, Доктор по медицина, Медицинско училище Перелман към Университета в Пенсилвания

мъжки

Класификация

Има 3 вида хипогонадизъм: първичен, вторичен и тип, причинен от дефектно действие на андрогена, главно поради дефектната активност на андрогенните рецептори.

Първичен хипогонадизъм

При първичен (хипергонадотропен) хипогонадизъм увреждането на клетките на Leydig уврежда производството на тестостерон, уврежда семенните каналчета или прави и двете; в резултат на олигоспермия или азооспермия и повишени гонадотропини.

The най-честата причина е

Други причини са нарушения на сексуалното развитие като дисгенезия на половите жлези (редки), крипторхизъм, двустранна анорхия, аплазия на клетъчни клетки на Лейдиг, синдром на Нунан и миотонична дистрофия.

Редките причини включват орхит поради паротит, торзия на тестисите, химиотерапия с алкилиращи лекарства и травма.

Синдром на Klinefelter е дисгенезия на семенни тубули, свързана с кариотипа 47, XXY, при който допълнителна Х хромозома се придобива чрез майчина или, в по-малка степен, бащинска мейотична недизънкция. Синдромът обикновено се идентифицира в пубертета, когато се забелязва неадекватно сексуално развитие или по-късно, когато се изследва безплодие. Диагнозата се основава на повишени нива на гонадотропин и ниски до ниски до нормални нива на тестостерон.

Грешки при определяне на пола и развитие на половите жлези, като дисгенезия на половите жлези (46, XX или 46, XY) и тестикуларни и яйцетестикуларни нарушения на половото развитие, представляват редки форми на мъжки хипогонадизъм. Те могат да доведат до мъжки или недостатъчно вирилизиран мъжки фенотип, неясни гениталии при раждането и известна степен на тестикуларна и сперматогенна недостатъчност.

В крипторхизъм, единият или двата тестиса не са спуснати. Етиологията обикновено е неизвестна. Броят на сперматозоидите може да е малко нисък, ако единият тестис не е спуснат, но почти винаги е много нисък, ако и двата са спуснати.

В двустранна анорхия (синдром на изчезващите тестиси), тестисите вероятно са присъствали, но са били резорбирани преди или след раждането. Външните полови органи и волфовите структури са нормални, но липсват структури на мюлеровите канали. По този начин, тестикуларната тъкан трябва да е присъствала през първите 12 седмици на ембриогенезата, тъй като е настъпила диференциация на тестисите и са произведени тестостерон и инхибиращ фактор на Мюлериан.

Аплазия на клетките на Leydig възниква, когато вроденото отсъствие на клетки на Leydig причинява частично развити или неясни външни полови органи. Въпреки че вълновите канали се развиват до известна степен, производството на тестостерон е недостатъчно, за да предизвика нормална мъжка диференциация на външните полови органи. Мюлеровите канали отсъстват поради нормалното производство на мюлериан-инхибиращ хормон от клетки на Сертоли. Нивата на гонадотропин са високи при ниски нива на тестостерон.

Синдром на Noonan може да се появи спорадично или като автозомно доминантно разстройство. Фенотипните аномалии включват хипереластичност на кожата, хипертелоризъм, птоза, ниско поставени уши, нисък ръст, съкратени 4-те метакарпали, високо извито небце и предимно десностранни сърдечно-съдови аномалии (напр. Стеноза на белодробна клапа, дефект на предсърдната преграда). Тестисите често са малки или крипторхиди. Нивата на тестостерон могат да бъдат ниски при високи нива на гонадотропин.

Дефектен синтез на андроген се причинява от ензимни дефекти, които нарушават синтеза на андроген, които могат да възникнат по някой от пътищата, водещи от холестерол до дихидротестостерон. Тези вродени проблеми могат да възникнат при вродена надбъбречна хиперплазия (напр. Стероидогенен остър регулаторен [StAR] протеинов дефицит, дефицит на 17 алфа-хидроксилаза, дефицит на 3бета-хидроксистероид дехидрогеназа), когато същият ензимен дефект се появи в надбъбречните жлези и тестисите, което води до дефектен андроген активност и неясни външни полови органи в различна степен.

Вторичен хипогонадизъм

Причините за вторичен хипогонадизъм включват панхипопитуитаризъм, хипоталамусни или хипофизни тумори, изолиран дефицит на гонадотропин, синдром на Kallmann, синдром на Laurence-Moon, изолиран дефицит на лутеинизиращ хормон, синдром на Prader-Willi и функционални и придобити нарушения на централната нервна система (напр. Травма, инфекция, инфилтративно заболяване като хистиоцитоза на клетките на Лангерханс). Причините за вторичен хипогонадизъм трябва да бъдат разграничени от конституционното забавяне на пубертета, което е функционална форма на вторичния хипогонадизъм. Няколко остри разстройства и хронични системни разстройства (напр. Хронична бъбречна недостатъчност, анорексия невроза) могат да доведат до хипогонадотропен хипогонадизъм, който отзвучава след възстановяване от основното разстройство. Относителният хипогонадизъм става все по-чест сред дългосрочно преживелите детски рак, лекувани с краниоспинално облъчване.

Панхипопитуитаризъм може да възникне вродено или анатомично (напр. при септооптична дисплазия или малформация на Dandy-Walker), причинявайки дефицит на хипоталамус-освобождаващи фактори или хипофизни хормони. Придобитият хипопитуитаризъм може да е резултат от тумори, неоплазия или тяхното лечение, съдови нарушения, инфилтративни нарушения (напр. Саркоидоза, хистиоцитоза на Лангерхансови клетки), инфекции (напр. Енцефалит, менингит) или травма. Хипопитуитаризмът в детска възраст може да причини забавен растеж, хипотиреоидизъм, безвкусен диабет, хипоадренализъм и липса на сексуално развитие, когато се очаква пубертет. Недостигът на хормони, независимо дали произхожда от предната или задната част на хипофизата, може да бъде разнообразен и множествен.

Синдром на Калман причинява около 60% от вродените форми на хипогонадизъм. Характеризира се с аносмия, дължаща се на аплазия или хипоплазия на обонятелните лобове и с хипогонадизъм поради дефицит на хипоталамусен гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH). Това се случва, когато феталните GnRH невросекреторни неврони не мигрират от обонятелния плакод към хипоталамуса. Генетичният дефект е известен; наследяването е класически Х-свързано, но може да бъде и автозомно доминиращо или автозомно-рецесивно. Други прояви включват микрофал, крипторхизъм, дефекти по средната линия и едностранна агенезия на бъбреците. Представянето е клинично хетерогенно и някои пациенти имат нормосмия.

Синдром на Лорънс-Луна се характеризира със затлъстяване, интелектуални затруднения, пигментозен ретинит и полидактилия.

Дефицит на изолиран лутеинизиращ хормон (LH) (синдром на фертилен евнух) е рядка причина за хипогонадизъм поради монотропна загуба на LH секреция при момчета; нивата на фоликулостимулиращия хормон (FSH) са нормални. В пубертета растежът на тестисите е нормален, тъй като по-голямата част от тестисите се състои от семенни каналчета, които реагират на FSH. Сперматогенезата може да настъпи с напредване на тубулното развитие. Отсъствието на LH обаче води до атрофия на клетките на Leydig и дефицит на тестостерон. Следователно пациентите не развиват нормални вторични полови белези, но продължават да растат, достигайки евнухоидни пропорции, тъй като епифизите не се затварят.

Синдром на Prader-Willi се характеризира с намалена фетална активност, мускулна хипотония и неуспех за процъфтяване през ранното детство, последвано по-късно от затлъстяване, интелектуална недостатъчност и хипогонадотропен хипогонадизъм. Синдромът се причинява от делеция или разрушаване на ген или гени в проксималния дълъг ръкав на бащината хромозома 15 или от еднородствена дисомия на майчината хромозома 15. Неуспехът да процъфти поради хипотония и затруднения в храненето по време на раждането обикновено отзвучава след 6 до 12 месеца . От 12 до 18 месеца нататък неконтролируемата хиперфагия причинява прекомерно наддаване на тегло и психологически проблеми; плеторното затлъстяване се превръща в най-забележителната черта. Бързото наддаване продължава и в зряла възраст; ръстът остава нисък и може да бъде причинен от дефицит на растежен хормон. Характеристиките включват емоционална лабилност, лоши груби двигателни умения, аномалии на лицето (напр. Тясно битопорално измерение, бадемовидни очи, уста с тънки горни устни и обърнати надолу ъгли) и скелетни аномалии (напр. Сколиоза, кифоза, остеопения) . Ръцете и краката са малки. Други характеристики включват крипторхизъм и хипопластичен пенис и скротум.

Конституционно забавяне на пубертета е отсъствие на пубертетно развитие преди 14-годишна възраст; по-често се среща при момчетата. По дефиниция децата с конституционно забавяне показват доказателства за полово съзряване до 18-годишна възраст, но пубертетното забавяне и ниският ръст могат да генерират тревожност при юношите и техните семейства. Много деца имат семейна история на забавено сексуално развитие при родител или брат или сестра. Обикновено ръстът обикновено е нисък по време на детството, юношеството или и двете, но в крайна сметка достига нормалните граници. Скоростта на растеж е почти нормална и моделът на растеж е успореден на долните процентилни криви на диаграмата на растежа. Спринтът на пубертетния растеж се забавя и в очакваното време на пубертета процентилът на височина започва да спада, което може да допринесе за психосоциални затруднения за някои деца. Скелетната възраст се забавя и е най-съобразена с възрастта на детето (височина, при която ръстът на детето е на 50-ия процентил), а не с хронологичната възраст. Диагнозата се поставя чрез изключване на дефицит на растежен хормон, хипотиреоидизъм, системни състояния, които могат да попречат на пубертета (напр. Възпалително заболяване на червата, хранителни разстройства) и хипогонадизъм (независимо дали първичен или поради дефицит на гонадотропин).

Симптоми и признаци

Клиничното представяне зависи от това дали, кога и как са засегнати производството на тестостерон и сперматозоиди. (За представяне в зряла възраст вижте Мъжки хипогонадизъм: Симптоми и признаци.)

Ако андрогенният дефицит или дефекти в андрогенната активност се появят през първия триместър (12 гестационна седмица), диференциацията на вътрешните вълкови канали и външните полови органи е неадекватна. Представянето може да варира от неясни външни полови органи до нормално изглеждащи женски външни полови органи. Недостигът на андроген през 2-ри и 3-ти триместър може да причини микрофалус и частично или напълно спуснати тестиси.

Андрогенният дефицит, който се развива в ранна детска възраст, има малко последици, но ако се появи, когато се очаква пубертет, вторичното полово развитие е нарушено. Такива пациенти имат лошо мускулно развитие, висок глас, неадекватен фаличен и тестикуларен растеж, малка скротум, оскъдна срамна и аксиларна коса и липсваща телесна коса. Те могат да развият гинекомастия и да растат до евнухоидални пропорции на тялото (обхватът на ръцете надвишава височината с 5 см; дължината на срамната до пода надвишава короната до срамната дължина с> 5 см), тъй като сливането на епифизите се забавя и продължава дългият растеж на костите.

Диагноза

Измерване на тестостерон, LH и FSH

Кариотипиране (за първичен хипогонадизъм)

Диагностиката на мъжки хипогонадизъм при деца често се подозира въз основа на аномалии в развитието или забавен пубертет, но изисква потвърждение чрез тестване, включително измерване на тестостерон, LH и FSH. Нивата на LH и FSH са по-чувствителни от нивата на тестостерон, особено за откриване на първичен хипогонадизъм. Тестването трябва да се извършва сутрин и изисква педиатрични тестове.

Нивата на LH и FSH също помагат да се определи дали хипогонадизмът е първичен или вторичен:

Високите нива, дори при ниски нормални нива на тестостерон, показват първичен хипогонадизъм.

Нива, които са ниски или по-ниски от очакваното за нивото на тестостерон, показват вторичен хипогонадизъм.

При момчета с нисък ръст, забавено пубертетно развитие, нисък тестостерон и ниски нива на FSH и LH могат да показват конституционно забавяне. Повишените серумни нива на FSH с нормални серумни нива на тестостерон и LH обикновено показват нарушена сперматогенеза, но не и нарушено производство на тестостерон. При първичен хипогонадизъм е важно да се определи кариотипът, който да се изследва за синдром на Klinefelter.

Измерването на тестостерон, FSH и LH за диагностика на хипогонадизъм изисква разбиране за това как нивата варират. Преди пубертета серумните нива на тестостерон са 20 ng/dL (0.7 nmol/L), а в зряла възраст нивата са> 300 до 1200 ng/dL (12 до 42 nmol/L). Серумната секреция на тестостерон е предимно циркадна. През втората половина на пубертета нивата са по-високи през нощта, отколкото през втората част на деня. Една проба, получена сутрин, може да установи, че циркулиращите нива на тестостерон са нормални. Тъй като 98% от тестостерона е свързан с протеините носители в серума (тестостерон-свързващ глобулин), промените в тези нива на протеин променят общите нива на тестостерон. Измерването на общия серумен тестостерон (свързан с протеини и свободен) обикновено е най-точният индикатор за секрецията на тестостерон.

Въпреки че серумните нива на LH и FSH са пулсиращи, тестването може да бъде ценно. Пубертетът започва, когато секрецията на GnRH се увеличи и серумният LH се повиши непропорционално на FSH. Рано в пубертета се предпочитат сутрешните нива. Нивата на LH в серума обикновено са под 0,3 mIU/mL (0,3 IU/L) преди пубертета и варират от 2 до 12 mIU/mL (2 до 12 IU/L) през по-късните етапи на пубертета и до зряла възраст. Серумните нива на FSH обикновено са 3 mIU/mL (тестостерон. Нивата на тестостерон трябва да се удвоят след 3 до 4 дни.