Ралф Г. Хайне, д-р, FRACP

предотвратяване

Nestlé Health Science

55 Avenue Nestlé, CH – 1800 Vevey (Швейцария)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Ключови съобщения

• С оглед на драстичното нарастване на разпространението на хранителната алергия в световен мащаб, ефективните стратегии за превенция се превърнаха в приоритет на общественото здраве.

• Ранното въвеждане на допълнителна диета и хранителни алергени от 4-месечна възраст в момента е един от най-обещаващите подходи за превенция на хранителни алергии.

• Въпреки че стриктното избягване на хранителни алергени остава основната стратегия за лечение на хранителни алергии, имунотерапията по орален или епикутанен път се очертава като ефективна и осъществима бъдеща стратегия за лечение.

Въведение

През последните 2 десетилетия разпространението на алергичните разстройства се е увеличило драстично [1-3]. Най-голямо увеличение се наблюдава при кърмачета и деца с хранителни алергии или атопична екзема [4, 5]. В Европа и Северна Америка се очаква, че хранителната алергия се среща при 1–5% от населението [1]. В Австралия, популационно проучване установи разпространение на доказана с предизвикателства хранителна алергия от над 10%, което е най-високият процент в световен мащаб [6]. Като цяло цифрите за разпространение на хранителната алергия и анафилаксията изглежда непрекъснато се увеличават [7]. Ето защо ефективната превенция на алергията се превърна в глобален приоритет за общественото здраве [8].

Хранителните интервенции играят централна роля в превенцията и лечението на хранителни алергии (Таблица 1). През последните години клиничните подходи претърпяха значителни промени [3]. В пространството за превенция на хранителни алергии се поставя по-голям акцент върху ранното въвеждане на допълнителната диета в ранна детска възраст [9] (фиг. 1). Това е за разлика от предишния подход за продължително избягване на хранителни алергени, който, отзад назад, може да е парадоксално повишил процента на хранителни алергии [10-12]. В областта на лечението на хранителни алергии също има голям напредък, включително преминаване от просто избягване на хранителни алергени към проактивна имунотерапия с хранителни алергени [13]. В допълнение, има подновен интерес към ролята на терапиите, модифициращи чревния микробиом, в опит да насърчат развитието на имунологичен толеранс чрез свързаната с червата имунна система [14-16]. Този преглед обобщава предишните и настоящите подходи за профилактика и лечение на хранителни алергии и подчертава области на несигурност или противоречия, както и приоритети за бъдещи изследвания.

маса 1.

Хранителни стратегии за профилактика на хранителна алергия

Фиг. 1.

Интегриран модел на хранителни интервенции и грижа за кожата за профилактика на хранителни алергии.

Кърмене

Кърменето е един от основните стълбове както за профилактика на хранителни алергии, така и за лечение [17-21]. Кърмата осигурява най-подходящия източник на хранене за малкото бебе, тъй като съдържа специфична хранителна смес, растежни фактори и защитни майчини антитела. Насоките на Световната здравна организация (СЗО) относно допълващото хранене от 2001 г. препоръчват изключително кърмене за поне 6 месеца. Тази препоръка обаче е оспорена в страни с високо разпространение на хранителни алергии, тъй като ранното диетично въвеждане на алергени изглежда предпазва от хранителни алергии [22, 23]. Последните насоки за превенция на хранителни алергии от Европа, САЩ и Австралия препоръчват въвеждането на твърди вещества на възраст 4–6 месеца [24-28].

Кърменето е свързано с установяването на фекална микробиота с високо съдържание на бифидобактерии [29]. Олигозахаридите от човешко мляко (HMO) насърчават колонизацията на червата с Bifidobacteria, за която се смята, че насърчава толерантността на лигавицата чрез взаимодействие с регулаторни Т-лимфоцити и Toll-подобни рецептори [30]. Изглежда, че самото кърмене не дава силен защитен ефект срещу хранителни алергии [21]. Продължителността на изключително кърменето обаче изглежда оказва влияние върху риска от алергични заболявания [31, 32]. Защитният ефект на кърменето върху екзема през първите 2 години от живота изглежда се променя от състоянието на майчината алергия [33]. Изключително кърмените бебета могат да изразят клинични прояви на хранителна алергия, включително индуциран от хранителни протеини проктоколит и множествена непоносимост към бебета при хранене [34-37]. Те често реагират на лечение с хипоалергенни диети за елиминиране на майките, които елиминират кравето мляко или други хранителни алергени [38, 39]. При някои кърмачета, които не са се пробвали при елиминиране на диетата при майките, може да се наложи лечение с хипоалергенна формула [40-42]. Диети за елиминиране на майката по време на бременност и кърмене с цел профилактика на алергии не се препоръчват [18, 43].

Предотвратяване

Основната превенция на хранителната алергия има за цел да намали риска на бебето от сенсибилизация към хранителни алергени [44]. За разлика от това, вторичната профилактика има за цел да предотврати клиничната експресия на алергично заболяване при лица, които са или чувствителни към алергени, или които вече проявяват други алергични разстройства, като атопичен дерматит или астма. Предотвратяването на хранителни алергии и атопичен дерматит чрез хранителни интервенции е изследвано през последните 2 десетилетия с широк спектър от подходи. В допълнение към насърчаването на кърменето, те включват използването на частично хидролизирана формула (PHF) и набор от диети за елиминиране на майките [43, 45]. Допълването с пробиотици, пребиотици и специфични хранителни вещества също е проучено [46, 47]. Някои от тези интервенции са изпробвани при високорискови популации, или в семейства с анамнеза за алергии, или при кърмачета, които показват доказателства за сенсибилизация на храната или екзема. Други проучвания оценяват превантивния ефект на интервенциите на популационно ниво, без да се подбира за алергична анамнеза. Това разграничение е важно, когато констатациите от превантивни проучвания се превеждат в здравни политики, базирани на населението [22, 48].

Стратегии за превенция са разработени около 3 основни хипотези за етиологията на хранителните алергии: хигиенната хипотеза, хипотезата за двойно излагане на алерген и хипотезата на витамин D [11, 49, 50]. Следващите раздели ще обобщят настоящите превантивни стратегии в контекста на тези хипотези.

Хигиенна хипотеза

Чревната микробиота и микробната тежест на околната среда играят централна роля в ранното имунно развитие и е вероятно да повлияят на имунологичните събития, които водят до алергия [49, 51, 52]. Хигиенната хипотеза предполага, че има имунно отклонение към реакциите на Т-хелпер 2 поради намалена ранна експозиция на микроби и липса на фекално микробно разнообразие [53, 54]. Например, доказано е, че израстването в селска фермерска среда значително намалява риска от астма и алергични заболявания при децата [49, 55]. Съществуват значителни разлики в профилите на чревната микробиота между алергични и неалергични бебета и деца [56, 57]. Бебетата с екзема, свързана с IgE, имат значително намалено фекално микробно разнообразие през първия месец от живота, в сравнение с неатопичните бебета [54, 58]. Модификацията на ранната колонизация на червата и фекалното микробно разнообразие в ранна детска възраст може по този начин да осигури път за превантивни или терапевтични стратегии [59]. Доказано е, че добавките с пробиотици или пребиотици променят риска от алергии, особено при атопичен дерматит в ранна детска възраст [60-62]. Насоките на Световната алергична организация препоръчват използването на пробиотици и пребиотици за профилактика на екзема и алергии, но внимавайте, че наличните доказателства са с много ниска сигурност [63, 64].

Пробиотици

Доказано е, че бебетата с алергии имат значително по-малък брой фекални бифидобактерии в сравнение със здрави бебета [65]. Следователно превенцията на алергията чрез добавяне с пробиотични бактерии изглежда обещаващ подход. Ефектите на пробиотиците се медиират главно чрез вродената имунна система (Toll-подобни рецептори), което води до насърчаване на диференциацията на T-хелпер 1, производство на регулаторни цитокини (IL-10 и TGF-бета) и засилени чревни IgA отговори [66 ]. Няколко проучвания показват, че перинаталното приложение на пробиотици на майки през последните седмици от бременността и на кърмачета през първите няколко месеца от живота е свързано със значително намаляване на атопичната екзема [67-69]. Независимо от това, резултатите варират в зависимост от пробиотичния щам, дозата, времето и използваната матрица на храната. Изследване с използване Lactobacillus acidophilus (LAVRI A1) дори показа парадоксално увеличение на алергичната сенсибилизация [70]. Тези проучвания подчертават, че клиничните резултати зависят от специфичните използвани пробиотични щамове. Ролята на пробиотиците в профилактиката на алергии изисква допълнително проучване [46].

Пребиотици

HMO са сложни, несмилаеми олигозахариди с пребиотични свойства в кърмата, които осигуряват специализиран субстрат за бифидобактериите. В миналото храните за кърмачета са лишени от пребиотични олигозахариди [71]. През последното десетилетие към произведенията за кърмачета са добавени няколко произведени пребиотици, включително дълговерижни фрукто-олигозахариди на растителна основа (FOS) и галакто-олигозахариди с къса верига (GOS). Доказано е, че GOS и FOS увеличават броя на фекалните бифидобактерии при кърмачета, хранени с адаптирано мляко [72, 73]. Рандомизирано проучване изследва ефектите на FOS/GOS-добавена хидролизирана формула върху атопична екзема при кърмачета, хранени с адаптирано мляко през първите 6 месеца от живота [74]. В това проучване групата с FOS/GOS е имала значително по-ниски нива на екзема в сравнение с групата на плацебо, въпреки че тежестта на екземата е сходна и за двете лекувани рамена. По-скорошно европейско многоцентрово рандомизирано контролирано проучване оценява ефекта на пребиотиците при здрави бебета с нисък риск от 8 седмици до 12 месеца [75]. Пребиотиците намаляват честотата на атопичния дерматит с 44% след 12 месеца. Отново тежестта на заболяването не е засегната. Необходими са допълнителни проучвания за оценка на ролята на GOS и FOS в превенцията на алергията [62].

HMO в кърмата осигурява субстрат за специфични микроби и оказва значително влияние върху ранната колонизация на микробните черва [76, 77]. Наскоро към стандартната формула на основата на краве мляко са добавени 2 произведени HMO (2′-фукозилактоза и лакто-N-неотетраоза) [78]. В предклинични проучвания е доказано, че HMO отслабва алергичните реакции при мишки, чувствителни към краве мляко [79]. Ролята на HMO в превенцията и лечението на хранителни алергии на този етап не е ясно дефинирана, но представлява обещаваща област за бъдещи изследвания [80, 81].

Хипотеза за двойно излагане на алерген

Хипотезата за двойно излагане на алерген (чрез кожата и червата) се основава на наблюдението, че бебетата с екзема имат висок риск от развитие на IgE-медиирани хранителни алергии [11]. Докато контактът с алергени чрез екзематозна кожа може да причини алергична сенсибилизация, излагането през стомашно-чревния тракт е по-вероятно да предизвика имунологичен толеранс [11, 82, 83]. Продължителното избягване на хранителен алерген при кърмачета с екзема може парадоксално да увеличи риска от хранителни алергии [12, 84]. Преди това се препоръчваше забавеното въвеждане на често срещани хранителни алергени (краве мляко след 12 месеца, яйце след 2 години и фъстъчено след 3 години) в опит да се предотврати хранителна алергия [10]. Констатациите от няколко малки проучвания осигуряват подкрепа за концепцията за „период на прозорци“ за индукция на толерантност, при което по-вероятно е да се постигне толерантност, ако се въведат твърди вещества за отбиване между 4 и 6 месечна възраст. Това отразява хранителните практики в много европейски страни, но не се подкрепя от насоките на СЗО за допълнително хранене.

Второ проучване, проучването "Запитване за толерантността" (EAT), изследва проспективно дали ранното въвеждане на 6 хранителни алергена (на възраст от 4 месеца) по време на кърмене може да намали риска от хранителна алергия при неалергична популация [88]. При анализ по протокол имаше значителен защитен ефект срещу хранителна алергия. Въпреки това, проучването като цяло се провали при анализ за намерение за лечение поради голяма част от участниците, които не бяха в състояние да се придържат към режима на изследването. Това повдигна въпроси около логистиката на въвеждането на храни в ранна детска възраст, включително намирането на подходящи хранителни формати, които биха позволили доставката на хранителни протеини в адекватни дози на кърмачета [22, 27].

Частично хидролизирана формула

Хипотеза за витамин D

Няколко проучвания показват връзка между ниските нива на витамин D и хранителната алергия [99, 100]. Австралийско проучване показа, че недостатъчност на витамин D (серумно ниво