Как бихте подходили към този случай? Каква е вашата диагноза?

От Andrew S. Gurwood, OD

тегло

История
24-годишна афроамериканска жена представи главно оплакване от облачно зрение и на двете очи, влошаващо се през последната седмица. Тя също се оплака, че части от страничното й зрение и в двете очи липсват и че забелязва проблеми с баланса. Тя отрече диплопия, пулсиращ шум в ушите, повръщане, гадене или болки в кръста.

Нейната системна история е положителна за хипертония през последните пет години, както и за астма и затлъстяване. Нейните лекарства включват Advair (флутиказон/салметерол, GlaxoSmithKline), Benicar (олмесартан, Daiichi Sankyo), Aleve (напроксен, Bayer Healthcare) и албутерол. Тя съобщава, че е имала лумбална пункция една година преди това за „инфекция“, но не е започнало лечение.

Тя не съобщава за алергии и нейната очна история не е забележителна.
Снимки на очно дъно на 24-годишна пациентка, представяща се с облачно зрение в OD (вляво) и OS (вдясно).

Диагностични данни
Нейната най-добре коригирана зрителна острота беше 20/25 OU. Учениците бяха нормални, без аферентни дефекти. Екстраокуларните й мускулни движения бяха пълни и гладки и в двете очи. Зрителните полета за конфронтация бяха ограничени на 360 ° OU.

Биомикросопията разкрива нормални външни очни структури на двете очи. Вътреочно налягане, измерено 14 mm Hg OU. Кръвното налягане беше 173/92 mm Hg, дясната ръка седи.

Снимките илюстрират разширеното изследване на очното дъно.

Вашата диагноза
Как бихте подходили към този случай? Изисква ли този пациент допълнителни изследвания? Каква е вашата диагноза? Как бихте управлявали този пациент? Каква е вероятната прогноза?

Благодаря на Хедър Р. Милър, ОД, от Саутхемптън, Пенсилвания, че допринесе за този случай.

Дискусия
Допълнителното тестване за оценка на макулата и функцията на зрителния нерв включваше червена десатурация, десатурация на яркостта, както и оценка на цветното зрение; всичко се тълкува като нормално.

Беше извършено автоматизирано зрително поле за оценка на зрителния път и количествено определяне на резултатите от конфронтационното тестване. След изпита за разширен фундус поръчахме няколко лабораторни теста: азот на урея в кръвта (BUN), креатинин, пълна кръвна картина с диференциал, брой на тромбоцитите, титър на лайм, флуоресцентна трепонемна абсорбция на антитела (FTA-ABS), реактивно възстановяване на плазмата (RPR), ангиотензин конвертиращ ензим (АСЕ).

В допълнение е поръчано невроизобразяване, което включва ядрено-магнитен резонанс (MRI) и магнитно-резонансна венуграфия (MRV). Резултатите от невроизобразяването се върнаха нормално и беше предложена лумбална пункция.

Диагнозата в случая е идиопатична вътречерепна хипертония (IIH), известна също като pseudotumor cerebri (PTC).

IIH е диагноза на изключване. Днес Модифицираните критерии на Dandy’s се използват за удостоверяване на съмнителни случаи: 1,2

1. Признаци и симптоми на вътречерепна хипертония при внимателен и ориентиран пациент без локализиращи неврологични находки (изключен дефицит на отвличания)
2. Всички невровизуални изображения са нормални
3. Нормален състав на цереброспиналната течност (CSF)
4. Отваряне на CSF налягане> 200 mm H 2 O при пациенти със затлъстяване или> 250 mm H 2 O при пациенти със затлъстяване при липса на друго обяснение.

IIH има силна връзка със затлъстяването или скорошното наддаване на тегло, въпреки че точната патогенеза все още не е известна. 1-3 Отнемане на кортикостероиди, болест на Адисън, хипервитаминоза А, лечение на щитовидната жлеза, хронично бъбречно заболяване, сънна апнея, дефектна абсорбция на CSF, болест на Бехчет и системен лупус еритематозус са свързани с IIH. 1-3 Лекарства като противозачатъчни хапчета, изотретиноин, литий, тетрациклини или анаболни стероиди също са свързани с IIH. 1-3

Основата на лечението е управление на теглото с азетазоламид, предписан за намаляване на обема на цереброспиналната течност. 1-4 Тежките случаи налагат шунтиране или фенестрация на обвивката на зрителния нерв. 4

Пациентите с оток на диска на зрителния нерв трябва да имат незабавни зрителни полета, снимки, невро-офталмологичен преглед и ЯМР, за да се изключат заемащите пространството лезии. Те трябва да бъдат изпратени за лумбална пункция, за да се определи налягането на отваряне и съставът на ликвора; други причини за повишено вътречерепно налягане трябва да бъдат премахнати. Следете внимателно пациентите с IIH, за да намалите риска от влошаване на зрението.

В случая на тази пациентка я насочихме към невроофталмологичната служба, където образната и лумбална пункция потвърдиха диагнозата. Всички останали системни тестове бяха отрицателни. Пациентът е поставен на диета с ниско съдържание на мазнини с цел значителна загуба на тегло и е наблюдаван за разрешаване. Употребата на перорални лекарства като диуретици като ацетазоламид е била обсъждана, но не е започнала незабавно.

1. Bruce B, Biousse V, Newman NJ. Актуализация на идиопатичната вътречерепна хипертония. Am J Ophthalmol. 2011 август; 152 (2): 163-9.
2. Малой К. Катедра по невроофталмология, Университет Салус, Филаделфия, 2014: Лична комуникация.
3. Kline LB. Невро-офталмология; Ръководство за преглед. 6-то изд. Slack Inc., Ню Джърси. 2008; 139-142.
4. Nithyanandam S, Manayath G, Battu R. Декомпресия на обвивката на оптичния нерв за зрителна загуба при вътречерепна хипертония: Доклад от център за третична помощ в Южна Индия. Indian J Ophthalmol . 2008 март-април; 56 (2): 115-20.
5. Sugerman H, Felton W, Sismanis A, et al. Стомашна операция за псевдотуморен мозък, свързана с тежко затлъстяване. Ан Сур. 1999 май; 229 (5): 634-40.
6. Стена М. Идиопатична вътречерепна хипертония. Neurol Clin. 2010 август; 28 (3); 593-617.