Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

управление

Holzheimer RG, Mannick JA, редактори. Хирургично лечение: основано на доказателства и ориентирано към проблеми. Мюнхен: Zuckschwerdt; 2001 г.

Хирургично лечение: основано на доказателства и ориентирано към проблеми.

Andrew G Hill, MD Fracs.

Автори

Принадлежности

Въведение

Първият доклад за поредица пациенти с перфорация на язва на дванадесетопръстника е направен през 1817 г. от Травърс. Най-ранното оперативно описание е направено от Микулич през 1884 г., но първата успешна операция за перфорирана язва на дванадесетопръстника е едва през 1894 г.

През последните две десетилетия има редица напредъци в управлението на перфорирана язва на дванадесетопръстника, които предполагат, че заболеваемостта и смъртността от заболяването могат да бъдат намалени. Те включват стратификация на риска, за да се определят пациентите, подходящи за различни лечебни протоколи, разширена роля за неоперативно лечение, развиваща се роля за лапароскопска хирургия и по-точна идентификация на тези пациенти, подходящи за незабавно окончателно лечение на язва. Съвсем наскоро откриването на ролята на Helicobacter pylori в патогенезата на язва на дванадесетопръстника заплашва да промени целия алгоритъм за управление на перфорирана язва на дванадесетопръстника.

Патогенеза и епидемиология

Перфорацията усложнява язвата на дванадесетопръстника приблизително наполовина по-често от кървенето и повечето перфорирани язви са на предната повърхност на дванадесетопръстника. Пациентите обикновено са в напреднала възраст (средна възраст 60–70), хронично, болни пациенти често (40–50%), приемащи улцерогенни лекарства.

Честотата на перфорирана язва на дванадесетопръстника на Запад е относително стабилна, възрастта на представяне се увеличава, а честотата на половете става по-равномерна.

Продължаващият проблем с перфорираната язва на дванадесетопръстника стои в контраст с намаляването на приема за неусложнени язви на дванадесетопръстника, отбелязано от 70-те години на миналия век и до голяма степен приписвано на въвеждането на Н2 антагонисти (степен С). В третия свят клиничната картина е различна при високо съотношение мъже: жени (приблизително 8: 1), по-млада възраст и силна връзка с пушенето на цигари. Освен това в третия свят има висока честота на пациенти, които се появяват късно и това отчасти може да обясни високата смъртност (20%), съобщена в някои проучвания.

Helicobacter pylori е замесен в 70–92% от всички перфорирани язви на дванадесетопръстника, дори ако са включени тези вторични за нестероидните противовъзпалителни лекарства. Втората най-честа причина за перфорирана язва на дванадесетопръстника е поглъщането на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Броят на перфорираните язви на дванадесетопръстника, свързани с нестероидни противовъзпалителни лекарства, се е увеличил значително в развитите страни, така че 40-50% от перфорираните язви на дванадесетопръстника са причинени от тях. Най-малко честата причина са патологичните хиперсекреторни състояния, като синдром на Zollinger-Ellison, въпреки че те трябва да се имат предвид във всички случаи на повтаряща се язва след адекватно лечение.

При съвременното лечение на перфорирана язва на дванадесетопръстника трябва да се има предвид, че подходящото лечение на З. pylori инфекцията води до унищожаване на бактериите и излекуване на неусложнени язви в повече от 90% от случаите. Следователно, в повечето случаи язвата на дванадесетопръстника може да се разглежда като лечимо инфекциозно заболяване или свързано с поглъщането на улцерогенно лекарство (степен A/B).

По-рано разграничението между остра и хронична язва се смяташе за важно, но разбирането за ролята на З. pylori вероятно ще направи това разграничение без значение.

Диагноза

Най-характерният симптом е внезапността на появата на епигастрална болка. Болката бързо се обобщава, въпреки че понякога се премества в десния долен квадрант. Пациентът се гнуси да се движи. Може да има анамнеза за предшестваща диспепсия, предишно или настоящо лечение на язва на дванадесетопръстника или поглъщане на улцерогенни лекарства. При преглед пациентът изпитва явна болка. Хипотонията е късно откритие, както и висока температура. Коремните находки са характерно описани като твърдост, подобна на дъска. С течение на времето пациентът може да се подобри с разреждане на съдържанието на дванадесетопръстника чрез ексудат от перитонеума, но по-късно това се замества от признаците и симптомите на бактериален перитонит.

След като перфорира язва, последващата клинична картина се влияе от това дали язвата се самоуплътнява.

Приблизително в 40–50% от случаите язвата се самозапечатва с омент или чрез сливане на дванадесетопръстника с долната страна на черния дроб между жлъчния мехур и фалциформния лигамент. Това е важно, когато се прецени дали е показана лапаротомия за справяне със самата перфорация, както ще се види по-долу.

На изправен рентгенов сандък в около 80% от случаите може да се види свободен въздух. В съмнителни случаи водоразтворимата гастродуоденограма ще покаже изтичането от дванадесетопръстника или запечатването му. Това може да бъде полезен тест, когато се обмисля неоперативно лечение или в случаите, когато диагнозата е под въпрос.

Стратификация на риска

Смъртността от перфорирана язва на дванадесетопръстника зависи от наличието или отсъствието на няколко рискови фактора. Индивидуалният риск може да бъде оценен и чрез използване на APACHE II. Общата смъртност е приблизително 10% в повечето проучвания. В развиващия се свят високата заболеваемост и смъртност при пациенти с перфорирана язва на дванадесетопръстника вероятно се дължи на забавено представяне. Тези, при които диагнозата се пренебрегва, почти винаги умират.

Рискови фактори, влияещи върху прогнозата, са забавено лечение (> 24 часа), предоперативен шок (BP 3 месеца) и без предоперативни рискови фактори за незабавна окончателна операция. Основна трудност е определянето предоперативно на пациентите, които наистина имат хронична анамнеза за язва, тъй като много пациенти са твърде зле, за да дадат надеждна история. В допълнение, много язви имат тиха история на язвата, като до 70% от перфорациите се появяват като първата проява на язвения диатез.

Трябва да се припомни обаче, че в развития свят основната роля на хирурга в лечението на перфорирана язва на дванадесетопръстника ще продължи да бъде извършването на животоспасяващи операции при възрастни негодни пациенти.

Консервативна хирургия

Наблюдава се връщане към използването на просто затваряне на пластир с оман от края на 70-те години с въвеждането на следоперативни антагонисти на Н2 и по-скоро блокери на протонната помпа. През последните 10 години тази тенденция само се засили поради откриването на ролята на З. pylori в патогенезата на язва на дванадесетопръстника.

Като се има предвид това З. pylori може да бъде замесен в до 90% от перфорираните язви на дванадесетопръстника. Изглежда логично да се използва затваряне на пластира и последващо антибиотично лечение на инфекциозния агент, спестявайки окончателно хирургично лечение на язва за тези, които не се подложат на този режим. Това наскоро беше тествано в рандомизирано контролирано проучване от Хонконг, където беше установено, че простото дозиране на перфорация на дванадесетопръстника с ликвидиране на З. pylori доведе до зарастване на язва при 78% от пациентите със само 48% честота на рецидиви за една година (степен А).

Противоположният аргумент е, че пациентите с перфорирана язва на дванадесетопръстника представляват подгрупа от пациенти с много енергичен язвен диатез и простото затваряне на язвата и лечението на заразяващите организми може да не са адекватни. Докато не бъдат проведени по-нататъшни клинични изпитвания в съответните групи от населението, ние няма да знаем окончателния отговор.

Изглежда разумно обаче по това време да се допусне грешка от консервативната страна. Няма никакво значение да се извършва ваготомия на всеки пациент с перфорирана язва на дванадесетопръстника, особено в светлината на вероятната роля на З. pylori.

Терапия за H. pylori

Предложени са редица режими за ликвидиране на З. pylori.

Най-ефективният настоящ режим на първа линия за ликвидиране на H. pylori, с приблизително 90% степен на ликвидиране, е комбинация от бисмут, метронидазол и амоксицилин или тетрациклин, даван за период от 14 дни със или без блокиране на протонната помпа (степен A/B).

Важно е да се провери за ликвидиране, тъй като се развива резистентност към режимите от първа линия, особено в третия свят. Тестовете за потвърждаване на ерадикацията включват ендоскопия и биопсия и неинвазивни тестове като серология или дихателни тестове за урея. Понастоящем изглежда разумно да се направи следоперативна ендоскопия за потвърждение З. pylori премахване, потвърдете диагнозата и да проверите зарастването на язва.

Ако З. pylori се ликвидира, рискът от реинфекция е нисък от порядъка на 1% годишно и язвата може да се излекува. Ако язвата заздравее, няма роля за продължаване с антисекционни лекарства. Ако пациентът трябва да продължи Нестероидни противовъзпалителни средства, най-ефективното профилактично лекарство е Мизопростол (степен В).

Заключение

Настоящото лечение на перфорирана язва на дванадесетопръстника е в поток. Големите дебати от по-рано през века относно простото затваряне на пластира срещу незабавната окончателна хирургия са усложнени от аргументите за и против лапаротомията, въвеждането на лапароскопия и откриването на ролята на З. pylori.

Изправен пред пациент с перфорирана язва на дванадесетопръстника, хирургът трябва първо да има предвид ролята на неоперативното лечение. Ако е избрана тази опция, пациентът ще се нуждае от внимателна бдителност и готовност да се намеси във всеки един момент, когато пациентът прояви признаци на влошаване или неуспех да напредне задоволително (степен А).

Ако се счита, че е посочено оперативно управление, доказателствата в момента подкрепят простото затваряне и промиване на пластира на яйчниците, последвано от антибиотично лечение за З. pylori (степен А). Ако пациентът остане с язва след операция и З. pylori ерадикация, след което трябва да се извърши силно селективна ваготомия след изключване на патологично хиперсекреторно състояние (степен С).

В редкия случай на пациент, който е разследван и е установено, че е отрицателен за З. pylori или който е бил лекуван и след това перфориран, трябва да се извърши незабавна окончателна операция на язва при липса на предоперативни рискови фактори. Ако хирургът няма опит със силно селективна ваготомия, тогава в спешна ситуация адекватно лечение е Truncal Vagotomy и Pyloroplasty. Ако пациентът перфорира, докато приема улцерогенни лекарства, трябва да е достатъчно просто затваряне и промивка.

Тъй като язвеният диатез при много пациенти е тих, зарастването на язва и З. премахването на pylori трябва да бъде потвърдено чрез ендоскопия.

Докато не бъде извършено рандомизирано проспективно проучване, относителните достойнства на описаните по-горе стратегии за лечение ще продължат да бъдат противоречиви.