Алия Ислям
Катедра по гинекология и акушерство, къща № 5-B, улица 22, Valley Road, Westridge-1, Равалпинди, Пакистан.
Амбрийн Ехсан
Катедра по гинекология и акушерство, къща № 5-B, улица 22, Valley Road, Westridge-1, Равалпинди, Пакистан.
Резюме
Заден план:
Голям брой жени се подлагат на цезарово сечение по целия свят. Тези жени преминават през период на следоперативна болка и период на заболеваемост. Тези жени се превръщат в значителна част от населението и следователно има натоварване на финансовите ресурси на здравната система. Използването на подходяща техника за приближаване на раната след цезарово сечение не само ще избегне финансово натоварване, но и ще помогне за ранното възстановяване на пациента.
Целта на това проучване е да се сравнят ефектите на алтернативните техники за затваряне на подкожни мазнини и кожа върху здравето на майката и използването на здравни ресурси при цезарово сечение.
Материали и методи:
Пациентите, подложени на цезарово сечение, бяха разделени на две групи от по хиляда пациенти. Пациенти с хематологични нарушения или злокачествено заболяване, диабет, септицемия или хориоамнионит бяха изключени от проучването. При всички пациенти, след зашиване на матката, обвивката на ректуса е зашита с нишка викрил № 1 (синтетични абсорбиращи се плетени конци с полигликолова киселина, поликапролактон и калциев стеарат) с помощта на кръгла игла на тялото. Тогава пациентите бяха разделени на две групи. В група I, викрил № 1 конец, използван за зашиване на обвивката на ректуса, беше продължен в кожата с прилагане на субкутикулярни шевове, след закрепване на ръбовете с възел. В група II, след зашиване на обвивката на ректуса с викрил № 1, конецът се прерязва и се прекъсват конци в подкожната мастна тъкан с нишка викрил № 2. Кожата се зашива с субкутикуларни шевове с помощта на пролин 2, не абсорбиращ се пропиленов шев . Двете групи пациенти са наблюдавани по време на операцията, постоперативна болка в шевовете, удовлетвореност на пациента от премахването на шевовете, доказателства за инфекция на раната или серома и козметични резултати.
Резултати:
Беше отбелязано, че продължителността на операцията в група I е средно със 7,5 минути по-малка в сравнение с продължителността в група II. Пациентите от група I бяха по-доволни от резултатите от операцията и с облекчение разбраха, че шевовете им не трябва да се премахват.
Заключение:
Въпреки че не е установена разлика в честотата на инфекция на рани и образуване на белези между група I и група II, продължителността на операцията е по-малка и пациентите са по-удовлетворени в група I.
Въведение
Целите на затварянето на раната включват заличаване на мъртвото пространство, равномерно разпределение на напрежението по дълбоки шевни линии и поддържане на якостта на опън през раната. Предназначен е за постигане на адекватна якост на опън на тъканите след сближаване и еверзия на епителната му част. Методите, използвани за механично затваряне на рани, включват скоби, лента, лепила и конци. Всеки метод има специфични показания, предимства и недостатъци. Затварянето на конци позволява първично заздравяване на рани, тъй като тъканите се държат в близост, докато не се получи достатъчно заздравяване, за да издържи на стреса без механична опора. Шевният материал като чуждо тяло, имплантирано в човешката тъкан, предизвиква тъканна реакция на чуждо тяло. По време на затварянето на раната стерилното поле и щателната асептична техника са от решаващо значение за минимизиране на риска от инфекция на раната. Усложненията на зарастването на рани като хипертрофични белези, широки белези и отслабване на раната могат да бъдат резултат от фактори на пациента, като хранителен статус, неправилен избор на конци или техника, която причинява прекомерно напрежение в раната.
Монофилният шев е направен от единична нишка, структура, която е относително по-устойчива на приютяващи микроорганизми. Монофилните конци изпитват по-малко устойчивост на преминаване през тъкан, отколкото многофиламентните конци. Трябва да се внимава много при боравенето и връзването на монофиламен шев, тъй като смачкването или пресоването може да прореже или отслаби шева, което води до преждевременно разпадане на шева. Мултифиламен шев е съставен от няколко нишки, усукани или сплетени заедно. Въпреки че този материал е по-малко твърд, той има по-висок коефициент на триене. Мултифиламентният шев обикновено има по-голяма якост на опън, по-добра гъвкавост и гъвкавост, отколкото монофиламен шев. Този тип шев се връзва добре. Тъй като многофиламентните материали имат по-голяма капилярност, полученото повишено усвояване на течността може да действа като тракт за въвеждане на патогени.
Цезарово сечение е една от най-често извършваните коремни операции на жени в повечето страни по света. Скоростта му се е увеличила значително през последните години и е около 20–25% от всички раждания на деца в повечето развити страни [1,2]. Процентите в други части на света варират в широки граници - от 1,6% от всички родени деца в Хаити до 59% в чилийските частни болници [3]. Използват се разнообразни хирургични техники за всички елементи на операцията цезарово сечение [4]. Много от тях все още не са стриктно оценени в рандомизирани контролирани проучвания и не е известно дали те са свързани или не с по-добри резултати. Няма достатъчно доказателства, за да се каже дали някоя конкретна техника за затваряне на коремната стена по време на цезарово сечение е по-добра от останалите [5]. Поради големия брой жени, които се подлагат на цезарово сечение, дори малки разлики в следоперативната заболеваемост поради различни техники могат да доведат до подобряване на здравето на значителен брой жени и значителни икономии на разходи и ресурси за здравни услуги.
Материали и методи
Това проучване е проведено върху две хиляди пациенти, подложени на първично цезарово сечение; тези пациенти бяха разделени на две равни групи. В това проучване са включени само пациенти с напречен разрез по време на планово или спешно цезарово сечение. Пациенти с установен или гестационен диабет, коагулационни дефекти, хемодинамична нестабилност, септицемия или хориоамнионит бяха изключени. Пациентите на цитотоксични лекарства или антикоагуланти и тези с хематологични нарушения или злокачествени заболявания също бяха изключени от проучването. Тематичното проучване е проведено във Военна болница, Равалпинди, Пакистан. Това проучване получи одобрение чрез вътрешен военен механизъм; ангажиране на съответния специалист и административен персонал, даващ етично одобрение. Взето е писмено информирано съгласие от всички пациенти.
В група I, след зашиване на матката, обвивката на ректуса беше зашита с нишка викрил № 1 върху игла с кръгло тяло; след закрепване на ръбовете с възел, конецът на ректусната обвивка беше продължен в кожата с прилагане на субкутикуларни шевове. В група II, след зашиване на обвивката на ректуса с викрил No 1, конецът се прерязва и се прекъсват конци в подкожната мазнина с викрил 2/0. Кожата е зашита от субкутикуларни шевове с пролин 2/0. Профилактичните антибиотици се дават в продължение на 24 часа. Всички операции бяха извършени от консултанти или жители с поне две години обучение. При тези операции са използвани само игли с кръгло тяло. Всички операции са направени под регионална гръбначна аналгезия.
Обличането беше открито на втория следоперативен ден. Пациентите бяха изписани от болницата и призовани обратно между 8-ия и 12-ия следоперативен ден. Пациентите от група I не се нуждаеха от премахване на шевовете, докато шевовете на пациенти от група II бяха премахнати между 8-ия и 12-ия следоперативен ден. Двете групи случаи са наблюдавани по време на операцията и са проследени за следоперативна болка в шевовете, удовлетворение на пациента от премахването на шевовете, доказателства за инфекция на раната или серома и козметични резултати. Данните бяха събрани в операционния театър непосредствено след операцията, при изписване от болницата, при първото посещение след раждането и шест седмици след раждането. За да се позволи сравнима оценка на болката, се използва визуална аналогова скала (VAS) с 10 см линия, обозначена с „0“ с „без болка“ и „10“ с „най-силна болка“. Линията беше маркирана в точка, съответстваща на оценката на болката. Измерва се разстоянието на марката от нула (фиг. 1).
Визуална аналогова скала (VAS), използвана за оценка на следоперативната болка.
Резултати
Таблица 1 показва средната продължителност на операцията. Трябва да се отбележи, че продължителността на операцията в група I средно е била със 7,5 минути по-малка в сравнение с пациентите от група II. Степента на болка е оценена на базата на визуална аналогова скала (VAS) със значителна болка повече от 5/10. Данните бяха анализирани на SPSS. Стойността на P е изчислена по-малка от 0,05. Данните бяха представени като пропорция и проценти. Болката беше значително по-малка в група I (Таблица 2).
маса 1
Продължителност на операцията
Таблица 2
Постоперативна болка в визуална аналогова скала
Пациентите от група I бяха по-доволни от резултатите от операцията; и те с облекчение разбраха, че шевовете им не трябва да се свалят. Нямаше пациенти в нито една група с болестна инфекция на раната. Установени са няколко случая на повърхностна инфекция на рани и серома и в двете групи, които не се нуждаят от лечение, освен няколко превръзки. Козметичните резултати и в двете групи са еднакво добри (Таблица 3).
Таблица 3
Други следоперативни променливи.
Дискусия
Абсорбиращите конци осигуряват временна опора на раната, докато раната се заздрави достатъчно добре, за да издържи нормалния стрес. Абсорбиращите хирургически конци са направени от „естествени“ или синтетични полимери. Естествените полимери включват колаген, хирургически черва и хроми. Абсорбцията им се осъществява чрез ензимно разграждане. Синтетичните конци са химически полимери, абсорбирани от хидролиза и причиняват по-малка степен на тъканна реакция след поставяне. Тези конци включват Polyglactin 910 (Vicryl): Poliglecaprone 25 (Monocryl): Polysorb и Polydioxanone.
Първият етап на абсорбция има линейна скорост, продължаваща от няколко дни до седмици. Вторият етап се характеризира със загуба на шевна маса и този етап се припокрива с първия етап. Загубата на шевна маса възниква в резултат на левкоцитни клетъчни отговори, които премахват клетъчните отломки и конци от линията на приближаване на тъканите. Химичните обработки като хромирани соли удължават времето за абсорбция. Ускорената абсорбция може да възникне при пациенти с висока температура, инфекция или дефицит на протеин и може да доведе до прекалено бърз спад на якостта на опън. Ускорената абсорбция може да възникне и в телесна кухина, която е влажна, пълна с течност или ако конците станат мокри или влажни по време на работа преди имплантацията.
Неабсорбируемите конци предизвикват тъканна реакция, която води до капсулиране на конци от фибробластите. Неабсорбиращите конци са естествени (хирургическа коприна) или синтетични (найлон, полипропилен-пролен). Пролен, монофилен шев, е изостатичен кристален стереоизомер на линеен пропиленов полимер; позволява малко или никакво насищане. Материалът не се прилепва към тъканите и е полезен като изтеглящ се шев (напр. Подкожно затваряне). Полипропиленът също държи възел по-добре от други синтетични материали от монофилни влакна. Този материал е биологично инертен и предизвиква минимална тъканна реакция. Проленът не подлежи на разграждане или отслабване и поддържа якост на опън до 2 години. Този материал е полезен при замърсени и инфектирани рани, като минимизира шансовете за образуване на синуси и екструзия на конци.
Голяма част от процеса по отношение на избора на конци зависи от обучението и предпочитанията на хирурга. Налични са широка гама от конци за всяко хирургично място и хирургично изискване. Обикновено хирургът избира най-малкия шев, който може адекватно да задържи заздравяващите ръбове на раната и е в състояние да постигне затваряне без напрежение. Якостта на опън на шева никога не трябва да надвишава якостта на опън на тъканта. Тъй като раната зараства, относителната загуба на здравина на шева с течение на времето трябва да бъде по-бавна от нарастването на якостта на опън на тъканите. Естетичните опасения имат най-голямо значение при жените. Шевовете вече не са необходими, когато раната е достигнала максимална сила. Следователно, неразбираемият шев се разглежда в кожата, фасциите и сухожилията (бавно заздравяващи тъкани), докато раните на лигавицата (бързо зарастващите тъкани) могат да бъдат затворени с абсорбиращи се шевове. Затварянето и зарастването на раната се влияе от първоначалното нараняване на тъканите, причинено от проникване на иглата и последващо преминаване на шева. Изборът на игли, повърхностните характеристики на шева (напр. Коефициент на триене) и материалът за нанасяне на шев са важни фактори, които трябва да бъдат взети предвид от хирурга.
Целта на нашето проучване беше да разгледа два специфични аспекта на техниките, използвани при цезарово сечение, за да помогне да се определи кой метод може да доведе до по-добър резултат за жените и здравните ресурси. Това беше рандомизирано проучване, което прави сравнение на (а) шев, използван за затваряне на подкожна мастна тъкан спрямо никой, и (б) конци, използвани за затваряне на кожата.
Рискът от хематом или серома е намален при затваряне на мазнини в сравнение с незатваряне. Не е установена разлика в риска само от инфекция на раната или други краткосрочни резултати [5]. Няма случаи на смърт или майчина инфекциозна заболеваемост в никоя група. Пациентите са наблюдавани в продължение на шест седмици след раждането и не е имало оперативна процедура за рана, кръвопреливане или първичен кръвоизлив след раждането. Важно е операциите с цезарово сечение да се извършват възможно най-безопасно и ефективно и да се извършват методологично строги рандомизирани контролирани проучвания, за да се установи ефективността на различните хирургични техники.
Заключение
Не е известен най-добрият начин за затваряне на кожния слой на майката след цезарово сечение. Подобренията в здравето чрез оптимизиране на техниките за цезарово сечение вероятно ще бъдат по-значими в развиващите се страни, тъй като честотата на следоперативна заболеваемост в тези страни е по-висока. Следователно повече жени могат да се възползват от подобрения в техниките. Предвид много големия брой на цезарови сечения, дори малки разлики може да са важни за цената на здравните услуги или здравето на населението. Въпреки че продължителността на операцията е документирана като променлива, тя може да няма връзка с майчиния или новородения резултат. Налице са големи различия в хирургичните техники, използвани от акушер-гинеколозите за операции с цезарово сечение. Има спешна нужда от бъдещи изследвания за оценка на много аспекти на операциите с цезарово сечение по съществени краткосрочни и дългосрочни резултати [4].