С. Кумар

Катедра по нефрология, PGIMER, Чандигарх, Индия

Р. Рамачандран

Катедра по нефрология, PGIMER, Чандигарх, Индия

U. Mete

1 Катедра по урология, PGIMER, Чандигарх, Индия

Т. Митал

Катедра по нефрология, PGIMER, Чандигарх, Индия

П. Дута

2 Катедра по ендокринология, PGIMER, Чандигарх, Индия

В. Кумар

Катедра по нефрология, PGIMER, Чандигарх, Индия

М. Рати

Катедра по нефрология, PGIMER, Чандигарх, Индия

В. Джа

Катедра по нефрология, PGIMER, Чандигарх, Индия

К. Л. Гупта

Катедра по нефрология, PGIMER, Чандигарх, Индия

В. Сахуджа

Катедра по нефрология, PGIMER, Чандигарх, Индия

H. S. Kohli

Катедра по нефрология, PGIMER, Чандигарх, Индия

Резюме

Въведение

В скорошна оценка, базирана на общността, инфекциите на пикочните пътища (ИПП) са на второ място след инфекциите на долните дихателни пътища сред по-възрастните диабетици с честота съответно 51,4 и 147,9/1000 години за мъже и жени. [1] Степента на участие варира от незначителна колонизация на долните пикочни пътища до цистит, пиелонефрит и бъбречен или перинерен абсцес. Пациентите със захарен диабет (DM) имат повишена честота на остър пиелонефрит в сравнение с недиабетните; обаче няма проучвания за справяне с този проблем.

Емфизематозният пиелонефрит (EPN) е некротизираща инфекция на бъбречния паренхим с наличие на газове в бъбречния паренхим, събирателната система или перинефричната тъкан. EPN е необичайно животозастрашаващо състояние, утаено главно от лошо контролирани кръвни захари и запушване на пикочните пътища. Разпространението на диабета при пациенти с EPN варира съответно от 53% -90%. Конвенционалното лечение на EPN е парентерално антибиотично лечение с перкутанен или отворен хирургичен дренаж и/или нефректомия. Понастоящем няма консенсус относно управлението на EPN дали днешните антибиотици сами по себе си са достатъчно добри или е необходима хирургическа интервенция и дали е необходима хирургическа интервенция, кога трябва да се направи нефректомия.

NonEPN (NEPN) е често срещана ИМП, срещана при пациенти с диабет. Rollino et al. е анализирал 223 пациенти с NEPN, но е имал само 14 пациенти с DM. Авторите отбелязват, че рисковият фактор за NEPN се наблюдава в 26% от случаите, а бъбречната недостатъчност по време на заболяването се наблюдава в 9,4% от случаите. [2] Освен това двустранният пиелонефрит е по-често срещан при диабетици, което ги предразполага към по-тежка инфекция и по-големи усложнения. Пациентите с диабет са по-склонни да страдат от остра бъбречна травма поради ИМП в сравнение с недиабетици. [3]

Няма обаче големи проучвания, които селективно да изследват клиничния, микробния профил и резултатите от лечението на пациенти с диабет с пиелонефрит, както NEPN, така и EPN. Следователно, за да се обърне внимание на този проблем, беше предприето това проспективно наблюдателно проучване за оценка на клиничния, микробния профил и резултатите от лечението както на NEPN, така и на EPN при пациенти с диабет.

Материали и методи

Проследихме проспективно всички пациенти, хоспитализирани в тази болница от юли 2010 г. до юни 2012 г. с диагноза ДМ тип 2 с пиелонефрит. Клиничните характеристики и лабораторните данни при първоначалното представяне, управлението и резултатите бяха събрани в перспектива. Лабораторните данни включват хемоглобин (HbA1c), общ брой на левкоцитите, диференциален брой, брой на тромбоцитите, серумен креатинин, кръвна глюкоза на гладно и след хранене, рутинно изследване с чувствителност на културата, чувствителност на кръвната култура, гликозилиран HbA1c и е извършена ултрасонография на пикочните пътища на изходно ниво. Проведена е контрастна усилена компютърна томография (CECT) в случай на съмнение за бъбречен абсцес и невъзстановяващ се пиелонефрит.

Дефиниции

Казва се, че има остър пиелонефрит, когато пациентът се оплаква от треска с втрисане и втвърдяване, болка в хълбока, гадене и повръщане. Направени са ултразвукови образни изследвания и се счита, че предполагат пиелонефрит, ако е налице комбинация от увеличен бъбрек, наличие на колекция и/или перинефрично усукване

Емфизематозният пиелонефрит се определя въз основа на наличието на газове в бъбречния паренхим, събирателната система или перинефричната тъкан. Въз основа на CT сканиране пациентите са класифицирани в следните класове: (1) Клас 1: Газ само в системата за събиране (2) Клас 2: Газ в бъбречния паренхим без удължаване до извънбъбречното пространство (3) Клас 3А; Разширение на газ или абсцес до перинефричното пространство; Клас 3B: Разширение на газове или абсцес до парареналното пространство (4) Клас 4: Двустранна EPN или единичен бъбрек с EPN

Бъбречен абсцес: Клиничните прояви на бъбречен и перинефричен абсцес са подобни на тези при остър пиелонефрит. Направени са образни изследвания за локализиране на абсцес

Твърди се, че папиларна некроза е налице, когато фабрикурията при хистопатологията показва папила или CECT изобразява изпълнени с контрастен материал цепнатини в бъбречната медула и несилни лезии, заобиколени от пръстени от екскретиран контрастен материал

Бъбречна дисфункция: Представяне на серумен креатинин> 1,5 mg/dl

Положителна култура на урината:> 10 3 колониеобразуващи единици/ml бактерии

Компютърната томография беше диагностика на пиелонефрит, ако след инжектиране на контрастно вещество бяха установени единични или множество хиподензни области, заедно с гореспоменатите клинични характеристики

Гликемичен контрол: Определен като добър, ако HbA1c 7,5%.

Управление

Пациентите са лекувани с антибиотик според докладите за чувствителност на културата. Пациентите с NEPN са били лекувани с парентерални антибиотици в продължение на 1 седмица, последвани от перорални антибиотици в продължение на 2 седмици, а пациентите с EPN са получавали антибиотици най-малко 3 седмици. Пациентите с гъбични UTI първоначално са били лекувани с флуконазол за Candida Sp. и амфотерицин за noncandida sp. и се променя според чувствителността на културата и продължава 2 седмици.

Перкутанният дренаж (PCD) с пигтейл или перкутанна нефростомична тръба е вкаран в таза или периреналното пространство, за да се отцеди събирането на течности/газове в допълнение към антибиотиците. Нефректомия е извършена при пациенти, рефрактерни на антибиотици, PCD и/или клинично влошаване.

Пациентите бяха разделени на "добри" и "лоши" групи резултати, за да изяснят рисковите фактори. Пациентите, които са били успешно лекувани само с антибиотици или с PCD, са разпределени в група с „добър” резултат. Тези, които са имали нефректомия или са умрели, са класифицирани като група с „лош” резултат. Двете групи бяха сравнени за клинични характеристики и лабораторни данни при първоначалното представяне.

Статистически методи

Стойностите се изразяват като средно ± стандартно отклонение. Разликите между две групи бяха сравнени с помощта на точен тест на Fischer (с две опашки) за категорични променливи и тест за сума на ранга на Wilcoxon за непрекъснати променливи. За оценка на резултатите при пациенти с EPN и NEPN се използва унивариатен анализ. P Таблица 1. Пациентите с EPN са имали по-лош контрол на захарта и по-високи нива на нефректомия в сравнение с пациенти с NEPN (P Таблица 2. Всички пациенти със стадий I, II и IIIa EPN (n = 17) са били лекувани с антибиотици със или без PCD. Един пациент (5,9% ) в тази подгрупа е изтекъл. В EPN Етап IIIb/IV (n = 9) 4 (44,4%) пациенти са лекувани с антибиотици и PCD и 5 (55,6%) се нуждаят от нефректомия. Необходимостта от нефректомия е значително по-висока при Етап IIIb/IV; обаче смъртността в тези етапи е по-висока в сравнение с I/II/IIIa, но не е статистически значима.

Таблица 2

Лечение и резултат от EPN

пиелонефрит

Таблица 3

Сравнение на прогнозни показатели за лош и добър резултат при EPN и NEPN

Дискусия

Емфизематозният пиелонефрит е тежка, некротизираща бъбречна инфекция с потенциал да причини висока заболеваемост и смъртност, особено ако диагнозата (и последващата перкутанна/хирургична интервенция) се забави. В това проучване няма много статистически значими разлики в представените клинични характеристики между nonEPN и EPN. Диагнозата при повечето от нашите пациенти е поставена случайно чрез извършване на образни изследвания при всички пациенти със съмнение за пиелонефрит. Тъй като има значителна разлика в подхода за управление между nonEPN и EPN, резултатите от настоящото проучване подчертават значението на поддържането на висока степен на подозрение и извършването на образни изследвания по време на заболяването при диабетици със съмнение за остър пиелонефрит. Всички случаи на EPN са потвърдени при CT сканиране. В литературата докладваната чувствителност на обикновени рентгенови бъбреци, уретери и пикочен мехур, ултразвук и CT сканиране за вземане на EPN е съответно 65%, 69% и 100%. [7]

В настоящото проучване всички пациенти с EPN са имали зле контролирани кръвни захари (HbA1c> 7,5%). Хипергликемията се предполага, че е важен фактор за образуването на газове в бъбречния паренхим, вероятно защото образуването на газове изисква анаеробен метаболизъм на глюкозата. може да възникне в присъствието на добре контролирани захари при диабетици. Дори в настоящото проучване, около една трета от пациентите с NEPN са имали добър или умерен контрол на кръвната захар.

За разлика от EPN, NEPN се наблюдава много по-често в клиничната практика и често се появява при липса на диабет и обикновено реагира на антибиотици със или без аспирация на абсцеси. В сравнение с най-голямата серия от остри пиелонефрити от Rollino et al., Пациентите от настоящата серия имат по-висока положителност на кръвта и урината, бъбречна дисфункция и смъртност. Лошите резултати от настоящото проучване могат да се обяснят с наличието на диабет, двустранен пиелонефрит и забавено въвеждане на антибиотици. Нефректомия се изисква при 19% от пациентите с EPN и никой от пациентите с NEPN не се нуждае от нефректомия (P = 0,0007). Смъртността е съобщена при 15% и 11% от пациентите съответно с EPN и NEPN (P = 0,73). Лоши резултати се съобщават по-често при EPN в сравнение с NEPN (P = 0,03); обаче, когато нефректомията и смъртността са анализирани като две различни променливи, е установено, че само нефректомията е значително по-висока при пациенти с EPN в сравнение с NEPN.

Заключение

Необходим е висок индекс на подозрение и ранни образни изследвания, за да се диагностицира EPN при диабетици, които имат характеристики на пиелонефрит, особено ако кръвната захар е слабо контролирана. Пациентите с EPN с клас I, II и IIIa могат да се управляват успешно с антибиотици или с допълнителна PCD. Клас IIIb и IV може да се нуждаят от нефректомия. EPN с тромбоцитопения и променен сензор при представяне предвещава лоша прогноза. NEPN е, че диабетиците могат да бъдат свързани с бъбречна недостатъчност и висока смъртност.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран.