1 Катедра по хирургия, Университетът в Хонг Конг, 102 Pokfulam Road, Хонг Конг

2 Катедра по хирургия, болница Queen Mary, Университетът в Хонг Конг, 102 Pokfulam Road, Хонг Конг

Резюме

Емфизематозният гастрит е рядък вариант на флегмонозен гастрит поради инвазия на стомашната стена от газообразуващи бактерии. Характеризира се с необичайно присъствие на газове в стомаха чрез образи, във връзка с клиничен сепсис. Пациентите, страдащи от това състояние, обикновено имат основна патология. Съобщаваме за китайски мъж на средна възраст с хепатоцелуларен карцином, свързан с вируса на хепатит В. Той претърпя частична хепатектомия и беше диагностициран с емфизематозен гастрит 4 дни след операция с индекс. Извършена е спешна лапаротомия, включително горна ендоскопия. Той е лекуван с антибиотици и е изписан 18 дни след втората операция. Тази статия показва преглед на литературата за болестта, с особено внимание към патологията, клиничните характеристики и управлението.

1. Доклад за случая

Известно е, че 52-годишен мъж има цироза, свързана с вируса на хепатит В. Той не пиеше и иначе се радваше на добро здраве в миналото. Правил е редовен ултразвуков скрининг на черния дроб. 3-сантиметрова лезия е открита чрез скрининг на ултразвук в десния лоб на черния дроб. Последващият контрастен CT корем потвърди наличието на 3 см лезия в сегмент 6 с артериално усилване и ранно портовенозно измиване (Фигура 1), предполагащо хепатоцелуларен карцином. Пълната му кръвна картина беше нормална. Нивото на серумен билирубин е 24

mol/L. Нивото на серумния албумин е 36 g/L. Извършена е открита клиновидна резекция на чернодробния тумор. Операцията продължи 4 часа и загубата на кръв беше 200 ml. Не се изисква периофузно кръвопреливане. По време на процедурата маневра Pringle не се извършва. Назогастрална сонда беше поставена в стомаха за декомпресия. Амоксицилин/клавуланова киселина 1,2 g и езомепразол 40 mg се прилагат интравенозно непосредствено преди операцията и продължават постоперативно. Хистопатологичното изследване потвърждава добре диференциран хепатоцелуларен карцином с най-близък резекционен ръб 1 cm.

емфизематозен

Предоперативно CT сканиране, показващо хепатоцелуларен карцином в сегмент 6. Стомахът е незабележим. В порталната вена не е забелязан газ.

Назогастралната сонда е отстранена на 1-ви ден и диетата е възобновена на следващия ден. Обаче, оплакване на пациента от задух, сърцебиене и епигастрален дискомфорт на следоперативния ден 4. Физикалният преглед разкрива тахикардия (130 удара в минута) и лека епигастрална чувствителност. Кръвните тестове показват неутрофилна преобладаваща левкоцитоза и билирубин повишен до 45 mol/L. Газовете в артериалната кръв показват метаболитна ацидоза (рН 7,24,

16 mmol/L и основен излишък -6 mmol/L). Изправената коремна рентгенография показва разширено тънко черво и луценция на газове в стомашната стена (Фигура 2). Извършен е спешно контрастиран КТ корем, който показва обширни газове в субмукозния слой на стомаха му и газове в порталната му вена (Фигура 3).


Рентгенография на корема на следоперативния ден 4: луценция в стомаха и илеуса на тънките черва.
CT изображение, потвърждаващо наличие на газ в стомашната стена. Газът също се отбелязва в порталната вена.

Пациентът веднага е подложен на изследователска лапаротомия. Перитонеалната кухина беше чиста. Черният дроб не е бил претоварен и не е установено изтичане на жлъчка. Интраоперационният ултразвук демонстрира газове в порталната му вена, но притока на кръв е добър. Серозната повърхност на стомаха е здрава, но се наблюдава крепит в целия стомах. Горната ендоскопия на масата показва конгестия на стомашната лигавица без данни за гангренозна промяна (Фигура 4). Дванадесетопръстникът и проксималната йеюнум бяха незабележителни. Гастректомия не е извършена с оглед на липсата на солидни доказателства за стомашна гангрена или перфорация. След първата операция той е преместен в интензивно отделение за внимателно наблюдение. Неговият антибиотик е увеличен до пиперацилин/тазобактам след втората операция с оглед на скорошно излагане на антибиотик. Започнато е общо парентерално хранене. Културата на тъканите на стомашната му лигавица даде Klebsiella pneumoniae. Хистопатологията на стомашната лигавица потвърждава исхемични промени.

Интраоперационната горна ендоскопия показва конгестия на стомашната лигавица.

Здрава стомашна лигавица се наблюдава при горна ендоскопия, извършена 7 дни след втората операция. Диетата е възобновена на същия ден и пациентът е изписан 18 дни след втората операция.

2. Дискусия

Откриването на газове в стената на стомаха винаги е тревожно. Такова наблюдение е направено през 1889 г. от Фраенкел [1]. Докато стомашният емфизем е доброкачествено състояние поради попадане на газове в стомашната стена чрез дефект на лигавицата, емфизематозният гастрит се дължи на инфекциозен организъм, произвеждащ газове в стомашната стена. Това патологично състояние, разглеждано като тежка бактериална инфекция на стомашната стена, носи смъртност в диапазона от 41% до 60% [2–4].

Пациентите обикновено имат основна патология с клиничен сепсис и коремни симптоми като диария, гадене и повръщане [3]. Абдоминалният рентгенограф е най-простото клинично изследване, което може да покаже нередовни ивици газ в стената на стомаха. Компютърната томография обаче е най-добрият начин за установяване на диагнозата. Рентгенологичните особености на това състояние при КТ включват наслояване на газови мехурчета, широки ивици или кистозен модел на луценция в рамките на удебелена стомашна стена [5]. Ендоскопското изследване на стомаха може да разкрие липса на лигавични гънки, лигавичен оток или некротична лигавица в стомаха [3]. На теория стомахът рядко е засегнат от тежко възпаление поради уникалната си анатомия, включително добра лигавична бариера, киселинно рН и отлично кръвоснабдяване. Въпреки това, всяко предшестващо нараняване може да предразположи пациента към ерозия на стомашната стена и нейното септично усложнение [5]. Тези пациенти обикновено са имунокомпрометирани или имуносупресирани. По-честите причини включват основно злокачествено заболяване, използване на системен имуносупресор, широко изгаряне, захарен диабет, хирургичен стрес, чернодробна недостатъчност и бъбречна недостатъчност [3, 5–8].

Характерните характеристики на газовете в стомашната стена при емфизематозен гастрит могат да се дължат на свръхрастеж на бактерии, както може да се покаже от повишени нива на водород в пробите от стомашната лигавица [4]. Теоретично всяка газообразуваща бактерия може да причини това състояние. Често срещаните патогени включват Ешерихия коли, Enterobacter видове, Pseudomonas aeruginosa, Видове Clostridium, и Стафилококус ауреус [4, 5]. Клостридий инфекцията може да доведе до клостридиален шок в резултат на освобождаване на възпалителни медиатори от тези токсини. Освобождаването на цитолизини води до левкостаза, тромбоза и тъканна хипоксия.

Гастректомията е показана при пациенти, неустойчиви на медицинска терапия или когато възникнат усложнения. Показанията за спешна гастректомия включват клинично влошаване въпреки оптималното медицинско лечение, перфорация на стомаха и стомашен инфаркт [5]. Допълнителна реконструкция на втори етап може да се наложи при 21% от пациентите, страдащи от стриктура на хранопровода след поглъщане на разяждащи вещества [4].

В заключение, газообразуващият гастрит след резекция на черния дроб обикновено е фатален. Бдителните следоперативни грижи, мониторинг и висок индекс на подозрение за това състояние могат да осигурят бързо лечение и да оптимизират оцеляването.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Принос на авторите

T. T. Cheung, S. Tsang и C. M. Lo допринесоха значително за концепцията на хартията и интерпретацията на данните и одобриха окончателната версия, изпратена за публикуване; T. T. Cheung и H. H. Y. Yu допринесоха за изготвянето на статията и нейното преразглеждане за важно интелектуално съдържание.

Препратки

  1. Е. Фраенкел, „Ueber einen fall von gastritis acuta emphysematosa wahrscheinlich mykotischen ursprungs,“ Archiv für Pathologische Anatomie und Physiologie und für Klinische Medicin, об. 118, бр. 3, стр. 526–535, 1889. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. R. K. Lim, S. McKillop, P. J. Karanicolas и L. Scott, „Масивна стомашна пневматоза от пилорна стеноза“, Вестник на Канадската медицинска асоциация, об. 182, бр. 5, стр. E227, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. A. P. Carlson, J. W. H. Chan, L. H. Ketai и G. B. Demarest, „Емфизематозен гастрит при силно изгорен пациент: доклад за случая и преглед на литературата“, Вестник на травмата, об. 62, бр. 3, стр. 765–767, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. W. N. K. A. van Mook, S. van der Geest, M. L. M. J. Goessens, E. J. Schoon и G. Ramsay, „Газ в стената на стомаха поради емфизематозен гастрит: доклад и преглед“, Европейско списание по гастроентерология и хепатология, об. 14, бр. 10, стр. 1155–1160, 2002. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  5. М. Yalamanchili и W. Cady, „Емфизематозен гастрит при пациент на хемодиализа“, Южен медицински вестник, об. 96, бр. 1, стр. 84–88, 2003. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. C. M. Miller, S. Florman, L. Kim-Schluger et al., „Фулминантна и фатална газова гангрена на стомаха при здрав жив донор на черния дроб,“ Трансплантация на черен дроб, об. 10, бр. 10, стр. 1315–1319, 2004. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  7. H. L. Lee, H. C. Lee, H. R. Guo, W. C. Ko и K. W. Chen, „Клинично значение и механизъм на газообразуване на пиогенен абсцес на черния дроб поради Klebsiella pneumoniae“ Вестник по клинична микробиология, об. 42, бр. 6, стр. 2783–2785, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. T. H. Loi, J. Y. See, R. K. Diddapur и J. R. Issac, „Емфизематозен гастрит: доклад за случая и преглед на литературата“ Анали на Медицинската академия Сингапур, об. 36, бр. 1, стр. 72–73, 2007. Преглед в: Google Scholar
  9. P. J. Shipman и P. Drury, „Емфизематозен гастрит: доклад за случая и преглед на литературата“, Австралазийска радиология, об. 45, бр. 1, стр. 64–66, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. E. E. De Lange, V. S. Slutsky, S. Swanson и H. A. Shaffer, „Компютърна томография на емфизематозен гастрит,“ Списание за компютърна асистирана томография, об. 10, бр. 1, стр. 139–141, 1986. Преглед в: Google Scholar