Джеймс С. Тейлър, д-р

Матю J. Zirwas, д-р

Апра Суд, доктор по медицина

Публикувано: април 2010 г.
Последен преглед: юни 2017 г.

пруритус

Определение и етиология

Пруритус или сърбеж се определя като неприятно усещане на кожата, което провокира желанието за надраскване. Това е характерна черта на много кожни заболявания и необичаен признак на някои системни заболявания. 1, 2 Пруритусът може да бъде локализиран или генерализиран и може да възникне като остро или хронично състояние. Сърбежът, продължаващ повече от 6 седмици, се нарича хроничен сърбеж. 2 Сърбежът може да бъде неразрешим и неспособен, както и диагностично и терапевтично предизвикателство.

Разпространение, рискови фактори и естествена история

Оценките за разпространение, рисковите фактори и естествената история съществуват само за няколко специфични нарушения, свързани със сърбеж и са споменати в дискусията на тези състояния.

Патофизиология

Периферни механизми

Физически стимули и невронни пътища

Сърбежът може да се предизвика от механични (нежно докосване, натиск, вибрации и вълна), термични и електрически стимули като транскутанна или директна нервна стимулация. Усещането се получава от свободните нервни окончания в кожата и се предава чрез немиелинизирани C влакна и миелинизирани Aδ влакна до централните спиноталамусови пътища. 1, 2 Изследванията на микроневрографията показват, че сърбежът и болката се предават по отделни невронни пътища. 3, 4

Химически медиатори

Хистаминът е един от най-важните медиатори на сърбежа, въпреки че други химически вещества също са замесени. 3 Някои, като невропептидите, действат чрез освобождаване на хистамин от мастоцитите и сърбежът, причинен от тях, реагира на антихистамини. Други действат независимо; следователно антихистамините не са ефективни при някои форми на сърбеж. Опиоидите имат централно сърбежно действие и също действат периферно, като усилват сърбежа на хистамина.

Централен механизъм

Съобщава се, че пациентите с тумори и лезии на централната нервна система имат неразрешим сърбеж. 1, 5-7 Прилагането на опиоиди при епидурална анестезия също може да доведе до сърбеж.

Етиология

Сърбежът е свързан с дерматологични и системни причини и е важно да се определи дали има свързано изригване на кожата. Характерен обрив обикновено установява диагнозата на първично дерматологично разстройство. Няколко кожни заболявания са свързани с пруритус; някои са изброени в каре 1. Сърбежът е важен компонент на някои нарушения (атопична екзема, дерматит херпетиформис, лихен симплекс хроникус и нодуларна пруриго) и тези състояния рядко се диагностицират при негово отсъствие. При състояния като лека уртикария или аквагенен сърбеж, нивата на хистамин са достатъчни за сензорна, но не и съдова реакция и може да няма открития по кожата. Булозният пемфигоид може да се прояви с предбулозна сърбежна фаза в продължение на няколко месеца, преди да се появят характерните мехури. 8 Невидима форма на микоза fungoides може да се появи като сърбеж без обрив и се диагностицира при биопсия. 9

* Генерализирано или локализирано в зависимост от степента на заболяването
Адаптирано от Pujol RM, Gallardo F, Llistosella E, et al: Невидими грибовидни микози: Диагностично предизвикателство. J Am Acad Dermatol 2002; 47: S167-S171; и Ständer S, Weisshaar E, Mettang T, et al: Клинична класификация на сърбежа: Документ за позицията на Международния форум за изследване на сърбежа. Acta Derm Venereol 2007: 87 291-294.

Важно е да се установи дали сърбежът е предшествал появата на кожни изригвания. Силният сърбеж води до надраскване, което причинява вторични кожни промени на екскориация, лихенификация, сухота, екзематизация и инфекция. Прекомерното къпане и контактната алергия към локални терапии могат да доведат до дерматит. Тези открития не трябва да се тълкуват като първично кожно заболяване.

Избрани системни състояния, свързани със сърбеж, са изброени в каре 2. Няколко са потенциално сериозни и може да бъде опасно да се обозначи случай на генерализиран сърбеж „неспецифична екзема“, докато тези състояния не бъдат изключени. Пруритусът на системно заболяване обикновено е генерализиран, може да е единственият проявяващ се симптом и да няма специфичен обрив. Неврологичните и психиатрични състояния, свързани с хроничен сърбеж, са включени в каре 2.

Адаптирано от Pujol RM, Gallardo F, Llistosella E, et al: Невидими грибовидни микози: Диагностично предизвикателство. J Am Acad Dermatol 2002; 47: S167-S171; и Ständer S, Weisshaar E, Mettang T, et al: Клинична класификация на сърбежа: Документ за позицията на Международния форум за изследване на сърбежа. Acta Derm Venereol 2007: 87 291-294.

Диагноза

История

Подробната история е най-важната стъпка към диагностицирането на причината за сърбеж. Това трябва да включва информация за началото, степента (генерализирана спрямо локализирана), тежестта, вида на сърбежа, утежняващи и облекчаващи фактори, дневни и сезонни вариации, къпане, професия, хобита, анамнеза за лекарства и алергии и минала медицинска и хирургична история. Попитайте за лична или фамилна анамнеза за атопия (детска екзема, алергичен ринит, астма), домакински и други контакти, домашни любимци, история на пътуванията, сексуална история и история на интравенозна употреба на наркотици (човешки имунодефицитен вирус [HIV] или инфекция с хепатит С). Ако пациентът наскоро е претърпял операция, попитайте дали хидроксиетил целулозата е била използвана като плазмен разширител, тъй като това вещество може да бъде свързано с интензивен генерализиран сърбеж с продължителност до една година.

Преглед на системите

Подробна история е важна при хроничен сърбеж с неизвестен произход, включително общо здравословно състояние (треска, студени тръпки, загуба на тегло); кожа (пигментация, изпотяване, астеатоза, изобилие и жълтеница); коса (растеж, текстура, загуба); нокти (линии на Бо, онихолиза, промени в цвета); очи (екзофталм, промени в цвета); и ендокринен, хематопоетичен, стомашно-чревен, пикочо-полов, неврологичен и психически статус. 5-7, 10

Физическо изследване

Кожата трябва да се изследва за наличие на признато разстройство. Драскането (причиняване на екскориации) или триене (образуване на папули, възли и лихенифицирани плаки) може да доведе до вторични промени, които не трябва да се тълкуват като първично кожно заболяване, но могат да имитират такова. Изследването на горната част на средната част на гърба може да помогне в това разграничение, тъй като е относително недостъпно и недостъпно за надраскване.

Потърсете доказателства за паразитно заразяване, особено краста и въшки. Изследването на кожата, косата и гениталиите с остъргване с наблюдение може да идентифицира всяко от разстройствата. Изследването на шевовете на дрехите може да идентифицира телесни въшки в неподредени (болест на скитника).

Пълният физически преглед за търсене на други кожни признаци, споменати в раздела „Преглед на системите“ е от съществено значение. Важно е изследването на таза и ректума, както и на лимфните възли, черния дроб и далака. 5-7, 10

Разследвания

В някои случаи диагнозата е очевидна от анамнезата, физикалния преглед или изследванията в леглото (като например препарат от краста). Когато диагнозата не е очевидна, може да се посочат лабораторни изследвания.

По принцип лабораторното изследване трябва да се ръководи от констатациите от анамнезата и физическия преглед. При пациент без подходящи находки, разумен първоначален скрининг се състои от пълна кръвна картина, пълен метаболитен панел, антитела срещу хепатит С, TSH и рентгенова снимка на гръдния кош. Въз основа на първоначалните резултати и хода на сърбежа могат да бъдат посочени допълнителни изследвания (каре 3).

* Да се ​​обмисли въз основа на анамнеза и физикален преглед, резултати от първоначален лабораторен скрининг и сърбеж.
5-HIAA, 5-хидроксииндооцетна киселина; IgE, имуноглобулин Е.
Адаптирано от Kantor GR, Bernhard J: Изследване на сърбежния пациент в ежедневната практика. Semin Dermatol. 1995; 14: 290-296.

Може да се наложи хистопатологично изследване на кожните лезии. При сърбеж без обрив, биопсичен образец за директна имунофлуоресценция от нормално появяваща се кожа може да покаже имунни отлагания в ранните случаи на пемфигоид или открития за диагностика на микоза фунгоиди в рутинната хистопатология.

Пациентите с хроничен идиопатичен сърбеж трябва да бъдат проследявани с периодична преоценка, ако симптомите продължават, тъй като основното разстройство може да се прояви по-късно. 5-7, 10

Лечение

Общи понятия и актуални и системни лечения

Идентифицирането и лечението на основната причина е най-ефективната терапия за сърбеж. Докато се лекува основното състояние, трябва да се предпише симптоматично лечение. Хладни компреси и хладни вани могат да помогнат за облекчаване на сърбежа; хладната обстановка в дома и на работното място също помага. Охлаждащите лосиони с каламин, прамоксин или ментол и камфор са полезни (каре 4).

Адаптирано от Hagermark O, Wahlgren C: Лечение на сърбеж. Semin Dermatol 1995; 14: 320-325.

Сърбежът поради сухота на кожата, особено при възрастни хора, реагира на щедри количества омекотители като вазелин и бял парафин, както и коригира температурата и влажността. Пациентите трябва да избягват чести и горещи вани и прекомерна употреба на сапун, който допълнително изсушава кожата. Локалните кортикостероиди не трябва да се предписват безразборно, но трябва да се използват само ако има признаци на кожно възпаление. Локалният такролимус може да се предписва за ограничена употреба при пациенти с атопичен дерматит. Локалният капсаицин може да бъде полезен при хроничен локализиран сърбеж като ноталгия парестетика.

Н1-рецепторните антихистамини са лекарствата, избрани при уртикария. По-новите неседиращи антихистамини са по-малко ефективни при атопичен дерматит; по-старите успокояващи антихистамини могат да работят по-добре. Трицикличните антидепресанти като доксепин имат антихистаминова активност в допълнение към централните ефекти и са полезни при хроничен, тежък сърбеж. При избрани пациенти могат да се имат предвид габапентин, буспирон и селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs). Ултравиолетовата (UV) B фототерапия е много ефективна при уремичен сърбеж и може да бъде полезна при пациенти с пруриго нодуларис, атопичен дерматит, HIV инфекция и аквагенен сърбеж. Опиоидните рецепторни антагонисти, като налоксон, понякога се използват за неразрешим сърбеж на бъбречни и холестатични заболявания. Други мерки, които са изпробвани за хроничен сърбеж, са акупунктура и транскутанна електрическа нервна стимулация (TENS) (вж. Каре 4).

Агресивното лечение на екземата може да бъде единственият начин за овладяване на сърбежа при пациенти с атопичен дерматит. За лечение на екзема може да се наложи ограничена употреба на системни кортикостероиди, както и на други системни имуносупресори. 1, 10

Лечение на специфични нарушения

Хронична бъбречна болест

Освен общото лечение, както беше споменато по-рано, лекото заболяване може да реагира на UVB фототерапия и еритропоетин. Леченията от втора линия включват перорален активен въглен, холестирамин и опиоидния антагонист налтрексон. Терапиите от трета линия включват талидомид и паратиреоидектомия. 1, 10

Диализата може да осигури известно облекчение, но рядко подобрява значително сърбежа. Установено е, че нивата на паращитовидния хормон са повишени и са замесени като причина. Тези пациенти изпитват облекчение на сърбежа след паратиреоидектомия. 6 Бъбречната трансплантация е окончателното лечение. 1, 10

Холестатична болест

Йонообменните смоли, като холестирамин, вероятно действат чрез понижаване на нивата на жлъчните соли и други пруритогени. Смята се, че променената централна опиоидергична невротрансмисия е допринасящ фактор12, а опиоидните антагонисти като налоксон и налтрексон са счетени за полезни. 13 Терапии от втора линия включват рифампицин, за който е доказано, че намалява сърбежа при пациенти с първична билиарна цироза, 14 урсодезоксихолова киселина, SSRIs и С-аденозилметионин. Лечението от трета линия включва UVB фототерапия, екстракорпорална албуминна диализа, плазмафереза ​​и дронабинол, канабиноид. 1, 10

Полицитемия Rubra Vera

Антихистамините обикновено са неефективни, но фототерапията с псорален плюс ултравиолетова A (PUVA) е полезна при някои пациенти. Съобщава се, че аспиринът е ефективен и изпитване показва, че SSRIs са ефективни. 1, 10