Pacifique Mwene-Batu

1 Ecole Régionale de Santé Publique, Université Catholique de Bukavu, Bukavu, Демократична република Конго

проследяване

2 Ecole de Santé Publique, Université Libre de Bruxelles, Брюксел, Белгия

3 Хранителен отдел, Center de Recherche en Sciences Naturelles, Lwiro, Киншаса, Демократична република Конго

4 Hôpital Provincial General de Reference de Bukavu, Université Catholique de Bukavu, Bukavu, Демократична република Конго

Гислайн Бисимва

1 Ecole Régionale de Santé Publique, Université Catholique de Bukavu, Bukavu, Демократична република Конго

3 Хранителен отдел, Center de Recherche en Sciences Naturelles, Lwiro, Киншаса, Демократична република Конго

Гейлорд Нгабоека

1 Ecole Régionale de Santé Publique, Université Catholique de Bukavu, Bukavu, Демократична република Конго

4 Hôpital Provincial General de Reference de Bukavu, Université Catholique de Bukavu, Bukavu, Демократична република Конго

Мишел Драма

2 Ecole de Santé Publique, Université Libre de Bruxelles, Брюксел, Белгия

Жан Мак

5 Институт за здраве и общество, Université Catholique de Louvain, Брюксел, Белгия

Даниел Лемуг

6 Hôpital ULB-Erasme, Université Libre de Bruxelles, Брюксел, Белгия

Филип Донън

2 Ecole de Santé Publique, Université Libre de Bruxelles, Брюксел, Белгия

Свързани данни

Всички съответни данни са в хартията.

Резюме

Заден план

Добре документирано е, че лечението на тежко остра недохранване (SAM) е ефективно. Въпреки това, малко се знае за дългосрочните резултати за деца, лекувани от SAM. Опитахме се да проследим бивши пациенти със SAM 11 до 30 години след изписването им от болница и да опишем тяхното по-дългосрочно оцеляване и израстването им до зряла възраст.

Методи

Общо 1 981 записа на субекти, приети за SAM между 1988 и 2007 г., са взети от архивите на болница Lwiro в Южно Киву, ДРК. Средната възраст при постъпване е 41 месеца. Между декември 2017 г. и юни 2018 г. започнахме да идентифицираме тези субекти (случаи) в здравните зони на Miti-Murhesa и Katana. За починалите субекти бяха събрани причината и годината на смъртта. За идентифициране на факторите, свързани със смъртта, е използван многовариатен регресионен анализ на Cox с пропорционални рискове. За наблюдаваните случаи бяха избрани възрастови и полови съвпадения на общността за сравнение на антропометрични показатели.

Резултати

Проследени са общо 600 субекта и 201 субекта са починали. От починалите субекти 65,6% са били на възраст под 10 години по време на смъртта си. От смъртните случаи 59,2% са настъпили в рамките на 5 години след изписването от болницата. Основните причини за смърт са малария (14,9%), квашиоркор (13,9%), респираторни инфекции (10,4%) и диарийни заболявания (8,9%). Рискът от смърт е по-висок при субекти със SAM, MAM, комбинирани с CM, и при мъже, с HRs * от 83 (p = 0 · 043), 2,35 (p = 0 · 030) и 1,44 (p = 0 · 013) съответно. В сравнение с контролите им, случаите са с ниско тегло (-1 · 7 kg, p = 0 · 001), къса височина [седнало (-1 · 3 cm, p = 0 · 006) и изправено (-1 · 7 cm, p = 0 · 003)], къси крака (-1 · 6 cm, p = 0 · 002) и малка обиколка на средната горна част на ръката (-3 · 2 mm, p = 0 · 051). Няма разлика по отношение на ИТМ, гръдна дължина или обиколка на главата и гръдния кош между двете групи.

Заключение

SAM по време на детството има трайни отрицателни ефекти върху растежа до зряла възраст. Освен това тези възрастни имат характеристики, които могат да ги изложат на риск от хронични незаразни заболявания по-късно в живота.

Заден план

Недохранването във всичките му форми е глобален проблем на общественото здраве. В страните с ниски и средни доходи (LMIC) свръхтеглото и затлъстяването сред възрастните бързо нарастват. Разпространението им надвишава това на недохранването. Въпреки това недохранването все още преобладава сред децата в тези региони [1–4].

През 2015 г. докладът за Целите на хилядолетието за развитие (ЦХР) показва, че делът на децата с поднормено тегло в световен мащаб е намалял като цяло от 25% през 1990 г. на 15% през 2015 г. [5,6]. Този спад обаче не е равен във всички региони на света [7]. В Африка на юг от Сахара бе постигнат само минимален напредък. Докато Югоизточна Азия, въпреки най-големия спад в дела на децата с поднормено тегло от 1990 г. насам, имаше най-голямо разпространение на поднормено тегло през 2015 г. [6,7].

В световен мащаб Африка на юг от Сахара е имала най-нисък спад в индекса на глад между 1990 и 2012 г. [6]. През 2018 г. обаче Организацията за прехрана и земеделие на ООН (ФАО) показа, че броят на недохранените хора в света се е увеличил през последните три години, връщайки се на нивото, регистрирано преди почти десет години. Освен това тенденцията на спад в процента на недохранване в Азия изглежда значително се забавя [8].

Постигнат е значителен напредък в лечението на остро недохранване (АМ). Започвайки с чисто медицински модел, доказан подход, посочен като Управление на острото недохранване в общността (CMAM), беше въведен през 2001 г., за да децентрализира терапевтичните грижи в общността [9-11]. Този подход е приложен в извънредни и рутинни ситуации в различни страни и сега има много данни, показващи успеха на този модел [9,10,12,13].

Изследванията също така показват, че субектите, които са претърпели тежко остро недохранване, винаги са били изложени на висок риск от рецидив или смъртност в краткосрочен план дори след хранителна рехабилитация, тъй като в повечето случаи тези субекти биха се върнали при същите несигурни условия на живот [14–19 ].

Въпреки успешния краткосрочен резултат от лечението с тежко остро недохранване (SAM), неговата дългосрочна оценка е трудна за измерване. Към днешна дата малко изследвания са фокусирани върху дългосрочните резултати за бивши субекти на SAM след тяхната хранителна рехабилитация в LMIC. Малкото проучвания, които са изследвали този проблем, са предимно стари и загрижени субекти, които са били преди пубертета по време на проследяването [9,17,18]. Това е голяма празнина за науката.

Нещо повече, тези субекти са изложени на голям риск от незаразни заболявания, възникващи при възрастни (NCD), както се предполага от хипотезата на Barker [20,21]. Според тази хипотеза вътреутробните фетални адаптации се появяват в отговор на недохранване на плода, индуцирано от ограничен протеин при майката по време на бременност (наблюдавано при плъхове), което води до метаболитни и структурни промени, които имат краткосрочни ползи, но увеличават риска от настъпване при възрастни НИЗ [20].

Въпреки доказателствата при животни, това е по-трудно да се докаже при хората предвид неетичния аспект на този вид интервенционно проучване. Впоследствие периоди на глад като тези в Холандия по време на Втората световна война (холандски глад) и в Китай между 1959 и 1960 г. предлагат уникалната възможност да се изследва тази връзка в страните с високи и средни доходи (HMIC) [19, 21–25].

В HMIC е показано, че субектите с ниско тегло при раждане, ниско наддаване на тегло в ранна детска възраст, последвано от бързо наддаване на тегло през пубертета, са по-изложени на метаболитен синдром [26–27], диабет [28,29] и до високи нива на висцерални мазнини в зряла възраст [29]. Освен това те са податливи на това да бъдат по-малки и по-малко продуктивни, да имат ниско образование, нисък социално-икономически статус в зряла възраст и да раждат деца с поднормено тегло [30,31].

Въпреки нарастващите доказателства за отрицателните дългосрочни ефекти на недохранването по време на детството в HMIC, малко се знае за дългосрочните резултати за деца, лекувани от SAM в страни с ниски доходи (LIC) [9,18].

Това е така, защото пресъздаването на кохорти на възрастни, страдащи от SAM в детството, е голямо предизвикателство в LIC, като се има предвид, че архивирането е проблем, както и честите движения на населението. В допълнение, екстраполирането на резултатите за HMIC към LIC е под въпрос, тъй като HMIC се различава от LIC в много отношения (начин на живот, причина за ниско тегло при раждане, хранителни навици и т.н.). Следователно възникващият проблем е липсата на данни за потенциалните дългосрочни последици за здравето и икономическата производителност на SAM в детска възраст в LIC.

В Демократична република Конго (ДРК) недохранването все още е основен проблем на общественото здраве, като разпространението на хроничното недохранване е 43% сред децата на възраст под пет години [32]. През 2017 г. UNICEF (Международен фонд за извънредни ситуации на децата на ООН) изчислява броя на децата със SAM на 1,9 милиона и с умерено остро недохранване (MAM) на 1,5 милиона [5].

В Южно Киву, една от 26-те провинции на ДРК (разположена в източната част на страната), недохранването е ендемично от 60-те години на миналия век [33]. Едно на две деца на възраст под 5 години има хронично недохранване (СМ), а 7,9% имат остро недохранване (АМ) [5,32]. Персистирането на въоръжените конфликти през последните двадесет години, ограничената достъпност до качествено здравно обслужване за по-голямата част от населението, трудният достъп до земеделска земя и неадекватното хранене (монотонно, недиверсифицирано и некачествено) са основната причина за това [34–36].

Педиатричната болница Lwiro (HPL) беше едно от първите съоръжения, които се включиха в лечението на недохранване в ДРК. Екип от изследователи, подкрепени от Centre Scientifique et Médical de l'Université Libre de Bruxelles pour ses Activités de Coopération (CEMUBAC), разработи модел за лечение на SAM през 80-те години и започна да цифровизира клиничните данни през 1986 г. Електронните записи съдържат социодемографски, антропометрични, клинични и биологични данни, събрани от стационарни пациенти между 1988 и 2007 г., от приема до изписването от болница.

Въпреки че програмата за лечение доведе до възстановяване (хранителна рехабилитация) на повечето от децата, техните средносрочни и дългосрочни хранителни и здравни резултати остават неизвестни.

Следователно нашата цел беше да проследим тези пациенти, които са били лекувани за SAM в болница Lwiro, 11 до 30 години след тяхната хранителна рехабилитация, за да опишем тяхното по-дългосрочно оцеляване и израстването им до зряла възраст.

Методи

Проучване дизайн и популация

По това време диагнозата SAM на HPL се основава на съотношението тегло-височина, начертано на местната крива на растеж на детето, установена от DeMaeyer през 1959 г. и непубликувана [37], наличието на хранителен оток и на нивата на серумен албумин ( чрез зонова електрофореза).

Според тези критерии беше направено разграничение между следните форми на недохранване [38,39]:

Kwashiorkor: тегло за ръст> 5-ти процентил, наличие на хранителен оток и/или серумен албумин 30 g/l

Хранителната терапия се е променила през годините, с три различни периода. През първия период (1987–1994 г.) лечението се основава на каша MASOSO, която е смес от царевица, соя и сорго. Ключова характеристика през втория период (1994–1996 г.) е администрирането на местно високоенергийно мляко (HEM), което е смес от мляко, масло и захар и има енергийна плътност, близка до 90 kcal/литър. През третия период (август 1996 г. - декември 2007 г.) HEM е заменен от терапевтичното мляко F-75 (в 1-ва фаза на лечението) и F-100 (във 2-рата фаза) [39].

Учебна рамка

Изследването е проведено в Centre de Recherche en Science Naturelle de Lwiro (CRSN-Lwiro), в здравните зони (HZ) на Katana и Miti-Murhesa в Южно Киву. HZ на Мити-Мурхеса и Катана се намират съответно на 33 и 40 км от град Букаву (столица на провинция Южно Киву).

CRSN е създаден през 1947 г. и неговите дейности са групирани в четири изследователски отдела: биология, геофизика, хранене и документация. Отделът по хранене има педиатрична болница и няколко интегрирани здравни центъра, които следят състоянието на здравето и храненето на децата в общността.

HPL, която е болница със 70 легла, се намира на 50 км от град Букаву. През 70-те години той функционира като център за хранителна рехабилитация, който приема само деца, които имат SAM. От 80-те години обаче той се счита за болница за препоръки за всички педиатрични заболявания. В болницата се извършват и изследователски дейности. Имаше между пет и седем лекари. Консултации бяха дадени от общопрактикуващ лекар под наблюдението на педиатър [39].

Основните икономически дейности на населението в ЗЗ на Мити-Мурхеса и Катана са земеделие, животновъдство, риболов и дребна търговия.

Земеделието и животновъдството, някога считани за основни източници на доходи за близо 70% от населението, са силно нарушени от несигурността и нейните последици (грабежи и преместване) [33]. Основната храна в зоната е маниока фуфу с листа от маниока. В зоната населението обикновено се храни два пъти на ден, с изключение на постния сезон, между юли и август, когато броят на храненията спада до едно на ден [33]. Животновъдството се отнася до крави, кози и свине.

Риболовът е риболов в традиционен стил на езерото Киву, но без оборудване, подходящо за неговото развитие [33]. И накрая, малката търговия се сблъсква с предизвикателството на „транзитни данъци“, наложени на много блокади на главните пътища в зоната, което води до повишаване на цените на хранителните продукти [33].

Резултати

Нашите резултати, които ни интересуваха, бяха дългосрочната преживяемост (и свързаната с нея смъртност и причините за нея) и дългосрочният растеж на субекти, които са претърпели SAM по време на детството.

Оцеляването се определя като субект, който е проследен и видян или чиито роднини надеждно съобщават, че той или тя са живи. Що се отнася до смъртността, разглежданите параметри са причина за смъртта и възрастта при смърт. За дългосрочен растеж разгледахме антропометрия в зряла възраст.

Що се отнася до причините за смъртта, тъй като времето, изминало между по-голямата част от смъртните случаи и проучването направи невъзможно използването на словесна аутопсия на СЗО (Световната здравна организация) поради значителни пристрастия към паметта, ние разгледахме вероятните причини, споменати от близки роднини. След това ги сравнихме с информация, събрана от регистрите за смърт и от медицинските досиета, налични в здравните заведения на зоната. Възрастта при смърт е изчислена от годината на смъртта, предоставена от най-близкия роднина, и датата на раждане, посочена в записите на HPL.

Дългосрочният растеж се оценява чрез антропометрия в зряла възраст както за пациентите, така и за контролните субекти.