Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Ашвин А. Пилай; Салман Фазал; Хани М. Бабикер .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 19 ноември 2020 г. .
Въведение
Полицитемия или еритроцитоза се отнася до увеличаване на абсолютната маса на червените кръвни клетки (RBC) в тялото. На практика това се отразява от повишаване на нивата на хемоглобин или хематокрит над това, което се счита за физиологично за тази възраст и пол.
Стандартната маса на червените кръвни клетки обикновено не надвишава 36 ml/kg при мъжете и 32 ml/kg при жените. Референтните граници за нормални нива на хемоглобин и хематокрити варират в зависимост от надморската височина, от етническа принадлежност до етническа принадлежност и от страна към държава. [1] Въпреки това, като референтна рамка, хемоглобинът и хематокритът на здрав възрастен мъж са съответно 16% плюс или минус 2 gm/dl и 47% плюс или минус 6%. Хемоглобинът и хематокритът на възрастна жена с менструация обикновено са съответно 13% плюс или минус 2 gm/dl и 40 плюс или минус 6%, съответно.
Полицитемия вера е подтип на полицитемия. Често наричано в разговорния термин просто „полицитемия“, това е придобито, филаделфийско-хромозомно отрицателно, [2], миелопролиферативно разстройство. Това състояние е свързано със свръхпроизводство на всички 3 клетъчни линии, но със забележителна значимост на червените кръвни клетки.
Клиничното значение на еритроцитозата поради някаква причина се крие в свързания риск от тромботични събития поради хипервискозитет на кръвта. Освен това потенциалът за прогресиране до левкемия в случаи на полицитемия вера също заслужава внимание.
Етиология
Класификация
Фалшива полицитемия
Това се дължи на свиване на обема, а не на увеличаване на истинската маса на червените кръвни клетки.
Истинска полицитемия
Допълнително стратифициран въз основа на нивата на серумния еритропоетин (EPO), както следва:
Ниски серумни нива на ЕРО (първична полицитемия)
Високи серумни нива на ЕРО (вторична полицитемия)
Епидемиология
Разпространението на полицитемия вера се оценява на приблизително 22 случая на 100 000 население [4]. Смята се, че се среща по-често сред евреи от източноевропейски произход, отколкото други европейци и азиатци. Полицитемия вера показва предимство на мъжете във всички раси и етноси, като съотношението мъже към жени е приблизително 2: 1. Средната възраст на представяне на PV е 60 години, като пациентите рядко се наблюдават преди 40-годишна възраст. Полицитемия поради хемоглобинопатии и вродени цианотични сърдечни заболявания вероятно ще бъде открита при значително по-млади пациенти.
Патофизиология
Патофизиологията ще варира в зависимост от разглежданата причина.
Високи нива на EPO
Клетъчната хипоксия може да възникне поради всяка причина, която задейства освобождаването на еритропоетин от капилярните клетки на бъбречната перитубулна обвивка. Малко количество EPO се произвежда и от черния дроб. EPO от своя страна действа върху еритроидните клетки-предшественици и стимулира еритропоезата.
Ниски нива на EPO
Първичният дефект в почти 95% от случаите на полицитемия вера е придобита мутация в екзон 14 на тирозин киназата JAK2 (V617F). Мутациите също са описани в екзон 12 от JAK2. Тези мутации водят до загуба на автоинхибиторния псевдокиназен домен на JAK2, в резултат на неговото конститутивно активиране. Това конститутивно активиране води както до свръхчувствителност към ЕРО, така и до образуване на независима от ЕРО еритроидна колония.
Хистопатология
Изследването на костния мозък не се използва рутинно. Неговата полезност до голяма степен остава ограничена до случаите, когато клиничното съмнение за полицитемия вера е високо, въпреки липсата на JAK2 (V617F) мутация или ако няма налични съоръжения за тестване на мутацията. Класическите открития, когато съществуват едновременно с други предполагаеми хематологични параметри, помагат да се подкрепи диагнозата полицитемия вера. [5]
Силно внушаващите открития включват хиперклетъчен костен мозък с еритроидна хиперплазия и фина мегакариоцитна атипия. [6] Хиперпролиферацията с три линии също е очаквана характеристика.
История и физика
История
Често срещаните проявяващи се симптоми, обикновено неспецифични, включват умора, главоболие, замаяност, преходно замъгляване на зрението, amaurosis fugax и други симптоми, предполагащи преходни исхемични атаки (TIA).
Рядко пациентите могат да се оплакват от сърбеж след душ с топла вода, особено над гърба.
Възможно е да има анамнеза за епистаксис, гастроинтестинално (GI) кървене или лесно натъртване.
Язвената болест обикновено съществува едновременно и пациентите могат да имат неспецифична коремна болка. Лявата, хипохондриална болка и ранното засищане трябва да предизвикат подозрение за спленомегалия.
Рядко пациентите могат да имат анамнеза за необясними тромботични усложнения, като синдром на Budd-Chiari или дигитални инфаркти.
Жизненоважно е да се опитаме да извлечем специфична за етиологията история, като например история на тютюнопушене, продължителен престой на голяма надморска височина, вродени сърдечни заболявания, наред с други. При пациенти с хемоглобинопатии може да се получи значителна фамилна анамнеза.
Физическо изследване
Ненормалната лицева руменина може да се прояви.
Цианозата и клабирането, заедно с наличието на шум при аускултация, предоставят сериозни доказателства в полза на вродено цианотично сърдечно заболяване.
Никотиновото оцветяване на ноктите и зъбите предоставя предполагаемо доказателство за тютюнопушене, дори при непредстоящ пациент.
Наличието на болезнено затлъстяване може да повиши възможността за синдром на Pickwickian; като има предвид, че гръдният кош може да предполага обструктивно белодробно заболяване.
Изследването на корема може да доведе до откриване на осезаем далак или до предизвикване на тежестта на бъбречната артериална стеноза.
Оценка
Оценката трябва да продължи последователно. Поради широкия набор от потенциални причини е жизненоважно да се обмисли подходящото разследване в този специфичен клиничен контекст. Следното обаче може да осигури референтна рамка:
Въз основа на критериите на СЗО за 2017 г. нивата на хематокрит над 49% при мъжете и 48% при жените, на морско равнище, трябва да се считат за предполагаеми за полицитемия вера. В случаите на полицитемия вера може да има едновременно увеличение на броя на тромбоцитите и левкоцитите. Броят на левкоцитите обикновено е между 10 000 и 20 000/микролитър и може да покаже еозинофилия и базофилия. Броят на тромбоцитите рядко може да надвишава 100 000/микролитър.
Радиоизотопни изследвания
Радиоизотопните изследвания, използващи маркирани с Cr автоложни трансфузии на еритроцити, точно определят истинската маса на еритроцитите и категорично изключват фалшива полицитемия.
Нива на серумен EPO
Наличието на високи или ниски нива на ЕРО насочва по-нататъшния план за оценка.
Ниските нива на ЕРО показват първична полицитемия. Последващата оценка трябва да бъде насочена към откриване на полицитемия вера.
JAK2 мутационните изследвания са практически диагностични за полицитемия вера (95% от случаите). Мутациите могат да се появят или в екзон 14 (по-често), или в екзон 12.
Високите нива на ЕРО показват вторична полицитемия. Последващата оценка трябва да бъде насочена към установяване на причината. Това трябва да включва, но не само:
Серумен феритин, витамин В12 и нива на фолиева киселина
Ниските серумни феритин и ниските нива на фолиева киселина са свързани повече с първичната полицитемия. [3] Може да се наблюдават повишени нива на витамин В12, често поразителни. Това се дължи на повишената секреция на транскобаламин III от левкоцитите.
Оценка на бъбречната функция
Нарушения на бъбречната функция показват по-голяма вероятност от вторична полицитемия. Нивата на пикочна киселина често се повишават, поради увеличената клетъчна пролиферация и последващия оборот.
Оценка на чернодробния статус
Чернодробната цироза и възпалителното чернодробно заболяване са свързани с вторична полицитемия и повишена пролиферация на червените кръвни клетки. [3]
Ехографско и доплер изследване на корема би помогнало да се установи вторична причина.
В случай на съмнение за вторична полицитемия, полезността от допълнителни изследвания като рентгенография на гръдния кош, тестове за белодробна функция, изследвания на съня и ехокардиограф трябва да се считат за подходящи.
Лечение/управление
Лечението на вторична полицитемия е насочено към коригиране на причината.
За полицитемия вера наличните начини на лечение включват:
Флеботомията е създадена като гръбначен стълб на терапията, предимно въз основа на проучването, проведено от Изследователската група за полицитемия Вера (PVSG). Проучването установи, че в сравнение с употребата на хлорамбуцил или радиоактивен фосфор, лечението само с флеботомия е свързано с по-дълга средна преживяемост. [7]
Обосновката зад повтарящите се флеботомии беше, че циторедукцията ще намали хипер вискозитета. Освен това би предизвикало състояние на дефицит на желязо, което би спомогнало за забавяне на разпространението на червените клетки.
На практика се провеждат седмични сесии, по време на които се отстраняват приблизително 500 ml кръв, при условие че хемодинамичният статус позволява това.
Това продължава седмично, докато се получи целеви хематокрит под 45%. Тази цел е определена въз основа на констатациите от проучването CYTO-PV, проведено в Италия. Изследователите наблюдават значително по-ниски нива на сърдечно-съдови смъртни случаи и големи тромботични епизоди при пациенти, държани под този праг. [8]
За вторичните полицитемии флеботомията обикновено е запазена за следните условия [9]:
Хидроксиурея
Хидроксиуреята обикновено се счита за терапия от втора линия. Доказателство за полза идва, наред с други, от проучване на Polycythemia Vera Study Group (PVSG) [10], което показва по-ниски нива на тромбоза в сравнение с историческа кохорта, лекувана само с флеботомия. Въпреки теоретичните опасения, проучвания [11] не са открили значителна връзка между употребата на хидроксиурея и повишен риск от левкемична трансформация. Показанията за употреба включват:
Стандартните дневни дози варират от 500 до 1500 mg на ден.
Дозите се коригират до целевия брой тромбоцити под 500 000/mcL. Необходимо е обаче да се коригират дозите, така че абсолютният брой на неутрофилите да остане над 2000/микролитра.
Руксолитиниб
The JAK2 инхибитор руксолитиниб се използва, когато пациентите са непоносими или не реагират на хидроксиурея.
Доказателства в подкрепа на употребата на руксолитиниб при миелопролиферативни нарушения идват от проучванията COMFORT. Проучването COMFORT-I сравнява ефикасността на Ruxolitinib с плацебо терапията, докато COMFORT-II го сравнява с „най-добрата налична терапия“. И двете проучвания показват значително намаляване на спленомегалията, подобряване на симптомите и по-добра преживяемост. [12] [13]
Въпреки тази засилена полза обаче, употребата на руксолитиниб е свързана с повишен риск от анемия, често ограничаване на дозата и тромбоцитопения.
Стандартната препоръчителна доза за полицитемия вера е 10 mg, два пъти дневно.
Намаляване на дозата е необходимо, ако хемоглобинът падне под 12 gm/dl.
Спадът на хемоглобина под 8 gm/dl е индикация за временно прекъсване на дозировката.
Ниски дози аспирин
Оригиналното проучване на PVSG показа, че въпреки по-голямото дълголетие, пациентите, лекувани само с флеботомия, са изложени на по-голям риск от развитие на тромбоза през първите 3 години от терапията. Това изглежда предполага потенциална полза от едновременната употреба на антитромбоцитни или антикоагуланти. Първоначалните проучвания с използване на по-високи дози аспирин или дипиридамол показват незадоволителен стомашно-чревен кръвоизлив. Последващи проучвания [13] обаче установяват, че по-ниски дози аспирин могат безопасно да се използват.
Понастоящем аспиринът е показан, когато има недостатъчен контрол на микроваскуларните симптоми след постигане на целевия хематокрит или при наличие на други сърдечно-съдови рискови фактори.
Аспиринът, когато е показан, се препоръчва да се използва в ниски дози, вариращи от 40 до 100 mg дневно.
Хипоурикемични агенти
Средства като алопуринол и фебуксостат могат да бъдат необходими в случаи със значителна хиперурикемия. Последните проучвания показват, че между тях алопуринолът може да бъде по-безопасна алтернатива по отношение на всички причини и сърдечно-съдовата смъртност. [14]
Управление на сърбежа
В зависимост от тежестта на сърбежа и клиничния отговор на терапията, наличните терапевтични начини за облекчаване на симптомите включват антихистамини [15] и селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRI). [16]
Управление на полицитемия Вера при бременност[17]
Стандартните терапевтични мерки за флеботомия и ниски дози аспирин са подходящи в повечето случаи. Някои жени с висок риск може да се нуждаят от добавяне на пегилиран интерферон (IFN) -алфа.
Диференциална диагноза
Прогноза
Проучванията изчисляват, че средната преживяемост в случаите, диагностицирани с полицитемия вера, е приблизително 14,1 години. [11]
Включени са фактори, които корелират с по-добра прогноза:
Включени фактори, свързани с по-лоши резултати:
Усложнения
Вторичната полицитемия е свързана предимно с усложнения, произтичащи от хипервискозитета. Полицитемия вера е свързана с прогресиране до злокачествени състояния.
Често срещаните усложнения включват:
Прогресия към левкемия, особено остра миелоидна левкемия (ОМЛ) се наблюдава в приблизително 5% от случаите и често е неподходяща за лечение. Проучванията предполагат използването на хлорамбуцил, пипоброман или радиоактивен фосфор като фактори, които увеличават вероятността за прогресия.
Консултации
При всички случаи на съмнение за първична полицитемия трябва да се търси консултация с хематолог.
Възпиране и обучение на пациентите
Пациентите трябва да бъдат насърчавани да спрат да пушат. Генетични консултации трябва да се предлагат на семействата на хората с хемоглобинопатии. Пациентите с полицитемия вера трябва да бъдат обезкуражени от даряването на кръв. Тъй като това е миелопролиферативно разстройство, кръвта от донори с полицитемия вера не се счита за подходяща за донорство в повечето страни.
Подобряване на резултатите на здравния екип
Полицитемията може да засегне всеки орган в тялото и симптомите са свързани преди всичко с нарушено доставяне на кислород и хипервискозитет на кръвта. Състоянието се управлява предимно от хематолога, но лечението на усложнения изисква междупрофесионален екип. Пациентите трябва да бъдат обучени от медицинския персонал и клиницистите за потенциалните усложнения и кога да търсят медицинска помощ. Въпреки че оцеляването е подобрено през последните три десетилетия, целта е също така да се подобри качеството на живот. Две заплахи за живота включват кървене и усложнения от инфекция. Повечето пациенти се нуждаят от трансфузия на червени кръвни клетки, за да помогнат за подобряване на умората. И накрая, членовете на екипа трябва да кажат на пациентите, че се нуждаят от проследяване през целия живот, тъй като съществува риск от прогресия до остра левкемия или миелодиспластичен синдром. Сестринският персонал трябва да координира и наблюдава внимателно проследяване и да съдейства за обучението на пациента и семейството, за да се гарантира, че се получават редовни грижи. [19] (Ниво V)