Крис Малак обяснява съответната анатомия и биомеханика на делтоидния лигаментен комплекс, механизмите на нараняване и как прости наранявания, които не изискват операция, могат да бъдат успешно прогресирани.

делтоидната

Екшън изображения чрез Reuters/Darren Staple Livepic

Нараняванията на делтоидния лигамент са необичайно лигаментно изкълчване на глезена. Механизмът на нараняване възниква поради принудителна еверзия, комбинирана с външно въртене. Обикновено се наблюдават при футболисти (всички видове), спортисти на кортови спортове (нетбол, баскетбол, хандбал), бойни спортове като бразилския JuJitSu, както и при офроуд бегачи като бегачи на пътеки. Признаците и симптомите обикновено са ясни; много от тези видове наранявания обаче са свързани и със синдэзмозни наранявания и фрактури на глезена. Лечението на увреждане на делтоидната връзка е подобно на страничното навяхване на глезена, но периодът на рехабилитация често се проточва.

Анатомия и биомеханика

Грубата анатомия на медиалната глезенна става и свързаните с нея връзки структури е дефинирана вариативно от няколко автори (1-11). Някои от объркванията съществуват поради това, че делтоидният лигамент е сложен многофасцикуларен лигамент с дълбоки вътреставни и повърхностни извънставни влакна. Изчерпателно описание на медиалния глезен включва следното (вижте фигура 1):

  • Медиалният малеол има две коликули, които са разделени с бразда.
  • Задната сухожилия на тибиалиса (PTT) и flexor digitorum longus (FDL) преминават отзад към тези коликули.
  • Прикрепването на пищяла на делтоидната връзка е както към коликулите, така и към интерколикуларната бразда.
  • Дистално, много влакна се разветряват навън, за да се вмъкнат върху връзката на навикуларната кост, талуса, калканеуса и пролетта. Неговата тясна проксимална привързаност и широка дистална привързаност придават на връзката триъгълна или делтовидна форма - оттук и името му.
  • Суперфициалните влакна произхождат от предния коликул и пресичат две стави (тибиоталарна и талокалкална).
  • Дълбоките влакна произхождат от браздата между и върху задния коликул и само свързват тибиоталарната става.
  • Сухожилната обвивка на задния тибиален мускул покрива задната и средната част на делтоидния лигамент - по същия начин, както обвивката на перонеалното сухожилие е свързана с калцено-филарен лигамент от страничната страна.
  • В исторически план други автори са описвали от три до шест различни анатомични разделения (2,3,6-9,12) .

Фигура 1: Груба анатомия на медиалната глезенна става

Най-често приеманото описание на делтоидния лигамент е това, първоначално предложено от Милнър и Сомс (4), които описват шестте различни части на делтоидния лигамент като (3-7,10):

  1. Тибионавикуларен (TNL) - повърхностен. Това понякога се счита за удебелена част на предната капсула на глезена, а не за отделна връзка (3). Тази връзка не винаги може да бъде видима при ЯМР сканиране (10) .
  2. Tibiospring (TSL) - повърхностен.
  3. Tibiocalcaneal (TCL) - повърхностен. Това е дебела връзка.
  4. Повърхностен заден (sPTTL) - повърхностен. Може да отсъства.
  5. Дълбоко отзад (dPTTL) - дълбоко. Това е доста дебел и изпъкнал лигамент (7) .
  6. Преден тибиоталарен (ATTL) - дълбок. Понякога може да отсъства (10) .

Делтоидни връзки

Основните функции на делтоидната връзка са както следва (13-15):

  • За осигуряване на медиална стабилност на тибиоталарната става чрез осигуряване на стабилна фиксация между пищяла и талуса.
  • За да се предотврати преместването на талуса във валгусно положение, или да се премести антеролатерално, или да се завърти външно.
  • За прехвърляне на сила между пищяла и тарза.
  • Широкото вмъкване на повърхностния делтоиден лигамент върху пружинния лигамент също играе ключова роля в стабилизиращата функция на медиалните връзки.
  • Повърхностните слоеве на делтоидната връзка особено ограничават отвличането на таларите, докато дълбоките слоеве ограничават външното въртене (2) .
  • За да се предотврати изместването на талуса повече от 2 мм странично, дори ако страничните структури не са на мястото си (2,16-18) .
  • Смята се, че ATTL заедно с предната талофуларна връзка (ATFL) от страничната страна ограничават пренасянето напред на талуса (18) .
  • Задният тибиоталарен лигамент (PTTL) ограничава вътрешното въртене на талуса само чрез дълбоките му влакна (19) .
  • Този пролетен лигаментен комплекс поддържа медиално таларната глава и стабилизира цялата талокалканеонавикуларна става.

Следните точки също са от значение за функционирането:

  • Както дълбоките, така и повърхностните слоеве са еднакво ефективни за ограничаване на пронацията на талуса. Следователно, основните причини за изолирани делтоидни връзки са пронация или външни ротационни движения на задните крака.
  • Последователното изрязване на повърхностния лигамент все още води до стабилност на глезена, но грубата нестабилност на глезена се развива, ако дълбоките влакна се режат по хирургичен път (18) .
  • Дълбокият PTTL изглежда е най-здравият лигамент, последван от TSL.
  • TCL и TNL са по-слаби от TSL (18) .
  • Има преплитане на TSL и TNL.

Патология на нараняване

Нараняванията на делтоидната връзка са сравнително необичайни. Изчислено е, че изолираните наранявания представляват около 3-4% от всички наранявания на връзките на глезена (20). Тежките делтоидни навяхвания често се свързват с фибуларни или странични малеоларни фрактури и други наранявания. Големите разкъсвания и разкъсвания, засягащи двата слоя, почти винаги са свързани с други наранявания като навяхвания на високия глезен, странични малеоларни фрактури, странични навяхвания или фрактури с висока фибула. Тибиалис задният, флексорният халюцис дълъг и сафенозните нерви също могат да бъдат наранени.

Тъй като делтоидният лигамент е важна медиална структура, която играе роля за предотвратяване на еверзията на глезена и някаква степен на външна ротация на стъпалото, позицията на стъпалото изглежда има роля при наранявания, получени по време на навяхвания. Счита се, че увреждането на делтоидната връзка е резултат от външна сила на въртене на стъпалото, тъй като кракът е изчезнал.

Интересното е, че едно трупно проучване показа, че външното въртене може да бъде ключовото движение, което уврежда делтоидната връзка. Установено е, че външната сила на въртене в неутрален (неизискан) крак с глезен в гръбначно сгъване е по-вероятно да доведе до увреждане на делтоидната връзка. Подобна сила е вероятно да увреди синдесмозата в изведнъж стъпалото (21). Освен това, делтоидният лигамент също може да бъде наранен заедно с латерални връзки на глезена в класическите механизми за инверсия на изкълчване на глезена.

Други забележителни проучвания върху патологията на нараняванията включват следното:

  1. Schäfer и Hintermann (1996) установяват, че по време на артроскопия на предния глезен при 110 пациенти с хронична нестабилност на глезенната става, съпътстващи лезии на делтоидната връзка са открити в 23 глезена (22) .
  2. В ретроспективен преглед на 47 глезена с хронична латерална нестабилност на глезена и без медиална болка в глезена, делтоидни връзки са наблюдавани при 72% от всички глезени. Повърхностно увреждане на делтовидната жлеза е наблюдавано при единадесет глезена, четири глезена са имали дълбока делтоидна травма, а 20 глезена имат и двата компонента на делтоидната връзка (23) .
  3. В подгрупа от пациенти с ЯМР данни за нараняване на странични връзки честотата на делтоидно увреждане е била 35% (24) .
  4. Hinterman et al (2002) извършват артроскопска оценка на 148 хронично нестабилни глезена и установяват, че честотата на делтоидно увреждане е около 40%. Всички тези пациенти са имали увреждане на латералния лигаментен комплекс (25). Около една трета от тези пациенти съобщават за симптоми в медиалния аспект на стъпалото или глезена.

Знаци и симптоми

Диагнозата на увреждане на медиална връзка на глезена се основава на типичния механизъм на нараняване и конкретни клинични находки. Някои от ключовите моменти, които клиницистите трябва да отбележат, са:

Рентгенография и наранявания на делтоидни връзки

Стандартните рентгенови снимки се използват за изключване на фрактури след остра травма. При хронична медиална нестабилност на глезена се правят стандартни рентгенографии с тегло, за да се оценят сегментните деформации и в трите равнини. Обикновено се използва изглед на Saltzmann, за да се види подравняването на задните крака.

ЯМР може да помогне за идентифициране на отслабване или откъсване на медиалния малеол, остеохондрални лезии, увреждане на пролетния лигамент и сухожилията на задния/флексорния пищял на halucis longus/flexor digitorum longus сухожилия.

Ядрено-магнитен резонанс обаче се оказа по-малко надежден при откриване на лигаментен дефицит в сравнение с артроскопската оценка (26). Освен това е доказано, че ЯМР е от полза за определяне дали е необходимо оперативно или консервативно лечение на често срещаните фрактури на глезена от типа SER (13) .

В случай на хронична медиална нестабилност на глезена, съществуват различни системи за класификация, базирани на клинична оценка, артроскопска оценка или интраоперативни находки. Извън обхвата на настоящата статия е да се даде задълбочена дискусия за хроничната медиална нестабилност на глезена. Заинтересованият читател е насочен към препратки 1, 13 и 22 в края на тази статия.

Управление

Управлението на делтоидни навяхвания зависи до голяма степен от това дали има частично разкъсване (обикновено включва само повърхностния участък на лигамента), пълно разкъсване (което включва дълбоката част, водещо до нестабилност), или дали има съпътстващи наранявания. Тежките наранявания на делтоидни връзки най-често се свързват с фрактура на пищяла и/или фибулата.

Тъй като това ще изисква хирургическа интервенция, често делтоидният лигамент може да бъде ремонтиран едновременно. Следователно тези сериозни видове делтоидни наранявания няма да бъдат обсъждани. Освен това, хирургичната реконструкция трябва да се има предвид при комбинирани наранявания на делтоидната връзка и пружинната връзка, със или без засягане на задната сухожилия на пищяла. Изолираните делтоидни навяхвания без фрактури са рядкост и затова има малко доказателства за изследвания, които да насочват управлението. Счита се, че делтоидните навяхвания, които засягат само повърхностната част и които са стабилни при ротация, имат добра прогноза и могат да бъдат лекувани неоперативно.

Незабавно лечение

  1. Обездвижете се с багажник и избягвайте носенето с пълна тежест за първите 5-7 дни. Ако докосването или частичното носене на тежести е болезнено, пациентът ще се нуждае от патерици.
  2. Заледете глезена в кофа за лед с толкова гръб, колкото е удобно. Това може да се направи за 20-минутни сесии на всеки няколко часа през първите няколко дни.
  3. Компресирайте и повдигнете глезена между ледени сесии.
  4. Няма НСПВС през първите четири дни.

По отношение на оптималното ранно натоварване, помислете за следното:

За спортист с по-тежко изолирано делтоидно изкълчване (особено дълбоките влакна), ранният стрес чрез връщане към твърде скоро може да доведе до зарастване на лигамента в опъната позиция, допринасяйки за нестабилност. В този случай клиентът може да бъде обездвижен в багажник в продължение на четири седмици, след което да изпълнява удобно ходене в продължение на две седмици, преди да се върне към бягане. Връщането към лека тренировка трябва да се забави до около 6-8 седмици. Това е особено валидно при пациенти, при които пролетният лигамент също е бил наранен.

Фигура 2: бягаща пътека Alter-G

Върнете се към спорта

Състезателят може да се върне към спорта, ако е изпълнил следните критерии за изход:

  1. Медиалното подуване на глезена се контролира и не се увеличава след натоварващи сесии.
  2. Състезателят е изпълнил 2-3 пълни тренировки, подобни на мач, с високи скоростомери, общ обем и усилия за ускорение/забавяне с тежки промени в посоката.
  3. Постига 90% или повече при тест за кръстосан хоп.

Ключови моменти за връщане към работеща програма

  1. Винаги атлетът да е залепен с лента, за да предпази глезена от прекомерна сила на пронация и еверзия. По-долу има изображение на комбинация от лента против пронация (‘Low Dye’) и лента против еверзия.

Техника с ниско оцветяване, показваща антипронационна лента около арката

Техника с ниско оцветяване - завършек

Лента против инверсия, наложена върху техника с ниско оцветяване

Заключение

Навяхванията на делтоидни връзки не са често срещано нараняване на глезена. Ако се появят, дори леките щамове на повърхностния делтоиден лигамент ще отнемат повече време за рехабилитация, отколкото леките наранявания на страничния аспект на глезена. По-високи наранявания, които включват дълбокия делтоиден лигамент, най-вероятно ще доведат до много по-дълъг период на възстановяване. По-тежките наранявания обикновено са свързани с по-тежка патология като фрактура на малеола и/или нараняване на синдесмозата.

Поради естествената тенденция на глезена и стъпалото да пронизират и да се издигнат по време на натоварени движения като бягане и кацане, ранното връщане към спорта в незаздравял лигаментен комплекс може да доведе до прекомерно разтягане на делтоидния лигамент, което след това може да прогресира до патологично хронично нестабилност на медиалния глезен. Поради това на клинициста се препоръчва да се движи бавно в рехабилитация с по-значителните наранявания, които включват дълбокия делтоиден лигамент.