Трябва ли да предписваме урсодезоксихолева киселина след лапароскопска гастректомия на ръкава? Двуцентрово проспективно рандомизирано контролирано проучване

киселина

Tarek A.O Abouzeid 1, Ahmed A.A Shoka 2
1 Катедра по обща хирургия, Медицински колеж, Университет Айн-Шамс, Кайро; Обща и лапароскопска хирургия, Частна болница Абха, Абха
2 Катедра по обща хирургия, Медицински колеж, Университет Айн-Шамс, Кайро, Египет

Дата на подаване19 февруари 2018 г.
Дата на приемане19 март 2018
Дата на публикуване в мрежата17 август 2018 г.

Адрес за кореспонденция:
Tarek A.O Abouzeid
Катедра по обща и лапароскопска хирургия, Медицински колеж, Университет Айн-Шамс, Кайро, 11566, Египет

Източник на подкрепа: Нито един, Конфликт на интереси: Нито един

DOI: 10.4103/ejs.ejs_29_18

Ключови думи: холелитиаза, профилактика на камъни в жлъчката, лапароскопска гастректомия на ръкава, постлапароскопски усложнения на ръкава, урсодезоксихолова киселина


Как да цитирам тази статия:
Abouzeid TA, Shoka AA. Трябва ли да предписваме урсодезоксихолева киселина след лапароскопска гастректомия на ръкава? Двуцентрово проспективно рандомизирано контролирано проучване. Египет J Surg 2018; 37: 349-54

Как да цитирам този URL:
Abouzeid TA, Shoka AA. Трябва ли да предписваме урсодезоксихолева киселина след лапароскопска гастректомия на ръкава? Двуцентрово проспективно рандомизирано контролирано проучване. Egypt J Surg [сериен онлайн] 2018 [цитирано 2020 г. на 13 декември]; 37: 349-54. Достъпно от: http://www.ejs.eg.net/text.asp?2018/37/3/349/239117

В последната ера лапароскопската гастректомия на ръкава (LSG) се е появила като безопасна и ефективна бариатрична процедура по отношение на адекватна загуба на тегло и ниска степен на усложнения [1], [2], [3]. Независимо от това, бързата значителна загуба на тегло може да наруши хомеостазата на жлъчния холестерол и може да доведе до образуване на камъни в жлъчката [4], [5], [6], [7]. Холелитиазата е едно от най-честите усложнения след LSG; тя представлява 15–47,9% [7], [8], [9].

Лапароскопската холецистектомия след LSG може да бъде технически предизвикателна и сериозни усложнения са докладвани в 2-3% от случаите [5], [10], [11]. Следователно предотвратяването на камъни е от първостепенно значение.

Превенцията на жлъчния камък след LSG е изключително спорен въпрос; към днешна дата не съществува консенсус относно неговото предотвратяване. Предложени са няколко превантивни подхода като превантивна, съпътстваща и следоперативна холецистектомия [10], [11], [12] и простагландинови инхибитори (като ибупрофен) [5], но те са били противоречиви или неуспешни [13].

Урсодезоксихолевата киселина (UDCA) е естествено срещаща се хидрофилна вторична жлъчна киселина [14], извлечена от китайската тъмна мечка [14], [15]. Той е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата и се използва успешно при лечението на няколко хепатобилиарни заболявания [15]. Той увеличава жлъчните киселини, благоприятства образуването на жлъчни мицели и везикули [5], [6], [16], намалява чревната абсорбция и жлъчната секреция на холестерол и муцин и намалява индекса на насищане на холестерола до по-малко от един, от което намалява литогенност на жлъчката [6], [17], [18].

Няколко проучвания установиха, че UDCA има профилактична роля срещу образуването на камъни в жлъчката след стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB), гастректомия с вертикален ръкав (VBG) и регулируема стомашна лента (AGB) [7], [13], [19], [20]. И все пак има малко данни относно ефекта му след LSG. В това проучване се опитахме да разкрием профилактичната роля на UDCA в превенцията на камъни в жлъчката след LSG.

Уча дизайн

Това двуцентрово, паралелно групово, проспективно рандомизирано контролирано проучване беше проведено от май 2016 г. до юни 2017 г. след отделно одобрение от Институционалния съвет за преглед на всеки център. Първият център беше болниците на университета Ain-Shams, Кайро, Египет, а вторият център беше частната болница Abha, разположена в Abha, Саудитска Арабия.

Пациентите след LSG на възраст 18–65 години, от двата пола, независимо от етническата принадлежност, бяха наети да участват в проучването. Всички наши пациенти са имали рутинно предоперативно трансабдоминално ехографско наблюдение (САЩ), за да се изключи наличието на камъни в жлъчката или утайки. Критериите за изключване включват предоперативна холелитиаза и/или утайка, полип (и) на жлъчния мехур, известна алергия към UDCA, предишна холецистектомия, разширен общ жлъчен канал, нарушения на чернодробната функция, нарушения на кървенето и такива, които не са подходящи за обща анестезия.

Допустимите пациенти са били включени в проучването след подаване на информирано писмено съгласие. Те бяха рандомизирани с помощта на метода на пермутираната блокова рандомизация със съотношение на разпределение 1: 1. Такъв метод осигурява балансиране на броя на пациентите към двете рамена на изпитването на всеки десет новобранци и след това те бяха разпределени или за лечение с UDCA (група A ) или контролна група (група В). За пациенти от група А UDCA (Ursofalk; Dr. Falk Pharma, Фрайбург, Германия) е предписана като една таблетка 250 mg два пъти дневно, започвайки в рамките на 3 дни следоперативно и продължавайки 12 месеца или до развитието на камъни в жлъчката. При изписване всички пациенти имаха пълни устни и писмени инструкции относно усложненията след LSG и симптомите на камъни в жлъчката и бяха инструктирани да докладват за това и да проследят незабавно.

Последващите посещения бяха насрочени за 3, 6, 9 и 12 месеца следоперативно. При всяко последващо посещение пациентите бяха клинично оценени, някои параметри за загуба на тегло бяха изчислени като ИТМ и процент загуба на излишно тегло (% EWL), с оценка на съответствието с лечението и откриване на всякакви неблагоприятни ефекти, свързани с UDCA. Американско проучване бе поискано рутинно само на последващото посещение на шестия и 12-ия месец. Първичните изходни мерки включват образуването на камъни в жлъчката или свързаните с UCDA неблагоприятни ефекти, докато вторичните изходни мерки са развитието на усложнения, свързани с камъните в жлъчката и/или лапароскопска холецистектомия.

Документирани са демографски данни като възраст, пол и антропометрични данни като височина, тегло, ИТМ и% EWL и процент на камъни в жлъчката във всяка група. Пациентите отпаднали и тези, които са развили неблагоприятни ефекти, свързани с прилагането на UDCA, са били изключени от проучването по време на откриването. Спряхме сканирането в САЩ, след като получихме положителния УЗ на камъни в жлъчката и резултатите от тях бяха изключени от следващия анализ на 12-ия месец (Блок схема 1)

. Всички съответни данни са документирани в специален лист на Excel за Windows (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, USA) и са проверени, за да се провери статистическата му значимост.

статистически анализи

Стандартните описателни статистически данни бяха използвани за обобщаване на демографските, антропометричните и клиничните данни. Количествените непрекъснати променливи с нормално разпределение са изразени като средна стойност ± SD, а качествените данни с категориални променливи са изразени като честоти и пропорции.

Категоричните променливи бяха анализирани чрез точния тест на Fisher’s или χ 2-тест. Едномерните анализи за непрекъснатите променливи бяха извършени от теста на Wilcoxon-Mann-Whitney (наричан още тест на Wilcoxon’s rank-sum), който е точен непараметричен тест, приложен за данни с ненормални разпределения на две независими групи. Статистическият анализ беше извършен с помощта на статистическия пакет за софтуерния пакет за социални науки версия 22 (SPSS Inc., Чикаго, Илинойс, САЩ). P стойност по-малка от 0,05 се счита за статистически значима.

По време на периода на проучване 123 пациенти са претърпели LSG в двете институции. Като цяло 24 пациенти са изключени поради предишна лапароскопска холецистектомия или положителни предоперативни камъни в жлъчката. Общо 99 пациенти са изпълнили нашите критерии за включване и са приели да участват в това проучване. След рандомизиране пациентите са включени в едната група на проучването или като група за лечение (група А), или като контролна група (група В), а 10 пациенти са изключени, както е показано на блок-схема 1.

При проследяването на шестия месец забелязахме, че 3/44 (6.8%) пациенти в група А (лечение с UDCA) и 10/45 (22.2%) пациенти в група В (контролни) са развили камъни в жлъчката, от които само двама са били симптоматични и е имал лапароскопска холецистектомия. Други пациенти са били проследявани до края на проучването без никаква намеса. Открихме статистически значима разлика между двете групи (P= 0,028).

Всички пациенти, които са развили камъни в жлъчката на 6 месеца, са изключени от проучването, докато се оценяват 12-месечните резултати, за да се разкрие реалният процент на образуване на камъни в жлъчката между 6 и 12 месеца след операцията. Чрез американско сканиране на останалите пациенти при проследяването на 12-ия месец, установихме, че 2/38 (5,26%) пациенти в група А и 5/34 (14,7%) пациенти имат положителни констатации на САЩ за камъни в жлъчката. Тези резултати (на 12-ия месец) бяха проверени статистически, като се използва непараметричният Mann-Whitney U–Тест, разкриващ статистически значима разлика (P= 0,031).

В последната ера LSG се очертава като безопасна ефективна бариатрична процедура по отношение на адекватна загуба на тегло и ниска степен на усложнения. Установено е, че приблизително 30% от пациентите с постбариатрична хирургия са имали камъни в жлъчката, които са по-чести по време на фазата на бърза загуба на тегло [16]. Някои автори [21], [22] предполагат, че рискът от образуване на камъни в жлъчката се увеличава значително, ако загубата на тегло надвишава 1,5–1,7 kg/седмица, или 24% от първоначалното телесно тегло.

Постбариатричната хирургия в жлъчката се счита за противоречива тема. Той е широко проучен от някои аспекти като патофизиология и рискови фактори. И все пак някои други аспекти на естествената история и превенцията все още са неясни. Конли и др. [12] отбелязват, че камъните в жлъчката, образувани по време на загуба на тегло, имат по-голям шанс да бъдат симптоматични от тези, образувани преди LSG. С други думи, те се държат по съвсем различен начин.

Изненадващо, в ретроспективно проучване, проведено в клиниката в Кливланд върху 796 пациенти с постбариатрична хирургия, Li и др. [23] заяви, че класическите рискови фактори за образуване на камъни в жлъчката сред общата популация (като нарастваща възраст, женски пол, ИТМ над 45 kg/m 2, захарен диабет, хиперлипидемия) не са същите като тези при постбариатричната хирургия. Те открили, че загуба на тегло над 25% от първоначалното тегло е единственият следоперативен рисков фактор за холелитиаза след бариатрична хирургия.

Освен това, Paik и др. [24] установи, че рисковите фактори за холелитиаза след гастректомия за рак включват мъжки пол, нарастваща възраст, намален ИТМ с повече от 4% след гастректомия и захарен диабет. Тези рискови фактори се различават значително от рисковия фактор след бариатрична хирургия.

Следователно можем да открием, че различните рискови фактори на холелитиазата водят до различни биохимични промени чрез неясни патофизиологични пътища, водещи до холелитиаза.

Жлъчнокаменната болест може да надхвърли очакваното и да причини значителна заболеваемост. Следователно превенцията на това сериозно заболяване е от първостепенно значение за подобряване на здравеопазването на пациентите и спестяване на огромните разходи, направени при лечението.

Много проучвания са оценили профилактичната роля на UDCA след бърза загуба на тегло след AGB, VBG, както и RYGB [7], [13], [19], [20]. Данните в литературата за жлъчните камъни след LSG обаче са малко. UDCA е предложена като ефективна превантивна мярка срещу образуването на камъни в жлъчката по време на фаза на бързо отслабване.

Ъъъ и др. [25] съобщава в мета-анализ на пет RCT, включително 521 пациенти, че UDCA е ефективен метод за профилактика на камъни в жлъчката след бариатрична хирургия (8,8 срещу 27,7%). В друг по-голям мета-анализ на тринадесет RCT, включително 1836 пациенти, Stokes и др. [26] установяват, че 5% в групата на UDCA срещу 23% в контролната група са развили камъни в жлъчката и те предполагат, че UDCA и диета с високо съдържание на мазнини могат да бъдат взети предвид при първичната профилактика на камъни в жлъчката по време на загуба на тегло. Тези резултати бяха допълнително потвърдени от Magouliotis и др. [2] в друг скорошен мета-анализ на осем проучвания, включващи 1355 пациенти.

В забележително рандомизирано проучване, проведено от Милър и др. [20] при 152 пациенти след VBG и AGB, те съобщават за по-рядък процент на образуване на камъни в жлъчката в групата на UDCA в сравнение с групата на плацебо (3 срещу 22% на 1 година и 8 срещу 30% на 2 години), а също отбелязва по-нисък процент на холецистектомия в групата на UDCA (4,7 срещу 12%).

Kiewiet и др. [13] ретроспективно оценява разпространението и рисковите фактори на образуването на камъни в жлъчката след AGB при 120 холандски пациенти над 9 години без UDCA. Те установиха, че общото разпространение на камъни в жлъчката е 30,1% и заявиха, че UDCA е рентабилна превантивна мярка. Освен това Купайе и др. [7] установиха, че UDCA намалява камъните в жлъчката след RYGB и установиха, че е по-ефективно, ако се дава като 250 mg два пъти дневно, отколкото 500 mg еднократна доза.

В това проучване анализът на изходните критерии на допустимите пациенти разкрива незначителна разлика между двете групи, което означава, че тези променливи се движат равномерно в двете проучвани рамена и това няма ефект върху крайните резултати. Като цяло американското сканиране документира, че 20/85 пациенти имат камъни в жлъчката с общ процент от 23,5%. Това е в обхвата, съобщено от някои други проучвания: Coupaye и др. [7] установи, че 15% от пациентите им са развили камъни в жлъчката, Адамс и др. [8] документира, че 17/57 (29,8%) пациенти са развили камъни в жлъчката, докато Manatsathit и др. [9] съобщава за по-висок процент на холелитиаза (47,9%) в ретроспективно кохортно проучване върху 96 пациенти.

Диференциалният статистически анализ на данните от двете групи разкрива, че UDCA има защитна роля срещу образуването на камъни в жлъчката след LSG; степента на образуване на камъни в жлъчката в група А е значително по-ниска, отколкото в група В (11,3 срещу 33,3%; P= 0,017). Допълнителен анализ показа, че този защитен ефект е очевиден 6 месеца следоперативно. Такъв ефект се демонстрира чрез значително намаляване на степента на образуване на камъни в жлъчката (6.8 срещу 22.2%; P= 0,028). Купае и др. [7] установи, че 13/51 (25,5%) случая са развили камъни в жлъчката в контролната група срещу само 1/42 (2,4%) случаи в групата UDCA.

Чрез изключване на тези, които са развили камъни в жлъчката и случаи на отпадане, анализ на данни чрез Wilcoxon – Mann – Whitney U-тестът на 12-ия месец отново показа значително намаляване на камъните в жлъчката (5,2 срещу 14,7%; P= 0,031). Това може да предполага поддържана профилактична роля на UDCA на 12 месеца след LSG. Това противоречи на резултатите, докладвани от Адамс и др. [8], които не откриха значителна разлика в честотата на холелитиазата между двете групи на 1 година.

Диференциалният анализ на данните разкрива и по-високия процент на образуване на камъни през първите 6 месеца, който намалява след това до края на първата година. Тези резултати са в съответствие с друго проучване [8], което показва намаляване на честотата на холелитиазата от 11 на 9,1% в групата с UDCA и от 40 на 21,4% в контролната група. По същия начин Elgamal и Fawzy [27] показват подобен модел с намалена степен на камъни от 4,7 до 2,04% в групата на UDCA и от 11,7 до 5,8% в контролната група.

В този контекст този динамичен модел може да се отдаде на положителна връзка между бързата загуба на тегло и скоростта на образуване на камъни в жлъчката. Основната причина за това явление не е напълно изяснена. Към днешна дата са направени хипотези на няколко обяснения въз основа на патофизиологични или биохимични находки като хипомотилитет на жлъчния мехур и застой на жлъчката, повишена секреция на муцин и калций, повишена концентрация на простагландини и арахидонова киселина и ускорено зародиш на кристали на холестерол. непрекъснато нарастващ титър на скоростта на образуване на камъни в жлъчката и е проведен от Милър и др. [20] за пациенти след VBG и AGB; те наблюдават, че процентът се е увеличил от 22% (на 12-ия месец) до 30% (на 24-ия месец) в контролната група и от 3 на 8% в групата на UDCA.

Интересно е, че честотата на симптоматичните камъни в жлъчката е била 3,52% (3/85), което е в съответствие с други серии (0,7-3,8%) [7], [9], [11], [12], [22]. Тези цифри са много по-ниски от тези, съобщени след RYGB (4,5–16%) [19], [28], [29]; това може да се обясни със запазения ентерично-ендокринен рефлекс [28].

Единадесет (8,9%) пациенти са били изключени поради предшестваща холецистектомия, което е много по-ниско от съобщеното в друга серия (32,7%) [28]. Друга загриженост е свързана с профила на безопасност на лекарството, тъй като само двама пациенти от група А са развили нежелани ефекти, свързани с прилагането на UDCA като главоболие, диария, световъртеж и алергичен кожен обрив и те са прекратили лечението на седмия и деветия месец и бяха изключени от анализа на данните на 12-ия месец. Този малък процент (4,8%) от неблагоприятни ефекти допълнително потвърждава, че UDCA е безопасно добре поносимо лекарство.

В допълнение, 12 (12,1%) случая на отпадане бяха изключени от тази серия. Милър и др. [20] са имали също толкова висок процент на отпадане (18%). Те приписват тази висока цифра на големия размер на капсулите, който може да бъде трудно да бъде погълнат след ограничителни процедури.

Тук докладваме, че това проучване е в съгласие с оскъдните публикувани данни за безопасността и ефикасността на UDCA като фармакопрофилактично средство срещу камъни в жлъчката след LSG. Ограниченията на настоящото проучване включват малкия брой пациенти и краткосрочното проследяване. Липсата на стандартизиран протокол относно превенцията на камъни в жлъчката след LSG налага разработването на по-мащабни проучвания с рентабилен фон, които биха могли да помогнат за установяване на консенсус за универсалното администриране на UDCA след LSG.

Образуването на камъни в жлъчката е често усложнение след LSG. Честотата на камъните в жлъчката е по-висока през първите 6 месеца следоперативно, което може да бъде корелирано с по-високия% EWL. Изглежда, че фармакопрофилактиката от UDCA остава безопасна и ефективна линия за профилактика срещу камъни в жлъчката след LSG. По този начин той трябва да бъде интегриран в рецептата за лекарства след LSG.

Благодарности

Авторите допринасят еднакво за това проучване по отношение на концепцията, дизайна, прегледа на литературата, събирането, събирането и анализите на данни, както и писането, редактирането и одобряването на окончателния ръкопис.