Придружаващ коментар: Насоки на Обединеното кралство за управление на дефицита на желязо по време на бременност

Хематология и онкология, Медицински факултет на университета Джорджтаун, Вашингтон, окръг Колумбия, САЩ

Кореспонденция: д-р Майкъл Ауербах, хематология и онкология, Медицински факултет на университета Джорджтаун, 3900 Reservoir Rd NW, Вашингтон, окръг Колумбия 20007, САЩ.

Акушерство и гинекология и детска психология, Мартин Ленц Харисън Ланд Катедра по педиатрия, Медицински факултет на Университета в Минесота, Минеаполис, Минесота, САЩ

Хематология и онкология, Медицински факултет на университета Джорджтаун, Вашингтон, окръг Колумбия, САЩ

Кореспонденция: д-р Майкъл Ауербах, хематология и онкология, Медицински факултет на университета Джорджтаун, 3900 Reservoir Rd NW, Вашингтон, окръг Колумбия 20007, САЩ.

Акушерство и гинекология и детска психология, Мартин Ленц Харисън Ланд Катедра по педиатрия, Медицински факултет на Университета в Минесота, Минеаполис, Минесота, САЩ

Болестните ефекти на гестационния дефицит на желязо както върху майчиния, така и върху феталния резултат остават глобален здравен проблем, засягащ 10–90% от бременните жени, до голяма степен зависи от икономическия статус на измереното население (Drukker и др, 2015 г .; Auerbach, 2018). Плодът натрупва желязо предимно през последния триместър (Ziegler и др, 1976), но адекватно доставяне на желязо от майката и плода вероятно ще е необходимо през цялата бременност за нормално развитие на мозъка. Залогът на гестационния дефицит на желязо е висок както за майката, така и за потомството. Недостигът на желязо по време на бременност увеличава риска от неблагоприятни събития при майката, включително ниско тегло при раждане, преждевременно раждане, перипартуален кръвоизлив и цезарово сечение.

Потокът от желязо по майчина линия е предназначен да благоприятства феталното натрупване на желязо за сметка на майчиния статус на желязото. Например майчиното желязо се прехвърля за предпочитане към плода, за да отговори на голямото фетално търсене за растеж и развитие (Cao & O'Brien, 2013) и да съхранява адекватно желязо за използване след раждането. За разлика от тях, майчиното мляко, което е основният хранителен източник за бебето, е с много ниско съдържание на желязо. Факторни анализи показват, че правилно натоварен с желязо термин на плода (нормални концентрации на хемоглобин и феритин при раждането), който се подлага на забавено притискане на връв при раждане и расте със скоростта на кривите на растеж на Световната здравна организация като бебе, има достатъчно желязо за първото четири постнатални месеца, въпреки ниската концентрация на желязо в кърмата (Lonnerdal, 2017). Последиците за общественото здраве от това ново разбиране за динамиката на метаболизма на желязото по отношение на това как най-добре да се оптимизира състоянието на желязо при бебета по време на бързо невроразвитие превръща разговора от стратегии за лечение на желязо след раждането към осигуряване на правилно натоварване на майката на плода.

Ниският прием на желязо при майката през първия триместър е свързан с повишена честота на аутизъм (Lyall и др, 2014), през втория триместър с шизофрения (Insel и др, 2008) и през третия триместър с ненормална мозъчна структура при потомството (Монк и др, 2016). Висококачествени доказателства в неонатологичната литература показват, че невъзможността да се осигури адекватно желязо на плода е свързана с незабавна (Siddappa и др, 2004; Генг и др, 2015) и дългосрочни невроразвитие и с повишен риск от постнатален дефицит на желязо (Zhao и др, 2015 г .; Сантос и др, 2018; Георгиев и др, 2019).

Въпреки че не се занимава конкретно с тези проблеми, Pavord и др (2020), са написали най-агресивния подход за диагностика и управление на дефицита на желязо във всяка национална насока. Като се има предвид, че дефицитът на желязо е най-вероятната причина за анемия, авторите предлагат незабавно иницииране на орално желязо на анемични жени и използване на хемоглобинов отговор за потвърждаване на диагнозата без необходимост от допълнителни тестове, които са скъпи и имат ограничена интерпретация. Те подчертават вниманието към правилното приложение, за да оптимизират ефикасността и толерантността на оралното желязо и да минимизират страничните ефекти. Освен това идентифицирането на жени с висок риск от дефицит на желязо, дори без анемия, е освежаващо оригинално. Неотдавнашната публикация, в която се съобщава за 42% честота на дефицит на желязо при неанемични гравиди, представена пред акушер-гинеколозите, информира за благоразумието на това ново предупреждение (Auerbach и др, 2019). Тези данни изобщо не са изненадващи, като се има предвид, че преди повече от 50 години Скот и Причард (1967) извършват аспирации на костен мозък върху здрави, неанемични жени в доброволческа възраст и отчитат 58% с отсъстващ хемосидерин в костния мозък.

Паворд и др (2020) също възприемат нов подход за придвижване на интравенозното желязо напред в терапевтичната парадигма. Докато пероралното желязо е безопасно и ефективно, значително мнозинство от тези, на които е предписано, съобщават за стомашно-чревни смущения и лошо придържане (Tolkein и др, 2015). Тази препоръка е особено убедителна, като се имат предвид висококачествените данни на проспективно проучени жени с дефицит на желязо в градски условия, допълнени с орално желязо (Shao и др, 2012; Жао и др, 2015), което показва, че пренаталното желязо през устата намалява майчината анемия и подобрява параметрите на желязото, но дефицитът на желязо остава широко разпространен при майките и новородените. Докато хематологичните параметри на майките се подобряват, 45% от бебетата са с дефицит на желязо при раждането. Авторите съобщават за значително намаляване на запасите от новородено желязо, когато феритинът на майката беше 2017 г.). Тези препоръки са в тясно съгласие с новите насоки на Обединеното кралство в този брой, но са в противоречие с настоящите насоки на Американския колеж по акушерство и гинекология (2008), в които се казва, че „интравенозното желязо се препоръчва при редки пациенти, които не могат да понасят или не приемат умерени дози орално желязо ”. Публикуваните доказателства сочат друго. За щастие го правят и новите насоки за Обединеното кралство.

насоки

Докато Паворд и др (2020) възприемат малко по-консервативен подход, техните добре обмислени препоръки за употребата на интравенозно желязо могат да преодолеят това, което смятаме за неудовлетворена клинична нужда. Изборът на интравенозна формулировка е извън обхвата на тази статия. Заслужава да се отбележи обаче, че от наличните формулировки, налични в Обединеното кралство, железен глюконат, желязна захароза, железна карбоксималтоза, нискомолекулен железен декстран и железен изомалтозид, публикуваните доказателства подкрепят еднаква безопасност и ефикасност (Avni и др, 2015) при множество състояния, свързани с липсата на желязо, включително бременност. Само нискомолекулен железен декстран, железна карбоксималтоза и железен изомалтозид позволяват пълно заместващо дозиране в кратка, единична настройка в рамките на 15–60 минути, в зависимост от избраната формулировка. Тъй като няма по-голяма безопасност, ефикасност или неблагоприятни разходи при по-големите дози, прилагани в една обстановка, препоръчваме проскрипцията на желязна захароза и железен глюконат, за да се избегнат ненужни посещения, интравенозни достъпи до линията, шансове за инфузионни реакции, екстравазации и увеличени разходи.

Британската медицинска общност има щастието да има такива насочени към бъдещето насоки. Въз основа на предимството на публикуваните доказателства, разумно е да очакваме деня, когато всички гравиди се преглеждат за дефицит на желязо при представянето им, когато интравенозното желязо се премества на първа линия за гравиди от втория триместър с концентрация на хемоглобин под 100 g/l и всички в третия. Многобройни данни от уважавани неонатологични проучвания предполагат перспективен по-добър резултат за нашите бебета и мотивират правилно предоставени данни за резултатите от майки и бебета, използващи интравенозно и орално желязо като сравнителни.