Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е хронично автоимунно разстройство с несигурна етиология. Настъпват различни имунни промени, включително В-клетъчна лимфоцитна хиперреактивност, Т-клетъчни лимфоцитни дефекти, активиране на комплемента и автоантитела към ядрени и клетъчни антигени.

ръководство

Клиничният ход е нередовен, с периоди на обостряне и ремисия, а тежестта на заболяването варира от лека до животозастрашаваща. На практика може да участва всяка система от органи на тялото, особено кожата, ставите, бъбреците, белите дробове, нервната система и серозните мембрани. Увреждането на органите е резултат от отлагане на имунни комплекси в тъканите и медиирано от автоантитела унищожаване на клетките гостоприемници. Най-честите клинични прояви са кожни промени, артрит и конституционални симптоми (напр. Треска, умора, загуба на тегло, мускулни болки). По-сериозните прояви не са необичайни и могат да включват васкулит (често засягащ централната нервна система), нефрит, плеврит, перикардит, артериални и венозни тромбози, анемия, левкопения и тромбоцитопения.

В Съединените щати разпространението на СЛЕ е приблизително 50 случая на 100 000 души. Честотата се е утроила през втората половина на миналия век; някои от тези случаи се дължат на подобрено откриване на леки случаи. [1]

Пол. Почти 90% от случаите се наблюдават при жени, особено през детородната година. Съотношението между жени и мъже е 3: 1 при деца, приблизително 15: 1 при възрастни и 8: 1 при жени в постменопауза.

Раса и етническа принадлежност. Афро-американците са най-често засегнати и често се диагностицират в по-млада възраст в сравнение с американските бели. Те са 3-4 пъти по-склонни да имат СЛЕ в сравнение с белите. Испанците, азиатците и индианците също имат повишено разпространение в сравнение с белите. [2]

География. Разпространението варира значително в зависимост от географията. SLE е рядкост в Западна Африка, увеличава честотата си в Централна и Южна Африка и има висока честота в Америка и Европа. Не е ясно дали тази вариация е свързана с екологични или генетични фактори. [3]

Възраст. Пикът настъпва между 20 и 50 годишна възраст.

Генетика. Има повишена честота при близки роднини (СЛЕ засяга приблизително 10% от роднините на пациенти с индекс) и силна корелация при монозиготни близнаци. Открити са множество генетични дефекти, които увеличават риска от развитие на СЛЕ. Тези гени са свързани с различни функции на имунната система. [4]

Лекарства. Развитието на SLE-подобен синдром е свързано с употребата на много различни лекарства. Някои от най-забележителните лекарства, свързани с този синдром, са: хидралазин, изониазид, метилдопа, дилтиазем и прокаинамид. [5] Биологичните агенти, използвани за лечение на ревматични заболявания, също са замесени. [6] Клиничните прояви на лекарствено-индуцирания СЛЕ са по-малко тежки и често намаляват с отстраняване на нарушителя.

Американският колеж по ревматология е установил клинични и лабораторни критерии за подпомагане на диагностиката. За диагностициране трябва да присъстват поне 4 от следните 11 критерия: *

  • Маларен обрив
  • Дискоиден обрив
  • Фоточувствителност
  • Язви в устата или носоглътката
  • Артрит в повече от 2 стави (в 90% от случаите)
  • Серозит (плеврит или плеврален излив, перикардит или перикарден излив).
  • Бъбречни нарушения (протеинурия)
  • Неврологични нарушения (припадъци, психоза)
  • Хематологични нарушения (анемия, левкопения, тромбоцитопения)
  • Имунологични нарушения (анти-ДНК антитела, антитела срещу Смит, антифосфолипидни антитела, фалшиво положителен сифилис серология)
  • Антинуклеарни антитела (ANA) (в 98% от случаите)

* Изключения могат да бъдат направени въз основа на клинично подозрение и в тези случаи диагнозата може да бъде поставена с по-малко от четири критерия.

Лупусните пристъпи се характеризират с остро влошаване на някой от горепосочените критерии. Често тези пристъпи също са свързани с повишена активност на серологичните заболявания. Факелите варират от леки до тежки. [7]

След като се установи диагнозата на лупус, лечението трябва да започне с цел спиране на прогресирането на заболяването и минимизиране на обострянията. Активното заболяване се приравнява на прогресирането на заболяването, което води до по-лоши дългосрочни резултати.

Промените в диетата, физическата активност, спирането на тютюнопушенето и избягването на излагане на слънце са полезни за СЛЕ. [8], [9], [10] Упражненията с ниско въздействие, носещи тежести, са важни за поддържане на сърдечно-съдовото и костното здраве.

При бременни жени с активно заболяване има висок риск от спонтанен аборт и усложнения при майката. Освен това някои фармацевтични терапии за лупус са несъвместими с бременността.

Грипната ваксина е безопасна за пациенти със СЛЕ, но е по-малко ефективна, отколкото за други индивиди. [11]

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) се използват при пациенти с артрит, миалгии, треска и лек серозит. Въпреки това, съдържащите сулфа НСПВС (целекоксиб) и антибиотиците трябва да се използват с повишено внимание, тъй като те могат да изострят заболяването. [12] При предписване на тези лекарства трябва да се има предвид рискът от нежелани събития, свързани с НСПВС, особено СОХ-2 инхибитори.

Стероидите често се използват по време на пристъпи и са особено ефективни при перикардит, нефрит, церебрит и артрит. Въпреки това, щадящата стероиди терапия, използваща модифициращи заболяването антиревматични лекарства (вж. По-долу), се предпочита пред глюкокортикоидите, тъй като те нямат дългосрочните неблагоприятни ефекти. Наред с други сериозни неблагоприятни ефекти, дългосрочната употреба на стероиди може да намали костната плътност, поради което се препоръчва рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия (DEXA) за всеки, който започва хронични стероиди или се поддържа на стероиди повече от три месеца. [13 ]

Модифициращите заболяването антиревматични лекарства (азатиоприн, хидроксихлорохин, микофенолат мофетил, циклофосфамид и др.) Са предпочитани пред хроничните стероиди. Антималарийното лекарство хидроксихлорохин често се използва като лекарство от първа линия за намаляване на честотата на пристъпи. Използва се от много десетилетия и се понася добре. Токсичността на ретината е рядкост, но в настоящите насоки се препоръчват ежегодни офталмологични прегледи. [14] Изглежда, че микофенолат мофетил има бъбречно-защитни ефекти. Циклофосфамидът често се използва в ситуации на голямо засягане на органи и животозастрашаващо заболяване.

Биологичните агенти се използват за определени прояви на умерен до тежък лупус. Тези агенти обикновено са моноклонални антитела, които регулират функциите, свързани с В и Т клетките. Пациентите трябва да бъдат внимателно наблюдавани за нежелани събития. [15]

Лечението на SLE пристъпи може да варира от увеличаване на настоящите дози рецепти за леки пристъпи до хоспитализация с IV стероид и/или имуносупресия при тежки пристъпи.

Пациентите с SLE имат по-голям риск от сърдечно-съдови и бъбречни заболявания, отколкото здравите индивиди. В резултат на нарушения в серумните липиди, възпаление и оксидативен стрес, пациентите със СЛЕ трябва да спазват диета, която да обръща внимание на тези фактори. Основните хранителни проблеми включват поддържането или постигането на здравословно тегло след здравословна диета, която помага за намаляване на серумните липиди и осигурява големи количества хранителни антиоксиданти и са описани както следва:

Постигане на здравословно тегло. Затлъстяването е свързано с повишени серумни липиди и други сърдечно-съдови рискови фактори, за които е добре известно, че присъстват при пациенти със СЛЕ. Затлъстелите жени със СЛЕ са имали по-висок рейтинг на инвалидност и значително по-ниски резултати при тестове за функционален капацитет в сравнение с пациенти със затлъстяване със СЛЕ. [16] Затлъстяването също причинява оксидативен стрес, който е в основата на патологичните процеси, наблюдавани при СЛЕ. [17]

Диета с ниско съдържание на наситени мазнини и ниско съдържание на холестерол. Пациентите със СЛЕ често имат дислипидемия, характеризираща се с повишени нива на триглицеридите и липопротеини с ниска висока плътност (HDL) и са изложени на повишен риск от сърдечно-съдови събития. [18] Едно проучване установи също, че пациентите със СЛЕ консумират значително повече рафинирани въглехидрати, по-малко фибри и по-ниски количества омега-3 мастни киселини, отколкото здравите контроли, [19] което може допълнително да увеличи сърдечно-съдовия риск. Като признание за тези факти експертна група на Американската сърдечна асоциация предостави препоръки за профилактика и лечение на сърдечно-съдов риск за педиатрични пациенти със СЛЕ, включително оценка и обучение от специалисти по хранене. [20] Диетичното обучение за лица със СЛЕ и дислипидемия трябва да включва хранене с ниско съдържание на наситени мазнини и холестерол, а доказателствата показват, че такова лечение води до значително намаляване на LDL холестерола при пациенти със СЛЕ. [21] (Вижте глава „Дислипидемия“.)

Има също причини да се предполага, че подходящата диета за пациенти със СЛЕ трябва да бъде без продукти с животински произход или с ниско съдържание на животни. Освен че са единственият източник на диетичен холестерол и главният източник на наситени мазнини, обилните запаси от аминокиселини (каквито се съдържат в животинските протеини) активират целта на рапамицин (mTOR) при бозайниците. [22], [23] Този път се активира при пациенти със СЛЕ и неговата блокада от рапамицин или N-ацетилцистеин води до клинично подобрение при тези пациенти. [24] Ефективността на някои други хранителни добавки при пациенти със СЛЕ (описана по-долу) също зависи от потискането на mTOR. [25]

Омега-3 мастни киселини. Контролирани клинични проучвания на добавки с рибено масло при пациенти със СЛЕ са установили значително намаляване на измерванията на активността на системния лупус - ревизирани (SLAM-R) [26] протеинурия [27] и триглицериди [28]. Нито растителните източници на родителската омега-3 мастна киселина алфа линоленова киселина, нито ботаническите източници на DHA не са тествани за ползи при пациенти със СЛЕ.

Антиоксиданти. Излишното производство на реактивни кислородни видове („свободни радикали“) и намаляване на антиоксидантните защитни сили, заедно известни като „оксидативен стрес“, са свързани с развитието на СЛЕ. Излишното производство на кислородни радикали предизвиква както автореактивност към собствените антигени, така и преминаване от анти- към проинфламаторно производство на цитокини. [18]

Повишените нива на оксидативен стрес са свързани с лоши клинични резултати, включително по-агресивна и продължителна нужда от лекарства, развитие на сърдечно-съдови рискови фактори (ранна атеросклероза, инсулинова резистентност, хипертония), протеинурия, увреждане на черния дроб и повишаване на индекса на активността на SLE . [29] Съществува специфичен дефицит на антиоксиданта глутатион (GSH) и е известна причина за дисфункция на Т-клетките при СЛЕ. Допълването на пациенти с SLE с предшественик на глутатион N-ацетилцистеин (NAC) блокира активирането на mTOR и значително подобрява активността на заболяването при пациенти с SLE чрез засилване на Т-клетъчната апоптоза и намаляване на производството на автоантитела. [30] Няколко други доклада за случаи са установили ползата от лечението с NAC при пациенти със СЛЕ [31], [32] и са необходими допълнителни клинични проучвания за проверка на тези резултати.

Адекватен статус на витамин D. Систематичен преглед на проучвания с витамин D при СЛЕ установи, че 10 от 15 проучвания разкриват значителна обратна връзка между нивата на витамин D и активността на заболяването. [33] Резултатите от проучванията на добавките на витамин D при пациенти със СЛЕ са били двузначни по отношение на намалената активност на заболяването и промените в имунологичните параметри. Ограничени данни показват, че поне при педиатрични пациенти със СЛЕ, костната плътност на гръбначния стълб значително се подобрява при комбинирано добавяне на витамин D и калций. [34] Поради факта, че пациентите със СЛЕ са изложени на риск от остеопороза и фрактури, предизвикани от глюкокортикоиди, [35] трябва да се обмисли добавяне с калций и витамин D.

Умерена консумация на алкохол. Мета-анализът заключава, че в сравнение с липса на консумация, умерената консумация на алкохол е свързана със значително намален риск за СЛЕ, [36] вероятно чрез инхибиране на производството на интерлевкин-6 (IL-6) или други проинфламаторни цитокини [37].

Добавка с куркума. Малко контролирано клинично изпитване, при което пациентите със СЛЕ са били допълнени с 500 mg. подправка куркума три пъти дневно установява значително намаляване на протеинурията, систолното кръвно налягане и хематурията в групата на активното лечение. [8] За потвърждаване на тези ползи са необходими допълнителни проучвания.

Глюкокортикоидите също увеличават риска от диабет [30], като по този начин увеличават сърдечно-съдовия риск за пациенти със СЛЕ. Въпреки че този риск се намалява от модифициращи заболяването антиревматични лекарства, [38] няма доказателства, че диетичното лечение може да предотврати развитието на инсулинова резистентност при лекувани със стероиди пациенти със СЛЕ.

Добавки с витамин D и калций, според случая.

SLE е сериозно автоимунно разстройство, което може частично да бъде лекувано чрез промени в начина на живот и храненето. Прекратяването на тютюнопушенето, избягването на излагане на слънце и редовната физическа активност са важни мерки. Добавката с омега-3 мастни киселини може да намали активността на заболяването и, особено във връзка с диета с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на холестерол, да защити сърцето.

За пациенти, които продължават да имат симптоми или сериозни пристъпи, неотдавнашният напредък във фармакотерапията подобри качеството на живот в сравнение с употребата на стероиди. Пациентите, използващи хронична стероидна терапия, са изложени на риск от остеопороза. Препоръчва се избягване или намаляване на употребата на стероиди, когато това е възможно. Тези пациенти трябва редовно да проверяват костната си плътност и да допълват диетата си с богати на калций храни и витамин D.