Ayham Ghinagow 1, Kirubakaran Malapan 1, Andrea Ooi Se 1, Anirudh Vij 1, Po-Chih Chang 1, Xiao-Yan Chen 2, Chih-Kun Huang 1,2

Заден план: лапароскопската гастректомия на ръкава (LSG) придобива голяма популярност като самостоятелна бариатрична процедура. Лапароскопската хирургия с един разрез (SILS) беше успешно използвана в бариатричната хирургия. През 2010 г. публикувахме нашите предварителни резултати от трансумбилна (SITU) лапароскопска бариатрична хирургия с един разрез, включително 6 случая на SITU-LSG и краткосрочните резултати бяха напълно приемливи. В това проучване ние оценяваме краткосрочните и средносрочните резултати на (SITU-LSG), включително осъществимост на безопасността, ефикасност, усложнения и козметични резултати.

Методи: Между ноември 2008 г. и ноември 2012 г. 51 пациенти със затлъстяване със затлъстяване са подложени на SITU-LSG. Данните бяха събрани в бъдеще и анализирани със задна дата.

Резултати: Средната възраст е 31 години (диапазон, 18-50 години), а средният предоперативен индекс на телесна маса (ИТМ) е 36,3 kg/m 2 (диапазон, 32,16-45,67 kg/m 2). Пациентите са били 13 мъже и 38 жени. Процедурата е била извършена успешно при всички пациенти, без да се поставят допълнителни троакари или да се превърне в конвенционални 5 порта или да се отвори операция. Средното оперативно време е 72 минути (диапазон, 30-170 минути). Няма интраоперативни усложнения. Средният престой в болница е бил 2 дни (диапазон, 1-5 дни). По време на проследяването в продължение на 2 години не се наблюдава смъртност, теч, стриктура, инфекция на рани и инцизионна херния. Загубата на излишно тегло (EWL%) е била 73,8% (диапазон, 48,43-102,95%) и 76,1% (диапазон, 43,35-103,16%) на 1 година и 2 години след операцията. Повечето съпътстващи заболявания изчезват 2 години след операцията и пациентите са доволни от козметичните резултати.

Заключения: SITU-LSG е осъществима, безопасна бариатрична процедура с приемливи козметични резултати и ефективна краткосрочна до средносрочна загуба на тегло и разрешаване на съпътстващите заболявания.

Ключови думи: Бариатрична хирургия; лапароскопска гастректомия на ръкава; лапароскопска хирургия с един разрез; трансумбилична лапароскопска хирургия с един разрез; едноразрез трансумбилен (SITU)

Подадено на 20 февруари 2013 г. Прието за публикуване на 26 март 2013 г.

Въведение

Разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването нараства в световен мащаб. Затлъстяването увеличава вероятността от различни заболявания, особено сърдечни заболявания, диабет тип 2, хипертония, обструктивна сънна апнея, астма, някои видове рак и остеоартрит (1,2). Това е водеща причина за смърт в света, която може да се предотврати, с нарастващо разпространение сред възрастни и деца и властите я разглеждат като един от най-сериозните проблеми на общественото здраве на 21-ви век (3). Средно затлъстяването намалява продължителността на живота с шест до седем години (3,4), а BMI от 30-35 kg/m 2 намалява продължителността на живота с две до четири години (5), докато тежкото затлъстяване (BMI> 40 kg/m 2 ) намалява продължителността на живота с десет години (5,6).

В западните страни морбидното затлъстяване се определя като: ИТМ ≥40 kg/m 2 или BMI ≥35 kg/m 2 с тежки заболявания, свързани със затлъстяването. Въпреки това, азиатците са по-склонни да развият свързано със затлъстяването заболяване при по-нисък ИТМ от кавказкия, а в Азиатско-Тихоокеанския регион ние дефинираме морбидното затлъстяване съгласно насоките от консенсусното изявление на Азиатско-тихоокеанската група за бариатрични хирурзи през 2005 г .: ИТМ ≥ 37 kg/m 2 или BMI ≥ 32 kg/m 2 плюс диабет тип 2 или две съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването.

Най-ефективното лечение на затлъстяването е бариатричната хирургия. Операцията при тежко затлъстяване е свързана с дългосрочна загуба на тегло, разрешаване на съпътстващите заболявания и намалена обща смъртност.

Лапароскопската гастректомия на ръкава (LSG) за лечение на болестно затлъстяване за първи път е описана като част от по-сложната операция, билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател (BPD/DS). След това LSG беше извършен като процедура на първи етап при високорискови пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ) над 60, за да се получи първоначална загуба на тегло с ниска заболеваемост и смъртност (7).

Напоследък LSG придобива широка популярност като самостоятелна процедура за лечение на болестно затлъстяване. Ускоряващият ентусиазъм към тази процедура се дължи на относителната й простота в сравнение с LRYGB и BPD/DS и обещаващите ранни и дългосрочни резултати (8,9).

LSG показа, че осигурява загуба на тегло, сравнима с LRYGB и LBPD-DS, но с допълнителното предимство да има по-малка заболеваемост и заедно с разрешаването на съпътстващи заболявания като диабет, хипертония и дислипидемия (10,11). Напоследък публикувахме 5-годишния си опит в LSG и резултатите бяха обнадеждаващи и сравними с LRYGB по отношение на загуба на тегло и разрешаване на съпътстващите заболявания (12).

Лапароскопската хирургия с един разрез (SILS) е описана за първи път още през 1992 г. от Pelosi et al. извършена еднопунктурна лапароскопска апендектомия и хистеректомия (13). Приложенията на SILS се разширяват бързо и с тази техника се извършват различни процедури, включително бариатрична хирургия. Първата гастректомия на ръкава на SILS е извършена от Saber et al. през 2008 г. след това бяха публикувани няколко доклада за SILS-LSG с обнадеждаващи краткосрочни резултати (EWL%, разрешаване на съпътстващите заболявания и степен на усложнения бяха сравними с тези на конвенционалните 5 LSG пристанища, с предимството на по-добри козметични резултати, по-малко коремна болка и по-кратък престой в болница) (14-16).

През 2010 г. публикувахме нашите предварителни резултати от SITU лапароскопска бариатрична хирургия, включително 6 случая на SITU-LSG и краткосрочните резултати бяха напълно задоволителни (17). Тук след 3 години от предишното ни проучване и с по-голям брой пациенти искаме да оценим безопасността, осъществимостта и ефикасността на SITU-LSG и да покажем средносрочните резултати по отношение на EWL%, разрешаване на съпътстващите заболявания и козметични продукти резултат.

Материали и методи

Между ноември 2008 г. и ноември 2012 г. 51 пациенти със затлъстяване със затлъстяване са били подложени на SITU-LSG. Пациентите са били напълно информирани за процедурите и е получено информирано съгласие от тях. Показанията за SITU-LSG бяха в съответствие с насоките на Азиатско-тихоокеанското общество за бариатрична хирургия за бариатрична хирургия (2005):

  • Възраст между 18-65 години;
  • ИТМ ≥32 kg/m 2 със свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания или ≥37 kg/m 2, независимо от съпътстващите заболявания.

Критериите за изключване в нашето проучване бяха:

  • Пациенти с ИТМ ≥50 kg/m 2;
  • Височина на тялото ≥180 см;
  • Тежка ГЕРБ или болест на Барет;
  • История на злоупотреба с алкохол или наркотици.

Всеки пациент беше предоперативно скриниран и оценен от мултидисциплинарен бариатричен екип. Предоперативна пандолна ендоскопия (OGD scopy) се извършва рутинно, за да се изследва Helicobacter pylori и да се направи скрининг за новообразувания или пептични язви. Пациентите са приети един ден преди операцията и им е предписана течна диета за един ден. Инхибитор на протонната помпа (PPI) и единична доза интравенозен антибиотик (Cefazolin) се прилагат интравенозно 1 час преди операцията. При всички пациенти се използва същата оперативна техника и периоперационен протокол. Данните бяха събрани в бъдеще и анализирани със задна дата. Това проучване е проведено с одобрението на институционалния съвет за преглед на болница E-Da.

Оперативна техника

лапароскопска

В процедурата SITU-LSG деваскуларизацията на по-голямата кривина е започнала на 4 см от пилора и е продължила до ъгъла на His, използвайки 5 mm Ligasure (Tyco, New Haven, CT, USA). Задните сраствания бяха свалени, за да се предотврати излишната задна стена на ръкава, а ъгълът на His беше напълно мобилизиран с излагане на лявата мачка на диафрагмата, за да се улесни пълната резекция на стомашния фундус.

36 Fro орогастрална сонда беше вкарана по протежение на по-малката кривина в пилора и задържана като стент за вертикална гастректомия с помощта на Endo GIA. Телбодът под ръководството на калибрирането помага за предотвратяване на стеноза и осигурява еднаква форма на ръкава. За първото изстрелване използвахме зелен товар на разстояние 4 см от пилора и впоследствие бяха използвани сини товари. Трябва да се внимава, когато се изстреля първият телбод, тъй като трябва да се остави разстояние от около 3 см от incisura angularis, за да се предотврати стеноза. След приключване на основната оперативна процедура, LST беше отстранен и хемостазата беше постигната чрез каутеризация. Всички троакари бяха отстранени и хирургическите образци бяха извлечени чрез 15-мм пъпна дефект, през който беше поставен троакар. Всички фасциални дефекти бяха затворени поотделно с 2-0 Vicryl конци. Впоследствие раната беше затворена и наложена превръзка. Пациентите бяха прехвърлени в стаята за следоперативно възстановяване, а след това в отделението, при условие, че техният непосредствен следоперативен ход протичаше безпроблемно. Било им позволено да пият вода и да бъдат изписани по-рано, ако не развият усложнения.

Резултати

51 пациенти са подложени на SITU-LSG. Те бяха 13 мъже и 38 жени. Средната възраст е 31 ± 7,7 години (диапазон, 18-50 години), а средният предоперативен индекс на телесна маса (ИТМ) е 36,32 + 2,89 kg/m 2 (диапазон, 32,16-45,67 kg/m 2). Предоперативните съпътстващи заболявания са показани в таблица 1.

Процедурата е била извършена успешно при всички пациенти, без да се поставят допълнителни троакари, или да се превърне в конвенционални 5 порта или да се отвори операция. Средното оперативно време е 72 ± 27,91 минути (диапазон, 30-170 минути). Няма интраоперативни усложнения. Средният престой в болница е 2 ± 0,84 дни (диапазон, 1-5 дни). Няма смъртност, теч, стриктура или инфекция на рани. Един пациент разви серома на раната, лесно се лекува с аспирация. Друг пациент се нуждае от повторно приемане 2 седмици след операцията поради тежко повръщане и дехидратация, но медицинското лечение с IV течности и PPI беше успешно и пациентът беше изписан 2 дни по-късно. По време на 2 години проследяване не се наблюдава инцизионна херния. Загубата на излишно тегло (EWL%) е 73,86 ± 7,511% (диапазон, 48,43-102,95%) и 76,12 ± 17,54% (диапазон, 43,35-103,16%), съответно на 1 и 2 години след операцията. Разделителната способност на съпътстващите заболявания след 2 години след операцията е, както следва: DM тип 2 (1 пациент), хипертония (4 пациенти), хиперлипидемия (6 пациенти), хиперурикемия (9 пациенти), хиперлипидемия (6 пациенти), NAFLD (9 пациенти ). Повече подробности за разрешаването на съпътстващите заболявания са показани в Таблица 2. Пациентите са доволни от козметичните резултати.

Дискусия

Еволюцията на MIS предоставя възможност за успешно извършване на различни хирургични процедури чрез един малък разрез на коремната стена, използвайки техника, наречена SILS. Прилагането на тази нова техника в бариатричната хирургия има технически затруднения поради прекомерна висцерална мастна тъкан, огромен мастен черен дроб и трудност на самата процедура SILS при пациенти със затлъстяване.

За да спечели популярност и приемане в областта на бариатричната хирургия, бариатричната хирургия с един разрез трябва да докаже своята осъществимост, безопасност, ефикасност и поне да доведе до резултати, подобни на тези при конвенционалната лапароскопска бариатрична хирургия. Това проучване включва пациенти с ИТМ между 32 и 45 kg/m 2. Следвахме насоките на Азиатско-тихоокеанското общество за бариатрична хирургия за бариатрична хирургия (2005), за да определим болестното затлъстяване и да включим пациентите в нашето проучване. Sabre et al. и Pourcher et al. използва консенсусни критерии за включване на Националните здравни институти (ИТМ повече от 35 със съпътстващи заболявания или повече от 40 без съпътстващи заболявания) (14,19). Граничните стойности за дефиниция на затлъстяването при азиатците са по-ниски, тъй като свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания са по-склонни да се появят при по-ниски стойности на ИТМ при тези етнически групи.

Изключихме пациенти с ИТМ> 50 kg/m 2, тъй като тези пациенти ще имат прекомерно отпусната кожа след отслабване и най-вече ще поискат абдоминопластика по-късно. Също така от нашето проучване бяха изключени високи пациенти с телесна височина повече от 180 см, тъй като дори при използване на дълги инструменти все още е трудно да се достигне ъгълът на Него, а адекватната дисекция около лявата кръст и пълната резекция на очното дъно са трудно. Използваме пъпа като място на разреза, тъй като той може да скрие белега, така че козметичните резултати да са по-добри. Повечето предишни проучвания използват същия сайт и отчитат добри козметични резултати (14,16).

Основният недостатък на извършването на усъвършенствана лапароскопска хирургия чрез трансмубилен подход е струпването на инструменти в малък разрез и малката степен на триангулация на инструмента. Използвахме 3 троакара (един 15 mm и два 5 mm) през 4 cm разрез (в първите 6 случая използвахме 6 cm разрез). Sabre et al. са използвали 3 троакара през пъпна прорез (14,15), докато Lakdawala et al., Prourcher et al. и S. Delgado et al. използвано еднопортово устройство, въведено през пъпа (16,19,20). Установихме, че използването на 3 троакара -SITU-LSG техника може да създаде известна степен на триангулация и да улесни движението на инструментите вътре и извън корема и да намали сблъсъка му.

Средното оперативно време в нашата серия SITU-LSG (72 минути) е сравнима с тази на конвенционалните LSG в другите серии и с това на наскоро публикуваното ни проучване за LSG (60,63 минути). Lakdawala et al. също съобщава за средно време на операция от 50 минути в неговата серия (N = 50 пациенти), докато средното време е 79,2 и 128 минути в S. Delgado et al. (20 пациенти) и P. Gentileschi et al. (8 пациенти) серия, съответно (16,20,21).

Всички операции в нашето проучване бяха успешни и напълно направени без интраоперационни усложнения и без необходимост от допълнителни троакари или превръщането в конвенционална процедура за LSG. Смятаме, че нашата нова техника в чернодробната суспензия (LST) елиминира необходимостта от използване на допълнителен троакар за ретракция на черния дроб. В Lakdawala et al. проучване, всички операции са завършени без преобразуване в конвенционален LSG или добавяне на допълнителни троакари (16). S. Dalgado et al. използва допълнителен епигастрален 2-или 3-милиметров минипорт за ретракция на черния дроб при всички пациенти в неговата серия (N = 20), а 1 пациент изисква преобразуване в конвенционален LSG (20). В Pourcher et al. серия (N = 60 пациенти), 10 пациенти се нуждаят от втори троакар и 3 пациенти 2 допълнителни троакара (19).

Средната продължителност на болничния престой в нашата серия е била 2 дни, без големи усложнения или смъртност. Само един пациент е развил серома на раната, лесно управляема с аспирация. В своята поредица Lakdawala et al. съобщава за средна продължителност на болничния престой от 2 дни, без усложнения или смъртност (16), докато Pourcher et al. съобщава за средна продължителност от 4 дни, при 1 пациент се получава изтичане от горната стомашна зона, успешно лекувано с покрита ендоскопска протеза (19). S. Delgado et al. докладван следоперативен хемоперитонеум се е появил при 2 пациенти и е изисквал ранна реоперация 1 ден след операцията (20). За да се намали честотата на усложненията и да се извърши безопасно SITU-LSG, трябва да има достатъчен опит в конвенционалните LSG.

Въпреки че дава по-добри козметични резултати в сравнение с конвенционалните LSG, SITU-LSG трябва да докаже своята ефикасност по отношение на загуба на тегло и разрешаването на съпътстващите заболявания да се приеме като бариатрична процедура.

В нашата серия SITU-LSG беше доста ефективен, със среден EWL% съответно 73,86% и 76,12%, 1 и 2 години след операцията. Тези средносрочни резултати са сравними с тези на наскоро публикуваното ни проучване (12) и други проучвания върху конвенционалните LSG. Доколкото ни е известно, това е първото проучване, което дава 1 и 2 резултата след SITU-LSG.

Заключения

SITU-LSG е безопасна, осъществима и възпроизводима процедура. По време на проследяването от 2 години не са настъпили важни усложнения на раната и пациентите са доволни от козметичните резултати от процедурата. Средносрочните резултати по отношение на загубата на тегло и разрешаването на съпътстващите заболявания са обнадеждаващи и сравними с тези на конвенционалните LSG. Въз основа на тези резултати, тази процедура може да се препоръча за пациенти със затлъстяване с ИТМ по-малко от 50 kg/m 2 и телесна височина по-малка от 180 cm, които търсят по-добри козметични резултати.

Благодарности

Авторите биха искали да благодарят на целия персонал на центъра за бариатрична хирургия, болница E-da, за тяхната помощ при получаването на необходимата информация, необходима за този документ и по-специално да благодарят на г-жа Ivy Huang, ръководител на случая, за помощта при извличането на данни.

Разкриване: Авторите не декларират конфликт на интереси.