Профилактиката е много по-добра от лечението, защото спестява труда да бъдеш болен. Томас Адамс, 1618 г.

proof

По-ниските лекари лекуват пълната болест; посредствените лекари лекуват болестта, преди да стане очевидна; висшите лекари предотвратяват заболяванията. Най Чинг, 1-ви китайски медицински текст, 2600 г. пр. Н. Е.

Ентусиазмът за превенция е на стотици, дори хиляди години. В областта на рака на простатата, дълбоки разлики в регионалните вариации на рак на простатата по света (най-високи при американци и скандинавци, най-ниски при азиатци) въпреки сходната честота на хистологичен окултен рак на простатата и промени в честотата на смъртност сред имигрантското население преминаването от ниски към високи региони на рак на простатата доведе до твърдо убеждение, че клиничното заболяване може да се предотврати. Тази вяра беше подкрепена от известната продължителна фаза на започване на рак на простатата, предоставяща възможност в продължение на десетилетия приемът на диети и микроелементи да повлияе на вероятността от прогресия на заболяването.

В допълнение, много епидемиологични проучвания посочват ползите от приема на плодове и зеленчуци с високо съдържание на витамин Е, селен, бета каротин, ликопен и други микроелементи и диета с ниско съдържание на животински мазнини.

Наскоро обаче няколко основни проучвания са премахнали цъфтежа на розата на превенцията. По-специално, проучването SELECT демонстрира 17% повишен процент на рак на простатата при мъжете на витамин Е и увеличаване на DM при мъжете на селен (1). Проучването беше поразително отрицателно. В допълнение, както висок прием на мултивитамини, така и висок прием на млечни продукти и калций, са свързани с повишен риск от фатален рак на простатата (2). Приемът на фолиева киселина води до повишена честота на рак на простатата. Въпреки положителните изпитвания PCPC и Reduce, 5-те ARI не са одобрени за профилактика от FDA поради опасения относно повишен риск от висококачествен рак на простатата, въпреки намаляването на положителните биопсии при мъжете на лекарството (най-вече поради намаляване на нискостепенен рак).

Освен това, проучванията на връзката между диетичния прием на плодове и зеленчуци и PCa са противоречиви. Например, едно голямо проучване на 130 544 мъже не установи значителна връзка между приема на плодове или зеленчуци, включително кръстоцветни зеленчуци, и рак на простатата. (3) Друго проучване показа, че модификацията на диетата, намаляването на мазнините и увеличаването на плодовете, зеленчуците и фибрите, не оказва влияние върху PSA. (4).

И все пак, въпреки негативните интервенционни проучвания, съществува постоянна искра на надежда, че множеството положителни популационни, епидемиологични и предклинични проучвания в подкрепа на диетичната профилактика ще бъдат оправдани. Следователно проучването в настоящия брой на BJU Int за проучването MEAL е похвална и амбициозна инициатива (5). Забележително е, че 478 мъже са били рандомизирани на валидирана диетична консултация срещу никаква намеса. Тази статия докладва първоначалните демографски данни и данни за допустимост. Това несъмнено е първата от многото публикации, които ще възникнат от това важно изпитание.

Дали това проучване ще докаже амбициозната си цел да докаже, че прогресията на рака на простатата може да бъде повлияна от диетичната модификация? Въпреки че инициативата е похвална, подозирам, че препятствията са непреодолими, като се има предвид размерът на извадката и концептуалната основа за изследването. Проучването се провежда при мъже под активно наблюдение и основната крайна точка ще бъде рискът от прогресия на заболяването. Изследването се позовава на проучването Redeem, което показва 44% намаление на прогресията на заболяването с дутастерид в сравнение с плацебо (6).

Това, което научихме от началото на проучването Redeem преди повече от десетилетие, беше, че основното ограничение на консервативното лечение при мъже, диагностицирани с нискостепенен рак на простатата при системна биопсия, не е прогресията на заболяването, както обикновено се определя (т.е. развиването на по-лошо заболяване в време); това е грешно приписване на степента, въз основа на вземане на проби и патологична липса на съпътстващ рак на по-висок клас (7). По-висок клас рак има при около 30% от мъжете с рак на Gleason 6 при системна биопсия. Намирането на това при последваща системна биопсия е до голяма степен въпрос на късмет, местоположение на рака и стратегия и брой на биопсията. За разлика от тях, истинската степен на прогресия (от модел на Gleason 3 до модел 4 или 5) е необичайна, изчислено е, че се наблюдава само при 1-2% от пациентите годишно (8). Приемането на ЯМР и целенасочена биопсия в алгоритъма за наблюдение е намалило проблема с неправилното приписване. По този начин истинският „процент на събитията“ (без грешно приписване) вероятно ще бъде в диапазона от 15% на 10 години. Проучване със силата да открие 20% относителна разлика в тези събития, т.е. 3% абсолютна разлика, ще изисква повече от хиляда пациенти, проследени в продължение на 10 години.

В проучването Redeem намаляването на „прогресията“ е изцяло свързано с намаляване на обема на нискостепенния рак. Всъщност процентът на надграждане беше 13% и в двете оръжия в Изкупуване. Следователно намаляването на прогресията в това проучване вероятно отразява циторедукционния ефект на 5 ARI, а не реален биологичен ефект върху прогресията на рака.

По този начин, за да бъдат смислени, превантивните проучвания при мъже под наблюдение трябва да идентифицират най-малкото реално намаляване на прогресията на степента, въз основа на най-съвременната оценка на изходно ниво с ЯМР и целеви биопсии, както е оправдано, и дългосрочни последващи действия. Намаляването на скоростта на прогресиране на обема на Gleason 6, основна крайна точка на това проучване, няма смисъл. В описаното проучване, което не включва изрично ядрено-магнитен резонанс, дисбалансът в броя на пациентите с изключен протокол за ядрено-магнитен резонанс и целенасочени биопсии между двете рамена може значително да отклони резултата.

Допълнителен проблем с дългосрочните проучвания на диетичната интервенция е свързан с добре познатите методологични ограничения в тази област - осигуряване на дългосрочно съответствие, припомняне на пристрастия при приема на храна и замърсяване на контролното рамо.

Независимо от това, авторите заслужават силни поздравления за осъществяването на тази основна инициатива. Ще следим с интерес хода на това проучване.

Д-р Laurence Klotz C.M.

Отдел по урология, Център за здравни науки на Сънибрук, 2075 Bayview Ave. # MG408