Изследвания

  • Пълен член
  • Цифри и данни
  • Препратки
  • Цитати
  • Метрика
  • Лицензиране
  • Препечатки и разрешения
  • PDF

Резюме

Цели: Да се ​​оцени профилактичният ефект на инфузията на норепинефрин (NE) и вазопресин (VP) върху честотата и тежестта на хипотонията, предизвикана от спинална анестезия (SAIH).

Пациенти и методи: Общо 240 млади пациенти от мъжки пол бяха разпределени на случаен принцип в три равни групи: Група С получи инфузия с физиологичен разтвор, Група NE получи инфузия на NE (0,1 mg/ml; 3 ml/h) и Група VP получи инфузия на VP (0,5 U/ml; 1 U/h); всички инфузии започнаха синхронно с гръбначно инжектиране (SI). Измерванията на систоличното артериално налягане (SAP) и сърдечната честота (HR) бяха определени на 1, 4, 7 и 10 минути; след това на всеки 5 минути за 30 минути. Намаляването на SAP с> 10% се лекува чрез допълнителна флуидна терапия и резистентни случаи или пациенти, които имат SAP намаление с ≥ 20%, получават ефедрин (10 mg).

Резултати: В сравнение с изходния SAP, SAP е намален с> 20% при осем контролни пациенти, с 10%, докато 15 пациенти са повишили SAP с> 10% и 145 пациенти не са показали промяна на SAP със значителна разлика между двете групи (стр = 0,0003). През 30-те минути след гръбначния блок всички SAP и HR мерки на контролните пациенти са били значително (стр = 0,001) по-ниска в сравнение с техните изходни мерки и със съответните мерки на пациенти от NE и VP групи с незначителна разлика между двете групи. Седем пациенти (8,8%) от контролната група са имали гадене, а трима (3,8%) са имали гадене и повръщане, докато нито един пациент в групите с NE и VP не е имал гадене или е изисквала антиеметична терапия.

Заключение: Вазопресорната инфузия, прилагана синхронно с гръбначно инжектиране, е подходяща профилактична политика срещу SAIH. NE инфузията се справя по-добре от инфузията на VP и осигурява по-добра хемодинамична стабилност след спинална инжекция. Въпреки това, VP инфузията позволява контрол на кръвното налягане въпреки значителното намаляване до 7 минути след SI.

Въведение

Спиналната анестезия е избрана техника за планова хирургия, тъй като е лесно постижима, бърза и надеждна техника. 1 Блок от предганглионарни симпатикови влакна, разположени в субарахноидалното пространство по време на субарахноидна анестезия, води до намаляване на системното съдово съпротивление 2, вторично на артериоларното и венозно разширяване, 3 с последващо обединяване на кръв в телесните зони под гръбначния блок 4, предизвикващо системна хипотония. 3

Общият механизъм на брадикардия под субарахноидален блок в допълнение към симпатиковата блокада и намаленото венозно връщане се постулира като парасимпатиково свръхдоминация, водещо до намаляване на дясното артериално налягане и налягане в големите вени при навлизането им в дясното предсърдие. Въпреки това, с течение на времето, вероятно благоприятствано от обратната позиция на Тренделенбург, това парасимпатиково инхибиране води до тежка брадикардия. Освен това, индуцираната от гръбначна анестезия хипотония (SAIH) увеличава риска от гадене и повръщане, променен психически статус и аспирация. 6

За минимизиране или предотвратяване на SAIH са използвани редица стратегии, включително физически интервенции, интравенозни течности и вазопресорни лекарства. 7 Интравенозното приложение на течности като интервенция за борба с SAIH все още е въпрос на несъответствие по отношение на вида на течността: или кристалоидна, или колоидна и времето на започване на терапията с течности, независимо дали е предварително или съвместно. 1 В случай на използване на кристалоиди, съвместното зареждане е по-ефективно от предварително натоварване за предотвратяване на SAIH. 8 Мета-анализът показва, че прилагането на колоиди значително намалява честотата на SAIH в сравнение с употребата на кристалоиди, включително и при акушерски пациенти. 9

Вазопресорите се използват рутинно за противодействие на хипотонията след невраксиална анестезия. Разбирането на механизма на хипотонията и избора на вазопресор се е развило през годините, но няма категорични доказателства, показващи абсолютна клинична полза от един вазопресор над другия. 10

Хипотеза

Профилактичните инфузии на вазопресор, започнати синхронно с гръбначния блок, могат да подобрят и/или да сведат до минимум индуцираната от гръбначната анестезия хипотония. Използваните инфузионни концентрации и скоростта на приложение са подходящи за постигане на тази цел.

Цели

Оценката на промените в сърдечната честота (HR) и систоличното артериално налягане (SAP), индуцирани от инфузии на нор-епинефрин (NE) или вазопресин (VP), инициирани едновременно със спинална локална анестетична инжекция, бяха сравнени с контролните пациенти, получили плацебо инфузия.

Пациенти и методи

Настоящото проспективно проучване е проведено в отделението по анестезия в Университетската болница в Кайро от януари 2014 г. до август 2016 г. Протоколът за изследването е одобрен от Местния етичен комитет. В проучването са включени всички възрастни мъже, назначени за операции на долната част на корема и долните крайници, които могат да се извършват под спинална анестезия и които са подписали писмено напълно информирано съгласие.

Пациенти, поддържащи сърдечно-съдови лекарства, включително блокери на калциевите канали, инхибитори на ангиотензин конвертазата, β- или α-блокиращи агенти или агонисти на α2-адренорецепторите, и пациенти с артериално заболяване, болестно затлъстяване, захарен диабет или други метаболитни заболявания и хипертония. изключени.

Всички пациенти са подложени на пълен клиничен преглед и лабораторни изследвания за осигуряване на критерии за включване, степенуване на ASA и определяне на изходните мерки за HR и кръвно налягане: систолично, диастолично и средно артериално налягане (SAP, DAP и MAP).

Пациентите бяха разпределени на случаен принцип, като бяха използвани запечатани пликове, изготвени от заслепен асистент и избрани от самия пациент, в три равни групи (Control, NE и VP) според използваната инфузия. Всички пациенти са били предварително подготвени чрез интравенозно (IV) инжектиране на метоклопрамид 10 mg, ранитидин 50 mg и мидазолам 0,01 mg/kg. Всички пациенти са получавали разтвор на Ringer's (LR) с лактация 20 ml/kg през 20-те минути преди въвеждането на спинална анестезия като терапия с течност преди натоварване (FT). 11 За всички пациенти, независимо от промяната в кръвното налягане, се дава почасова поддържаща FT в диапазона от 100–140 ml в допълнение към заместване на загубата на кръв с 3 ml кристалоид за всеки ml загуба на кръв и за загуба в урината с 1 ml за всеки ml отделяне на урина. 12 Ако SAP е намален с> 20% от изходния SAP, пациентите получават допълнителен болус от лактиран разтвор на Рингер в доза 10 ml/kg за период от 10 минути при скорост от 1 ml/kg/min.

Лумбална пункция беше извършена, докато пациентът беше в седнало положение, на нивото на междупространството L4 – L5 с 90 mm, 27 или 25 G гръбначна игла Sprottew. Хипербарен бупивакаин 10 mg се инжектира спирално и след това се оценява нивото на сензорния блок.

Физиологичните разтвори (обикновени в група С и съдържащи вазопресори в групи NE и VP) бяха в режим на готовност и инфузията се инициира синхронно с инжектиране на гръбначен анестетик. В групата на NE, нор-епинефрин (Levophed, Hospira Inc., Брюксел, Белгия) се приготвя от заслепен асистент като 0,1 mg/ml във физиологичен (0,9%) физиологичен разтвор и се дава със скорост 3 ml/h. В групата на VP, инфузията на вазопресин се приготвя чрез разреждане на 20 U VP в 60 ml физиологичен разтвор, така че всеки 3 ml съдържа 1 U VP и непрекъснатата инфузия започва със скорост 1 U/h (3 ml/h) . Скоростите на инфузия на вазопресор са коригирани, за да се постигне SAP от ≤ 10% от изходните нива на терапия с SAP 13 и след това инфузията е спряна.

Оценени параметри

Мерките за артериално кръвно налягане (SAP, DAP и MAP) и HR измеренията са наблюдавани неинвазивно на 1, 4, 7 и 10 минути и след това на всеки 5 минути в продължение на 30 минути след спинална инжекция.

Намаляването на SAP с ≤ 10% от изходния SAP се счита за липса на хипотония и се получава само терапия с поддържаща течност. 13

Намаляването на SAP с> 10% се лекува, като се използва допълнително натоварване с течност и регулиране на скоростта на инфузия.

Намаляване на SAP с> 20% и/или случаи, при които се развива хипотония, устойчива на течна терапия и корекция на скоростта на инфузия, получават ефедрин в доза от 10 mg интравенозен болус.

Увеличеният SAP до всяка степен се управлява чрез корекция на скоростта на инфузия.

Увеличеният HR до някаква степен се управлява чрез корекция на скоростта на инфузия.

Намален HR до 14

Честота на гадене и повръщане и нужда от антиеметична терапия също е регистрирана.

Резултат от проучването

Първичен резултат: първичният резултат от проучването е насочен към предотвратяване и/или подобряване на хипотонията, предизвикана от гръбначна анестезия.

Вторичен резултат: това включва правилна корекция на скоростта и продължителността на инфузията, за да се получат минимални интраоперативни (IO) HR и SAP колебания и минимизиране на други прояви на SAIH като гадене и повръщане по време на операция.

Статистически анализ

Като се има предвид, че честотата на хипотонията в гръбначните блокове е 70% при инфузия на плацебо и 40% при инфузия на вазопресор, 15 това дава възможност за намаляване на честотата на хипотонията с 30% при използване на инфузия на вазопресор. Размерът на извадката се изчислява, като се използва стандартното уравнение, предложено от Kadam amd Bhalerao, 16 с α грешка при 0,05, Zα от 70%, Z1-β от 40% и за избягване на грешки от тип I и II се взема проба от 78 пациенти на група необходими за получаване на мощност за изследване от 80%. Размерът и мощността на пробата бяха преизчислени и осигурени с помощта на софтуерната програма за изчисляване на мощността и размера на пробата, предоставена от Департамента по биостатистика, Университета Вандербилт (Нешвил, Тенеси, САЩ). Получените данни бяха представени като средно ± SD, диапазони, числа и съотношения. Резултатите бяха анализирани с помощта на сдвоен t-тест за междугрупови промени, еднопосочен ANOVA с post hoc Tukey HSD тест за междугрупови промени и хи-квадрат тест за числа и проценти. Статистическият анализ беше проведен с помощта на SPSS Версия 15® (SPSS Inc., Чикаго, IL, САЩ) за Windows статистически пакет. A стр-стойност на

статия

Резултати

Имаше незначителна разлика между изследваните групи по отношение на данните за записване, както е показано в таблица 1. Всички пациенти са имали успешен гръбначен блок в диапазона T8 – L1; 177 пациенти са имали блоково ниво на T10 – T11, 49 пациенти са имали блоково ниво на T8 – T9 и 14 пациенти са имали блоково ниво на T12 – L1. Общо 183 (76,2%) са претърпели открита операция, докато 57 пациенти (23,8%) са били подложени на ендоскопска операция. Средната интраоперативна кръвозагуба е 150 ± 103 ml; обхват: 35–450 мл. Имаше незначителна разлика между изследваните групи по отношение на оперативните данни, както е показано в таблица 2.

Публикувано онлайн:

Маса 1: Данни за записване на изследвани пациенти, категоризирани според модалността, използвана за управление на SAIH

Публикувано онлайн:

Таблица 2: Интраоперативни данни на изследвани пациенти, категоризирани според модалността, използвана за лечение на SAIH

В контролната група SAP е намален до> 20% от изходния SAP при осем пациенти (10%), докато при 22 пациенти (27,5%) SAP е намален с 10% от изходния SAP, докато 15 пациенти са увеличили SAP с> 10 % и 145 пациенти не са показали промяна на SAP със значителна разлика между двете групи (стр = 0,0003). Подробности за степента на промяна на SAP спрямо изходния SAP на изследваните пациенти през 30-те минути след гръбначния блок са показани в Таблица 3.

Публикувано онлайн:

Таблица 3: Степен на промяна на SAP спрямо изходния SAP на изследваните пациенти през 30-те минути след гръбначния блок

През 30-те минути след гръбначния блок всички показатели за HR и SAP на контролните пациенти бяха значително (стр = 0,001) по-ниска в сравнение с техните изходни мерки и със съответните мерки на пациентите в NE и VP групи, с незначителна разлика между двете групи, както е показано в таблица 4.

Публикувано онлайн:

Таблица 4: Средно (± SD) на HR и SAP измервания, записани при изследвани пациенти през 30-те минути след гръбначния блок

По време на 30 минути след инжектиране в гръбначния стълб седем пациенти (8,8%) от контролната група са имали гадене и трима (3,8%) от тях са имали един пристъп на повръщане. Само един пациент (1,3%) се нуждае от инжектиране на антиеметична терапия, докато останалите реагират на флуидна терапия. Нито един пациент в NE и VP групите не е имал гадене или е изисквала антиеметична терапия.

Дискусия

Получените резултати изпълниха хипотезата на проучването, при която през 30-те минути след гръбначния блок всички SAP и HR мерки на пациенти, получили обикновена физиологична инфузия, бяха значително по-ниски в сравнение с техните изходни мерки и със съответните мерки на пациенти, получили инфузии на вазопресор, с -значителна разлика между NE и VP групите. Нито един пациент в NE и VP групите не е намалил SAP с> 10%, докато в контролната група осем пациенти са намалили SAP с> 20%, 50 пациенти са намалили SAP с 10–20% и 22 пациенти са намалили SAP с 10%; 11 получиха NE и четири получиха VP със значително по-висока честота в случая на NE от групата VP.

За съжаление, малко проучвания са оценили използването на инфузия на вазопресор за лечение на SAIH, което се е развило при пациенти, подложени на не акушерска хирургия. Резултатът от настоящото проучване обаче подкрепя този, докладван по-рано от Braun et al. 17, които представиха случай на тежка първична белодробна хипертония при пациент, подложен на присаждане на кожа за язва на крака под спинална анестезия (SA) с IV инфузия на вазопресин, и документира, че инфузията на VP предотвратява системната хипотония в резултат на симпатиковата блокада, като същевременно се избягва увеличаване на белодробната съдово съпротивление, което може да е резултат от употребата на катехоламин. Също така, Shamshery et al. 18 съобщават, че при пациенти, подложени на операции на долни крайници и корем при невраксиална блокада, средното систолично и диастолично артериално налягане са били значително по-ниски при пациенти в контролна група в началните 14 минути, отколкото при пациенти, които са получавали инфузия на VP.

Въпреки документирания преди това преувеличен отговор на спинална анестезия при жени, 19–22 ефективността на инфузията на NE за поддържане на кръвно налягане със свързана по-голяма сърдечна честота и сърдечен обем, отколкото с фенилефрин по време на SA за цезарово сечение, както е документирано в литературата, 23–25 може да се разглежда като подкрепа за резултатите от настоящото проучване.

От етична гледна точка всички пациенти са получавали терапия с кристалоидна течност преди натоварване, за да сведе до минимум понижението на кръвното налягане и да се предпази от главоболие след лумбална пункция, особено в контролната група, която не е получавала други лекарства. Подобна обосновка съвпадна с предишни проучвания, които документираха, че натоварването с течности преди прилагане на спинална анестезия намалява честотата на следоперативно гадене и повръщане, 26 минимизира хипотонията през първите 10 минути след спинална анестезия 27 и води до увеличаване на ударния обем и сърдечния обем. 28 Освен това всички пациенти са били предварително подготвени с антиеметици, за да се сведе до минимум честотата и тежестта на гадене и повръщане, свързани с гръбначна анестезия. Тази политика за използване на предмедикаменти с антиеметици върви ръка за ръка с предишни проучвания, които са използвали различни антиеметици като профилактика преди дурална пункция. 7,29,30

Настоящото проучване разчита на започване на вазопресорната инфузия синхронно с гръбначно инжектиране на местна упойка като профилактика срещу SAIH. В подкрепа на профилактичната употреба на инфузията на вазопресор преди спинална анестезия, Ferré et al. 31 установи, че профилактичната инфузия на фенилефрин е ефективен метод за намаляване на SAIH при пациенти в напреднала възраст, подложени на ортопедична хирургия, тъй като забавя времето за поява на хипотония с намаляване на броя на хипотоничните епизоди на пациент. Също така, Singh et al. 32 установиха, че предварителното лечение с ефедрин преди субарахноидален блок при пациенти в напреднала възраст, подложени на ортопедични операции, е ефективно за предотвратяване на хипотония след субарахноидален блок и Abbasivash et al. 33 сравнява резултата от профилактичния фенилефрин и ефедрин при пациенти, подложени на операция на тазобедрената става и съобщава за благоприятен контрол на кръвното налягане, независимо от разликата между тези лекарства.

Заключение

Инфузията на вазопресор, прилагана синхронно с гръбначно инжектиране, е подходяща профилактична политика срещу SAIH. VP инфузията позволява контрол на кръвното налягане въпреки значителното намаляване до 7 минути след инжектиране в гръбначния стълб. Въпреки това, инфузията на NE превъзхожда инфузията с VP и осигурява по-добра хемодинамична стабилност след спинална инжекция.

Конфликт на интереси

Авторите не съобщават за конфликт на интереси.

Забележки: Данните са представени като средно ± SD и числа; процентите са в скоби; NE: нор-епинефрин; VP: вазопресин; стр1: значимост на разликата спрямо контролната мярка; стр2: значимост на разликата спрямо NE мерки; стр > 0,05 показва незначителна разлика.

Забележки: Данните са представени като средно ± SD и числа; процентите са в скоби; NE: нор-епинефрин; VP: вазопресин; стр1: значимост на разликата спрямо контролната мярка; стр2: значимост на разликата спрямо NE мерки; стр > 0,05 показва незначителна разлика.

Забележка: Данните са представени като числа, процентите са в скоби; NE: нор-епинефрин; VP: вазопресин.

Бележки: NE: нор-епинефрин; VP: вазопресин; стр1: значимост на разликата спрямо изходното ниво; стр2: значимост на разликата спрямо контролната мярка; стр3: значимост на разликата спрямо NE мерки; стр 0,05 показва незначителна разлика.