Информация за статия

Хедър Оуенс, асистент, Училище за медицински сестри и клинични науки Lansing, Университет Bellarmine, 2001 Newburg Rd., Louisville, KY 40205, САЩ. Имейл: [имейл защитен]

сънят

Резюме

Какво вече знаем по тази тема?

Сънят е свързан със затлъстяването и поведението, свързано с теглото; по този начин, прожекциите за сън трябва да бъдат включени във всички усилия, насочени към намаляване на нивата на затлъстяване.

Как вашите изследвания допринасят за тази област?

Тази статия предоставя подробен преглед на важността на скрининга за сън при извършване на скрининг и управление на затлъстяването съгласно Закона за защита на пациентите и достъпни грижи, включително план за прилагане на тази политика.

Какви са последиците от вашето изследване върху теорията, практиката или политиката?

Този преглед предоставя доказателства, че сънят е свързан със затлъстяването и свързаното с теглото поведение и очертава как настоящият PPACA не успява да се справи адекватно със затлъстяването, като изключва скрининга за сън като част от скрининга и управлението на затлъстяването.

Въведение

Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) приблизително 39,8% от възрастните 1 и 18,5% от децата 2 в Съединените щати са със затлъстяване. Понастоящем Законът за защита на пациентите и достъпни грижи (PPACA) обхваща скрининг и консултации за затлъстяване съгласно разпоредбата за превантивни и уелнес услуги и управление на хронични заболявания. 3 PPACA не разглежда конкретно нарушенията на съня, което е пряко свързано с поведения, които водят до наддаване на тегло и повишен риск от диабет, 4-8 сърдечно-съдови заболявания, 9 -11 инсулт, 12,13 и затлъстяване. 6 -8,12 -14 Следователно оценките на съня трябва да бъдат включени в предоставянето на скрининг за затлъстяване и консултации, предлагани понастоящем като част от PPACA, за да се реализират пълните предимства на тези услуги. По-конкретно, качеството на съня и продължителността на съня трябва да бъдат включени като част от скрининга за затлъстяване, за да се намалят ефективно нивата на затлъстяване в Съединените щати.

Промяната в политиката, за която се застъпва в тази статия, включва както скрининг, така и управление на физиологични и поведенчески нарушения на съня съгласно разпоредбите за скрининг и консултиране за затлъстяване в PPACA. Основният фокус на PPACA е подобряването на качеството на грижите чрез сътрудничество на здравни специалисти и възприемането на базирани на факти практики за грижа. 15 Включването на оценките на съня по време на скрининг и консултиране за затлъстяване би позволило на доставчиците на здравни услуги да работят съвместно за справяне с превенцията и лечението на затлъстяването по основан на доказателства начин.

Както при всяка нова политика, ще има свързани разходи и ползи. Тези разходи и ползи трябва да бъдат оценени, за да се предвидят необходимите ресурси и потенциални икономии. Включването на нови оценки ще доведе до повишена нужда от ресурси на доставчика и несъмнено ще доведе до повишена нужда от лечение и междупрофесионално сътрудничество. Освен това, медицинските специалисти ще трябва да бъдат обучени относно значението и необходимостта от оценка на съня при лечението на затлъстяване. Няма съмнение, че тези усилия ще имат свързани разходи, но ефективността на лечението на нарушения на съня трябва да доведе до намаляване на затлъстяването и свързаните със затлъстяването заболявания, като по този начин се намалят разходите, свързани със здравето. Освен това тази промяна в политиката трябва да доведе до подобряване на здравето за близо 20 милиона лица, които са получили здравно осигуряване съгласно действащото законодателство. 16.

Заден план

Оценката на качеството на съня и продължителността на съня е от решаващо значение за идентифициране на основните причини за поведения, свързани със затлъстяването, включително лош избор на храна и намалена физическа активност. Препоръчва се възрастните да постигнат минимум 7 часа сън на нощ, а препоръките за тийнейджъри (8 часа) и деца (9 часа) са малко по-високи. 17 И все пак в Съединените щати само 64,8% от възрастните постигат препоръчителна продължителност на съня 18, докато учениците от средното и средното училище се представят по-лошо, съответно с 42,2% и 27,3%. 19 Това е притеснително, тъй като над две трети от възрастните в САЩ са с наднормено тегло или затлъстяване 1, а според CDC 20 здравното обслужване, свързано със затлъстяването, струва на САЩ приблизително 147 милиарда долара годишно. По този начин приемането на PPACA прави това идеалното време да се гарантира, че усилията, насочени към предотвратяване на отрицателните последици за здравето от затлъстяването, са задълбочени и основани на доказателства.

PPACA изисква всички здравни планове, както вътре, така и извън щатския и федералния обмен на здравни грижи, да предоставят на хората покритие за 10 основни ползи за здравето. Целта на тази част от закона е да гарантира, че всички лица имат достъп до качествени здравни грижи на достъпна цена. 21 Осигуряването на основни превантивни грижи на хората се очаква да намали честотата на хронични заболявания и да намали разходите за здравеопазване.

Въпреки че PPACA е политически противоречив, не трябва да има аргументи относно необходимостта от подобрена грижа, основана на факти, насочена към насърчаване на здравето и намаляване на разходите. Тъй като политическите институции продължават да се адаптират и реагират, текущата оценка на PPACA ще бъде задължителна, за да се определи ефективността на настоящата политика. Част от тази оценка трябва да включва определяне кои елементи от здравеопазването изискват допълнително покритие. Тези оценки трябва да бъдат ясни, за да се оцени въздействието на закона върху здравните резултати и да се стреми да приеме изменения, основани на научните изследвания. Оценката на ефективността на програмите, насочени към превенция/намаляване на затлъстяването, ще трябва да включва преглед на връзката между затлъстяването и свързаните с него рискове като неадекватен/лош сън.

Наскоро американският CDC обяви недостатъчния сън за епидемия на общественото здраве. 22 Този доклад не е изненадващ предвид взискателния начин на живот, който повечето граждани на САЩ водят. Конкуриращите се житейски изисквания като работа, семейство, социални дейности и училище могат да накарат хората да изберат да спят по-малко, за да отделят време за други дейности. 23 Освен това лошият сън е свързан с повишено телесно тегло. 24 Данните, събрани от 2013 до 2014 г., отразяват, че повече от една трета от възрастните в САЩ са били със затлъстяване, с индекс на телесна маса (BMI) ≥30 kg/m 2. 25

Лошият сън и кратката продължителност на съня са свързани със сърдечно-съдови заболявания, 9 -11 депресия, 14,26,27 тревожност, 28 затлъстяване, 6 -8,12 -14 и диабет. 4 -8 Недостигът на сън също е свързан с хормонални промени, засягащи метаболитното функциониране, включително повишена инсулинова резистентност, 4 повишена глюкоза, 5 и повишен гликиран хемоглобин (HbA1c). 29 Rudnicka и колеги 5 установяват обратна връзка между продължителността на съня и инсулиновата резистентност. Sawamoto и сътр. 30 съобщават, че при жени с наднормено тегло и затлъстяване, подложени на интервенция за отслабване, инсулиновата резистентност се е увеличила с увеличаване на броя на епизодите на будност.

Дефицитът на сън води до промени в освобождаването на хормоните, лептин и грелин, които влияят на метаболизма. 31, 32 Лептинът действа като подтискащ апетита, а грелинът е стимулант на апетита. Тъй като продължителността на съня и качеството на съня намаляват, лептинът също намалява и грелинът се увеличава. При малки деца и юноши нивата на лептин са по-ниски при тези, които съобщават за по-кратка продължителност на съня. 31 Broussard и колеги 32 установяват, че ограничаването на съня води до значително увеличение на нивата на грелин в сравнение с нормалния сън. Обратно, насоченото движение на грелин е противоречиво въз основа на продължителността на съня в проучването на Рейнолдс и колегите 33, което показва, че различни фактори могат да допринесат за освобождаването на хормоните и може да е трудно да се контролира големият брой объркващи фактори, за да се изолира ефектът от спи на тези хормони.

Ефектите от дефицита на сън върху увеличената консумация на храна и намалената физическа активност са последователни в много проучвания. 34 Kruger и сътр. 35 установяват, че при юношите спането по-малко от препоръчаните 8 часа на нощ ги прави по-малко склонни да консумират плодове и зеленчуци и по-вероятно да ядат бърза храна. По същия начин сред възрастните жени по-кратката продължителност на съня и по-лошото качество на съня са свързани с повишен стрес и емоционално хранене. 36 При пациенти с диабет тип 2 е установено, че лошото качество на съня е свързано с отрицателно физическо функциониране. 37

Недостигът на сън допринася за увеличаване на теглото в различни популации. 38, 39 Този ефект често се основава на поведенчески реакции в резултат на физиологични промени, причинени от дефицит на сън. Недостигът на сън може да доведе до хормонални и метаболитни промени, които влияят негативно на поведението, като излишен прием на храна и намалена физическа активност. 40 Това поведение е особено вредно за популация, податлива на наддаване на тегло, като хора с ниски доходи и малцинства. Освен това интервенциите за отслабване често се провалят, тъй като не стигат до първопричината, поради която хората преяждат, 41 и интервенциите за управление на съня намаляват теглото. 42 Предвид тези констатации е важно управлението на съня да се включи в интервенции, насочени към предотвратяване на наддаване на тегло. Интервенциите за насърчаване на здравето, включващи управлението на съня в програмите за затлъстяване, ще изискват подкрепата на много заинтересовани страни, тъй като въздействието на затлъстяването върху здравето и икономическите резултати е значително.

Анализ на политиката

Няколко политически, граждански и здравни организации ще бъдат засегнати от приемането на политика, която включва както скрининг, така и управление на физиологични и поведенчески нарушения на съня в рамките на разпоредбите за скрининг и консултиране на затлъстяването в PPACA. Според Центровете за услуги по Medicare и Medicaid, разходите за здравеопазване се очаква да се увеличат до близо 20% от брутния вътрешен продукт в Съединените щати до 2025 г. 43 Това прави въздействието на всяка промяна в политиката, свързана със здравеопазването, особено обширно и метене. Следователно множеството заинтересовани страни, засегнати от която и да е политика, трябва да бъдат взети под внимание, преди да се опитаме да се застъпваме за промяна.

В политически план добавянето на услуги по PPACA би било противоречиво. Политиците са чувствителни към перспективата за увеличени бюджетни изисквания. Трудно е в настоящата политическа обстановка да се застъпваме за планове, които увеличават нуждата от ресурси, когато много услуги за предпазна мрежа са финансово съкратени. Johnson et al 44 отбелязват, че поне 46 щати са били принудени да намалят услугите за най-уязвимите поради намаляващите данъчни приходи и изтощените бюджетни резерви в резултат на финансовата криза от 2008 г. Изследванията в подкрепа на всякакви добавки към услуги са от съществено значение и трябва да се уточнят прогнози относно дългосрочните спестявания.

Получаването на политическа подкрепа за добавяне на услуги към PPACA би било трудно в настоящата политическа среда. За да получат политическа подкрепа за предложената политика, лидерите на ръководни длъжности трябва да са готови да гласуват за предоставяне на допълнителни услуги. Ето защо може да е разумно да започнете с повишаване на осведомеността сред застъпническите групи и гражданите, преди да се обърнете към законодателите. Използването на обществен натиск, за да убеди политиците да приемат нови политики, беше успешно при приемането на различни закони, свързани с гражданските права и социалните програми. Pacheco и Maltby 45 установиха, че държавните законодатели зависят от промени в обществената подкрепа на политиките, за да насочват своите гласове, свързани с държавните политики в областта на здравеопазването след приемането на PPACA. По този начин идентифицирането на групи за застъпничество, които подкрепят предложения закон и използване на техните ресурси и глас за повишаване на осведомеността са методи, които поддръжниците могат да използват, за да увеличат обществения натиск.

Няколко групи за застъпничество подкрепят популяризирането на здравни грижи, насочени към намаляване на затлъстяването и намаляване на свързаните хронични заболявания. Те включват Американската диабетна асоциация (ADA), Американската сърдечна асоциация (AHA), Американската асоциация на медицинските сестри (AANP), Американската асоциация на медицинските сестри (ANA), Американската асоциация на семейните лекари (AAFP), Института за здравеопазване Improvement, Медицинският институт (IOM), Американската академия за медицински сестри (AAN), Академията по хранене и диететика и Обществото на затлъстяването. Тези групи идентифицираха значението на съня за предотвратяване на хронични здравословни състояния. Обединяването на тези организации около предложената промяна в политиката може да доведе до засилен обществен натиск. Таблица 1 очертава разбивката на повече от 500 000 професионални членове, които принадлежат към идентифицираните групи за застъпничество. В допълнение към тези организации, Американската асоциация на пенсионерите също определи съня като важен фактор за цялостното здраве. 45 С над 37 милиона членове, получаването на одобрение от тази организация също може да помогне за придвижването на предложената политика напред.

Таблица 1. Очаквано членство в идентифицирани групи за застъпничество.