може да избере да създаде различна йерархия на лечение въз основа на пълната им ендобиогенна оценка; въпреки това е ценно да се позволи на пациента да изрази онова, което го вълнува най-много. Дълбочината, сложността и честността на HPI се увеличават, когато ендобиогенистът седи лице в лице с пациента, поддържайки подходящ очен контакт през цялото интервю. Сядаме с пациентите си, облечени около маса или бюро и започваме дискусията си. Това е приятна изненада за повечето пациенти, които са свикнали със значително по-кратки и официални посещения на лекар.
Когато се срещаме с пациент за първи път, ние предлагаме словесен тест на Роршах, като питаме: Какво се надявате да постигнете от нашето съвместно време. Въпросът е поставен по несъдебен начин за разлика от И така, какво не е наред днес? или за какво сте тук днес? Ендобиогенният подход деконтекстуализира посещението от очакванията на типична биомедицинска консултация. Позволява на пациента да интерпретира въпроса по открит начин, без преценка, позволявайки неохраняем аспект от личността на пациента да се разкрие. Чрез този метод се установява, че пациентите разговарят със своя ендобиогенист. Не рядко пациентът няма да започне със симптомите, изброени във формата за прием, поради въпроса. И не рядко това, за което говорят, е истинската загриженост, която имат, а не това, което е посочено във формуляра за прием. Таблица 13.1 изброява четири вида често чувани отговори на въпроса: Какво се надявате да постигнете от нашата консултация?
Таблица 13.1. Често чувани отговори на „Какво се надявате да постигнете днес?“
| 13-годишно момче с ново начало на лека болест на Crohn | „Подкрепете имунната система, докато приемате 6MP, лекувайте първопричината, подобрявайте растежа и отстранявайте лекарства, ако е възможно“ |
| 27-годишен мъж с 13-годишна история на диабет и хипотиреоидизъм | За справяне с чувството на умора и срам от пристрастяването към порнографията |
| 34-годишна жена с анамнеза за мултисистемно заболяване: фибромиалгия, лайм, синдром на раздразнените черва, панически атаки, хронично главоболие и др. | За да се чувствам по-добре |
| 47-годишен мъж | „Продължаването, култивирането и организацията към физиологична кохерентност между всички телесни системи, поддържащи течности, лесен достъп до пълното ми чувство за жизненост“ |
Някои пациенти се впускат в многобройни оплаквания. От тях някои са доста линейни и подредени. Тези пациенти идват след като са записали точно това, което планират да кажат - показателно за относителното преобладаване на техния TSH над TRH (вж. Глава 8). Други представят евристична история на симптомите въз основа на различни съображения, вариращи от хронологични до степен на страдание до поток от съзнание, описание на събитията. Това благоприятства относителното преобладаване на TRH над TSH. Важен е не само как и кога пациентът говори, но и метафорите, които използват. Един лекар в средата на 50-те години, например, използва военни метафори, за да опише болестта си, дори намеквайки за ядрена експлозия. Това предполага, че на ниво подсъзнание той се чувства нападнат и съсипан от болестта си. Метафорите разкриват как пациентите преживяват заболяването си.
След като пациентът установи своите главни и вторични оплаквания, ендобиогенистът продължава да ги оценява едно по едно. Има два начина, по които може да се подходи към HPI. Първият е да се създаде всеобхватна история на развитието на всяко отделно заболяване. Това работи най-добре при възрастни с множество сложни заболявания, които обхващат голям брой години.
Вторият метод е да се създаде времева линия на събитията. В този метод всички симптоми на всички нарушения са изброени в съответствие с времевата линия. Хронологията може да бъде подредена по различни съображения, като хронологично време, фази на развитие на живота, сезони, връзки с травматични или забележими събития в живота на пациента и т.н. Този метод работи добре при деца или когато пациентът няма дискретно заболяване, но поредица от симптоми и постепенно развитие на терена. По-нататък в тази глава ще дадем подробни примери.
Например, нека да кажем, че 57-годишен мъж изброява атероми, аденома на простатата и сезонни алергии като свои текущи активни заболявания. Съгласно първия метод, ние бихме оценили историята на всяко заболяване, като даваме възможност за припокриващи се събития във времето. Тези множество събития може да са се случили през същата година в различни системи. Този метод не прави това лесно очевидно. Той се фокусира върху еволюцията на всяко отделно разстройство или система на тялото.
52: Ангина при натоварване
54: Загуба на либидо
55: 75% блокиране на лявата предна низходяща коронарна артерия