1 Катедра по медицина, еврейска обща болница, Университет Макгил, Монреал, Канада
2 Отделение по нефрология, Медицински отдел, Еврейска обща болница, Монреал, Канада
3 Отдел за критични грижи за възрастни, Медицински отдел, Еврейска обща болница, Монреал, Канада
4 Център за клинична епидемиология, Институт „Лейди Дейвис“, еврейска обща болница, Монреал, Канада
5 Отдел по ендокринология, Медицински отдел, Еврейска обща болница, Монреал, Канада
Резюме
1. Въведение
Инхибиторите на котранспортер-2 на натриевата глюкоза (SGLT-2), включително канаглифлозин, емпаглифлозин и дапаглифлозин, са най-новите антихипергликемични средства, одобрени за лечение на диабет тип 2. Проучването EMPA-REG [1] и последващ post hoc анализ на бъбречните резултати сред пациенти с хронична бъбречна недостатъчност съобщават, че емпаглифлозин намалява сърдечно-съдовите резултати и забавя прогресирането на бъбречно заболяване, съответно [2]. По същия начин проучването CANVAS демонстрира, че пациентите, лекувани с канаглифлозин, имат по-нисък риск от сърдечно-съдови събития и бъбречни резултати [3]. Проучването DECLARE-TIMI показва намаляване на риска от остро увреждане на бъбреците (AKI), свързано с употребата на лечение с дапаглифлозин [4].
Съвсем наскоро проучването CREDENCE [5] установи значително намален риск от бъбречни резултати, които са съставна част от краен стадий на бъбречно заболяване, удвояване на нивата на креатинин или смърт от сърдечно-съдови или бъбречни причини, свързани с употребата на ниски дози канаглифлозин (100 mg дневно) в сравнение с плацебо при пациенти с диабет и албуминурично хронично бъбречно заболяване (с прогнозна скорост на гломерулна филтрация от 30 до 2 от телесната повърхност и съотношение на албумин в урината [милиграма] към креатинина [грамове]> 300 до 5000). Въпреки че тези големи проучвания демонстрират положително въздействие на инхибиторите SGLT-2 върху бъбречната функция, резултатите от клиничните изпитвания не отразяват непременно реалността на клиничната практика. Всъщност няколко доклада за случаи свързват острото бъбречно увреждане с употребата на SGLT-2 инхибитори, включително един скорошен доклад за остро бъбречно увреждане с доказана биопсия остра тубулна некроза (ATN), свързана с употребата на дапаглифлозин [6]. В резултат на това Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) засили предупреждението за риска от AKI, свързан с канаглифлозин и дапаглифлозин след оценка на тези случаи [7].
Следващият случай илюстрира пример за AKI, който е изострен или потенциално причинен от употребата на инхибитори на SGLT-2 при пациент, който не е бил в състояние да поддържа адекватна хидратация по време на вирусно заболяване. Този случай подчертава значението на лекарите да информират пациентите да спрат употребата на инхибитори на SGLT-2 по време на остро заболяване.
2. Представяне на казус
72-годишна жена е приета в реанимацията за АКИ и тежък шок. Нейната медицинска история включва захарен диабет тип 2, болест на Алцхаймер, хипертония, дислипидемия, гастроезофагеална рефлуксна болест и обструктивна сънна апнея. Пациентът няма анамнеза за основно хронично бъбречно заболяване.
По време на тридневния период преди постъпване в болницата пациентът се чувствал зле и все по-сънлив, имал значително намален прием през устата и повръщал. Тя отрече всякаква температура, нощно изпотяване или болни контакти. Няма анамнеза за диария. Нейните лекарства включват валсартан, метопролол, розувастатин, аспирин, канаглифлозин, ситаглиптин, метформин, инсулин деглудек и аспарт, донепезил, циталопрам, габапентин и пантопразол. Канаглифлозин 300 mg, предписван веднъж дневно, е започнат приблизително 18 месеца преди представянето и е добавен към изброените антихипергликемични агенти. В противен случай лекарствата й не са били променяни през 18-те месеца преди нейното представяне в спешното отделение. Тя не е използвала билкови продукти или други лекарства без рецепта и не е приемала алкохол.
Веднага започнала лечение с бъбречна заместителна терапия. Първоначално тя получава непрекъсната венозно-венозна хемофилтрация (CVVH) и впоследствие е превърната в интермитентна хемодиализа (IHD), когато става хемодинамично стабилна. Пациентът е бил ануричен при започване на CVVH; по време на третата седмица от приемането й, беше отбелязано, че пациентът има малко количество отделяне на урина. Нейната бъбречна функция се възстановява постепенно след 8 седмици IHD (Фигура 1).
Графика, показваща нивата на креатинин от момента на представянето до разрешаването на острото увреждане на бъбреците.
3. Дискусия
SGLT-2 инхибиторите могат да причинят намаляване на бъбречната функция чрез различни механизми, включително изчерпване на обема поради прекомерна диуреза, намаляване на трансгломерулното налягане и бъбречно медуларно хипоксично увреждане, причинено от увеличен дистален тубулен транспорт [9]. Тези ефекти се усилват допълнително в условията на намаляване на обема и основно бъбречно увреждане [10]. Следователно, SGLT-2 инхибиторите могат да индуцират AKI от предбъбречна недостатъчност, причинена от повишена диуреза, а ATN също е описан като вторичен спрямо бъбречно хипоксично увреждане, предизвикано от употребата на тези агенти [9, 11].
FDA повдигна опасения за AKI, свързан с употребата на инхибитор SGLT-2. Съвсем наскоро анализ на базата данни на системата за докладване на нежелани събития на FDA установи, че пациентите с диабет тип 2 на инхибитори на SGLT-2 са изложени на значително по-голям риск от АКИ в сравнение с тези, които не са лекувани с инхибитори на SGLT-2 [10]. Сред инхибиторите на SGLT-2, канаглифлозин е свързан с най-висок дял на бъбречната недостатъчност. Интересното е, че случаите на бъбречна недостатъчност с инхибитори на SGLT-2 са четири пъти по-склонни да съобщават за едновременна употреба на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE), блокери на ангиотензин II рецептори (ARB) и диуретици в сравнение със случаите с инхибитори на SGLT-2 нежелани събития [10].
В този случай ние вярваме, че канаглифлозин е изиграл важна причинителна роля в АКИ на нашата пациентка в допълнение към нейното остро вирусно заболяване, лош прием през устата и едновременна употреба на валсартан. За съжаление е трудно да се определи дали AKI е причинен от предбъбречен механизъм, тъй като нивата на натрий в урината не са получени при представяне. Микроскопският анализ на урината обаче показва много гранулирани отливки, което предполага, че AKI е причинен от ATN. Доколкото ни е известно, това е вторият случай на AKI, вторичен за ATN, който е свързан с употребата на инхибитор на SGLT-2 [6].
Списък с лекарства за болни дни. Фигура адаптирана от Diabetes Canada [8].