Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

нормализирано

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Суфана Шикдар; Ришик Вашишт; Приянка Т. Бхатачаря .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 22 август 2020 г. .

Въведение

Международното нормализирано съотношение (INR) е предпочитаният тест за избор при пациенти, приемащи антагонисти на витамин К (VKA). Може да се използва и за оценка на риска от кървене или коагулационния статус на пациентите. Пациентите, приемащи перорални антикоагуланти, трябва да наблюдават INR, за да коригират дозите на VKA, тъй като те варират при пациентите. INR се извлича от протромбиново време (PT), което се изчислява като съотношение на PT на пациента към контролен PT, стандартизиран за ефикасността на тромбопластиновия реагент, разработен от Световната здравна организация (WHO), използвайки следната формула:

PT, времето в секунди, се измерва в плазмата за образуване на съсирек в присъствието на достатъчна концентрация на калций и тъканния тромбопластин чрез активиране на коагулацията по външния път. Референтните стойности за INR вземат предвид при измерването на PT при вариации, свързани с устройството, вида на използваните реагенти и разликите в чувствителността на TF активатора. Стойността на INR е безразмерна и варира от резултат от 2,0 до 3,0. [1] [2] [3] [4] Оптимизирането на терапевтичния диапазон на INR на пациента може да бъде предизвикателство, тъй като тесен терапевтичен диапазон е наблюдаван при VKA и може да бъде повлиян от характеристиките на пациента, съпътстващите заболявания, диетата и други лекарствени взаимодействия. Пациентите се наблюдават на всеки 3-4 седмици или по-малко в центровете за тромбоза (TC), в клиниките за точка на лечение (POC) или в домашни условия.

Колекция от проби

Конвенционалното тестване на коагулацията (CCT) може да се извърши в лабораторни условия за измерване на PT/INR. Въпреки това, като се има предвид по-голямото време за изпълнение на CCT, включително събиране, транспортиране и обработка на кръвни проби, е разработен тест за коагулация на място (POCT), известен също като „тестване на леглото“ или „тестване близо до пациента“. извършва се при или в близост до пациентите с предимството на по-краткото време за изпълнение и подобрения клиничен резултат. POC устройствата се използват в практикуващи кабинети, заведения за дългосрочни грижи, аптеки или за самотестване или самоуправление на пациента. Потенциални предимства на POC устройствата включват подобрено удобство за пациентите, по-добро придържане към лечението, често измерване и по-малко тромбоемболични и усложнения от кървене. [5] Въпреки това, POC устройствата са склонни да надценяват ниските стойности на INR и да подценяват високите стойности на INR. Установено е, че пациентът с антифосфолипидни антитела има по-висока честота на грешки при определяне на INR.В допълнение, освен придържането и удовлетворението от лечението, някои пациенти се оказват по-притеснени от наблюдението на PT/INR.

Процедури

Препоръчва се от Институтите за клинични и лабораторни стандарти (2017) пробите от кръв за изследване на INR/PT в лабораторни условия да се вземат от венозна кръв и да се вземат директно в епруветка със светлосин връх. Тръбата съдържа антикоагулант. Допустимият антикоагулант е концентрацията на натриев цитрат 3,2%. Епруветките трябва да бъдат напълнени с точност до 90% от пълния обем на събиране. След това епруветката трябва да се обърне няколко пъти, внимателно и възможно най-скоро, за правилно смесване с антикоагуланта. Общото време между събирането на пробите и тестването не трябва да надвишава 24 часа.

Доставчиците трябва да бъдат бдителни, ако образецът е взет от съдово подпомогнато устройство, тъй като може да има възможно замърсяване с хепарин, което може да попречи на надеждността на INR. От друга страна, капилярна цяла кръв може да бъде получена от POC-PT системи чрез пръст, който след това се нанася върху тест лента или патрон. Стойността на INR от POCT се счита за приемлива, ако не надвишава плюс или минус 0,5 INR единици от референтната лабораторна стойност на INR.

Показания

Индикациите за получаване на INR стойност са: [6]

Най-често се изисква наблюдение на INR за пациентите, които са на варфарин, антагонист на витамин К. Дозата на варфарин е адаптирана въз основа на резултатите от INR, така че да остане в терапевтичния диапазон, за да се предотврати тромбоза от субтерапевтична INR или хеморагични усложнения от супратерапевтична INR. Антикоагулантният ефект на варфарин, посочен от INR в целевия диапазон, също ни насочва кога да спрем хепарина.

Потенциална диагноза

INR обикновено се използва като заместител за стойността на PT. PT/INR може да се удължи в:

За разлика от това, съкращаването на PT обикновено отразява техническа грешка в техниката за събиране и подготовка на проби.

Нормални и критични констатации

За нормални пациенти, които не са на антикоагулация, INR обикновено е 1,0, независимо от ISI или конкретната лаборатория. [8] За пациенти, които са на антикоагулантна терапия, терапевтичният INR варира между 2,0 и 3,0. Нивата на INR над 4.9 се считат за критични стойности и увеличават риска от кървене. Терапевтичният диапазон на INR се различава при пациент с протезна клапа:

Намесващи фактори

По-долу са изброени множество фактори, които могат да повлияят на стойността на INR:

Придържане към VKA

VKA обикновено се свързват с мониторинг, а корекциите на дозата заедно с взаимодействията с храни и лекарства затрудняват придържането в клиничната практика.

Лекарствени взаимодействия

Следват лекарствата, които причиняват удължаване на INR:

Няколко лекарства могат да намалят стойността на INR, например:

Съпътстващи заболявания

Хроничното чернодробно заболяване може да повлияе на дозата на варфарин, стойността на INR и хомеостазата на коагулацията. Остри заболявания като инфекции и стомашно-чревни заболявания могат да повлияят на контрола на INR.

Усложнения

Нивото на INR под целевия диапазон е свързано с повишен риск от тромбоза. Изследванията показват, че повече от трикратен риск от рецидивираща венозна тромбоемболия е свързан с нивото на субтерапевтично INR.

От друга страна, INR над терапевтичния диапазон е свързан с повишен риск от кървене, сред които най-тревожното състояние е вътречерепен кръвоизлив. Пациентите могат също така да имат стомашно-чревно кървене, хематурия или кървене от всяко друго място.

Безопасност и образование на пациентите

Насоките за клинична практика, разработени от Американския колеж на гръдните лекари, препоръчват да се обучават и включват пациенти за тестване на INR, проследяване и вземане на решения и дозиране, които увеличават клиничната полза и ефективността на разходите. Също така се предлага интензивно обучение на пациентите (обучение на пациентите извън обичайната информация за VKAs чрез разпространение на брошура или от доставчика на първична помощ) за намаляване на нежеланите събития, свързани с антикоагулацията. Към днешна дата обаче не е проведено клинично изпитване.

Клинично значение

Навременното наблюдение на INR и ориентираното към пациента обучение по управление на INR е неразделна част от грижите за пациентите. Управлението на INR в терапевтичния диапазон остава предизвикателство и се надяваме доставчиците да могат да постигнат оптимални резултати за своите пациенти чрез насоки за клинична практика.