Маточни лейомиоми, маточни миоми, маточни миоми
1. Какво трябва да знае всеки клиницист
Миомите са най-често срещаните новообразувания на матката, срещащи се при 70-80% от всички жени до 50-годишна възраст. Честотата е свързана с етническата принадлежност (по-често с африкански произход), фамилната анамнеза и състоянието на плодовитост. Много малко миоми са злокачествени.
2. Диагностика и диференциална диагноза
Диагностични критерии
Миомите обикновено са асимптоматични и могат да бъдат открити случайно при физически преглед или образни изследвания.
Констатациите от изследването варират и могат да включват обемиста неправилна матка, централна коремна мускулатура или отпечатък от придатъчна маса.
Има характерни открития при ултразвук, CT и MRI.
Ултразвукът може да се използва като първичен потвърждаващ тест, когато има съмнение за миома на матката.
ЯМР може да помогне да се разграничи дали потенциална миома възниква от матката, яйчника или други съседни структури.
Тъй като технологиите за изображения се усъвършенстват, могат да бъдат открити по-малки миоми, което увеличава вероятността миомите да бъдат фалшиво обвинявани за симптоми, причинени от други проблеми с таза.
Миомите обикновено се локализират точно под повърхността на ендометриума (субмукозна или субмукозна), в миометриума (интрамурална) и точно под външната маточна сероза (субсерозална).
Субмукозните миоми могат да висят от дръжката (надупчени) и да излизат в ендометриалната кухина (интракавитарна) или дори да пролабират през шийката на матката.
Субсерозалните миоми също могат да висят от дръжката (надупчени) и да се подават навън в прилежащо място, където могат да бъдат подложени на усукване (усукване на кръвоснабдяването им).
Рядко миома може да се открие в ретроперитонеума без никакво закрепване към матката.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза на обемисти, солидни тазови тумори зависи от органа, от който възникват.
Миома на матката има характерен външен вид при ултразвуково изследване.
Дегенериращите миоми могат да бъдат объркани със състояние, наречено "аденомиоза", при което ендометриалните жлези и строма се намират в миометриума и могат да се представят като отделна маса.
Аденомиозата обикновено е нежна и може да се промени в течение на менструалния цикъл.
За разлика от това, маточните фиброми не са нежни и бавно растат при изследване, освен ако не се дегенерират.
Педункулираните субмукозни миоми могат да имитират полипи на ендометриума.
Педукулираните субсерозни миоми могат да имитират солидни неовариални образувания на яйчниците.
Единична маточна миома, която претърпява бърз растеж, може да предизвика безпокойство относно матката лейомиосарком; това рядко състояние обаче засяга само 1 от 400-800 миома на матката и не се различава от не бързо растящата миома.
Ендометриалната биопсия или ЯМР е по-безопасен метод за диагностициране на лейомиосарком от хистеректомия, при който смъртността е 1-1,5/1000 при жени без злокачествени заболявания на таза.
3. Управление
Тъй като миомите са често срещани, те често съжителстват с други причини за тазовите симптоми. Следователно, управлението често зависи от основното оплакване на пациента. Освен това е важно да се използват строги диагностични разсъждения за пациенти, които имат тежко или нередовно маточно кървене, хронично тазово налягане/болка или безплодие. В тези ситуации миомите могат да бъдат невинни странични наблюдатели. (Моля, вижте фигура 1 за общ план за управление.)
Управление на миома на матката
Управлението при тежко или нередовно маточно кървене е основната жалба
Миомите най-вероятно причиняват необичайно маточно кървене чрез изкривяване на околния миометриум, изтъняване на горния ендометриум или увеличаване на повърхността на ендометриума. Обикновено кървенето е циклично, но силно (менорагия).
Други причини за анормални маточни кръвоизливи, съжителстващи с миома, включват анатомични причини (полипи на ендометриума или шийката на матката, ендометриална хиперплазия/рак), придобита или наследствена коагулопатия, инфекция на матката или ендокринопатии, които водят до хронична ановулация (поликистоза на яйчниците, заболявания на щитовидната жлеза, затлъстяване/диабет) и надбъбречни нарушения).
Управлението на тежко или нередовно кървене поради миома започва с лекарства за регулиране на менструалния поток, като най-простите включват орални контрацептивни хапчета (OCP) и орални нестероидни противовъзпалителни лекарства.
Други начини за доставка на контрацептивни стероиди включват пластири (OrthoEvra), вагинални пръстени (Nuvaring), субдермални импланти (Implanon), IUDs (Mirena) и инжекционен медроксипрогестерон (DepoProvera).
Инжекционните GnRH агонисти създават менопаузално състояние след начална стимулационна фаза.
Това ще спре кървенето от повечето причини (с изключение на неоплазия и инфекция), подобно на това, че менопаузата е краят на редовното маточно кървене.
Хирургическият избор може да бъде разделен на тези, които запазват плодовитостта (миомектомия) и тези, които не го правят.
Запазването на плодовитостта чрез хистероскопска резекция на миома е отличен избор за миоми, които се простират най-малко 50% в ендометриалната кухина.
Понякога по-големите миоми ще изискват поетапна процедура, при която хирургът безопасно премахва възможно най-много миома при първата процедура и след това се връща месец по-късно, за да отстрани остатъка, който е екструдиран от миометриума в ендометриалната кухина.
Коремните миомектомии също запазват плодовитостта и могат да се извършват с помощта на лапароскопски/роботизирани или отворени хирургични методи.
Допълнителна терапия за 2-3 месеца с GnRH агонист за свиване на миомата е опция.
Адювантната терапия преди миомектомия може да повлияе на способността за намиране на дисекционни равнини поради некроза и води до „кашава“ миома.