Как мога да съм сигурен, че пациентът има асцит?
Най-честата причина за асцит е порталната хипертония, вторична за цирозата. Това представлява 90% от случаите. В 10% от случаите има нехепатална причина, като злокачествено заболяване, сърдечна недостатъчност, констриктивен перикардит, туберкулоза, нефротичен синдром, хемодиализа, панкреатит, изтичане на жлъчка и други редки причини. (Вж. Таблица I.)
Табличен или диаграмен списък на характеристиките и признаците и симптомите
История и изпит
Асцитът обикновено се развива коварно в продължение на седмици. Основните симптоми са увеличен обхват на корема с оток на долните крайници. При пациенти с голям и напрегнат асцит дихателната функция и физическата активност могат да бъдат нарушени. Диспнеята се появява като последица от увеличаващото се раздуване на корема или поради плеврален излив. Пациентите с асцит и спонтанен бактериален перитонит (SBP) могат да се проявят с висока температура, студени тръпки, коремна болка, чернодробна енцефалопатия и отскачаща коремна нежност. Въпреки това, само малка част от пациентите с SBP имат тези симптоми. Диагнозата SBP винаги изисква изследване на перитонеалната течност.
В допълнение към изследването на пациента за стигмати на хронично чернодробно заболяване, трябва да се извърши подробен физически преглед. Разширение на яремна вена може да се наблюдава при пациенти със сърдечна недостатъчност. Признакът на Kussmaul се наблюдава при пациенти с констриктивен перикардит. Anasarca може да бъде свързана с нефротичен синдром и застойна сърдечна недостатъчност. Твърда лимфаденопатия се открива при пациенти с основно злокачествено заболяване.
Пациентите трябва да имат поне 1500 ml перитонеална течност, за да може асцитът да бъде надеждно открит чрез физически преглед. Ултрасонографията може да открие по-малко от 100 ml коремна течност и трябва да се използва за затлъстели лица и за пациенти, при които физическият преглед е ненадежден.
Налични са няколко техники за диагностициране на асцит при физически преглед, като най-точната е тъпота на хълбока; без това пациентът има по-малко от 10% вероятност да има асцит.
Преместването на тъпотата също е полезна диагностична маневра. Ако има асцит, перкусията на страничния аспект на десния фланг показва промяна в местоположението на тъпота, когато пациентът е перкусиран в легнало положение, последван от дясната странична декубитална позиция.
Как мога да потвърдя диагнозата?
Диагноза
Винаги трябва да се извършва диагностична парацентеза от поне 30 ml, за да се изясни причината за асцит. Това трябва да се прави и при пациенти, които се нуждаят от хоспитализация, и при пациенти с висока температура, болки в корема, хипотония или чернодробна енцефалопатия с ново начало. Парацентезата трябва да се прави независимо от INR (международно нормализирано съотношение) на пациента.
Изходните тестове, които трябва да бъдат поръчани, са броят на клетките, културата в бутилки за кръвна култура, албумин и протеин. Глюкозата, лактатдехидрогеназата, амилазата, билирубинът, нивото на триглицеридите, туберкулозната култура и цитонамазка не са задължителни и трябва да бъдат наредени, ако се разглеждат причини, различни от порталната хипертония.
Броят на клетките е най-полезният тест, тъй като определя наличието на инфекция. Диагнозата SBP се поставя, когато асцитната течност има повече от 250/mm полиморфно-ядрени клетки (PMN, наричани още неутрофили).
Разликата между серумен албумин и асцитен албумин (серумен асцит-албуминов градиент) при пациенти с цироза и портална хипертония обикновено е повече от 1,1 g/dL. Стойности под 1.1 предполагат причина, различна от порталната хипертония. Пациентите с цироза и белтъчна стойност под 1,5 g/dL имат по-голям риск от развитие на SBP.
Трябва да се направи коремна ехография с доплер, за да се оцени чернодробният паренхим, да се изключи рак на черния дроб или други маси и да се оцени проходимостта на порталната вена. Освен това позволява едновременна визуализация на бъбреците.
Трябва да се направи ехокардиография, ако има съмнение за сърдечно заболяване.
Трябва да се поръчат стандартни електролитни, хематологични, чернодробни и коагулационни тестове. Натрият в урината (UNa) е от ключово значение за насочване на терапията, тъй като пациентите с тежко задържане на натрий (UNa n
Коя е правилната терапия за пациента с асцит?
Асцит от 2 степен
Тези пациенти обикновено могат да бъдат управлявани като амбулаторни пациенти, освен ако не са налице други усложнения на цирозата. Отрицателният натриев баланс със загуба на асцит се получава бързо и лесно в повечето случаи с диуретици. Пациенти с нов начален асцит реагират на спиронолактон от 50 до 100 mg/ден и дозата може да се увеличава постепенно, ако е необходимо.
Пациентите с предшестващи епизоди на асцит трябва да получават комбинацията от спиронолактон от 100 mg/ден с фуроземид (20–40 mg/ден). Ако няма отговор, трябва да се потвърди спазването на диетата и лекарствата и след това диуретиците могат да се увеличават постепенно на всеки 5 до 7 дни чрез удвояване на дозите до максимална доза спиронолактон от 400 mg/ден и максимална доза фуроземид от 160mg/ден.
Диуретичната терапия е ефективна за елиминиране на асцит при 80% до 90% от всички пациенти, процент, който може да се увеличи до 95%, когато се вземат предвид само пациенти без бъбречна недостатъчност. Индуцираната от спиронолактон гинекомастия може да накара пациентите да спрат лекарството. В тези случаи амилоридът (5-10 mg/ден) може да бъде полезен, въпреки че неговата сила е по-ниска от тази на спиронолактона. Еплеренон, друг алдостеронов антагонист, има по-малко ендокринни неблагоприятни ефекти в сравнение със спиронолактона и може да бъде добра алтернатива на спиронолактон при пациенти с индуцирана от спиронолактон гинекомастия, но има ограничени данни.
Целта на диуретичната терапия е да се постигне средна загуба на тегло от 300 до 500 g на ден при пациенти без оток и 800 до 1000 g на ден при тези с периферен оток. По-голямата степен на загуба на тегло може да предизвика изчерпване на обема и бъбречна недостатъчност. След свеждане до минимум на асцита, трябва да се поддържа ограничение на натрия, докато дозата на диуретиците може да се намали, ако е необходимо.
Коя е най-ефективната начална терапия?
Асцит от 3 степен
Тези пациенти се управляват най-добре чрез терапевтична парацентеза. Пълното отстраняване на асцит с едно докосване (колкото е възможно повече литри) с интравенозен албумин (6-8 g на литър) се оказа бързо, ефективно и свързано с по-малък брой усложнения от конвенционалната диуретична терапия. След терапевтичен кран може да се развие дисфункция на кръвообращението след парацентеза; това е нарушение на кръвообращението с подчертано активиране на ренин-ангиотензиновата система, което се случва 24 до 48 часа след процедурата. Това разстройство е клинично безшумно, не е спонтанно обратимо и е свързано с хипонатриемия и бъбречно увреждане при до 20% от пациентите. В допълнение, това е свързано с намалена преживяемост.
Постпарацентезната циркулаторна дисфункция може да бъде предотвратена с приложението на албумин (6-8 g/L подслушвани), с налични доказателства, показващи, че албуминът намалява заболеваемостта и смъртността сред пациентите, подложени на парацентеза с голям обем.
Пациенти с известна история на цироза и без никакви усложнения могат да бъдат управлявани като амбулаторни пациенти. Пациентите, при които напрегнатият асцит е първата проява на цироза или тези със свързана чернодробна енцефалопатия, стомашно-чревно кървене или бактериални инфекции, се нуждаят от хоспитализация. Повечето от тези пациенти са с изразено задържане на натрий и трябва да се започне или продължи с относително високи дози диуретици след парацентеза.
Списък на обичайните първоначални терапевтични възможности, включително указания за употреба, заедно с очаквания резултат от терапията.
Огнеупорни асцити
До 10% от пациентите с асцит могат да бъдат неподатливи на лечение с диуретици. При огнеупорен асцит екскрецията на натрий не може да бъде постигната нито поради това, че пациентите не реагират на високи дози диуретици (спиронолактон 400 mg/ден и фуроземид 160 mg/ден), нито защото развиват странични ефекти, които забраняват употребата им. Тези пациенти обикновено имат характеристики на напреднало чернодробно заболяване, висока честота на рецидиви на асцит след парацентеза с голям обем, повишен риск от хепатореналния синдром и лоши прогнози.
Настоящите стратегии за лечение включват многократна терапевтична парацентеза, плюс интравенозен албумин и трансугуларни интрахепатални портосистемни шунтове (TIPS). Терапевтичната парацентеза е приетата начална терапия за рефрактерен асцит. Пациентите средно се нуждаят от кран на всеки 2 до 4 седмици и повечето могат да бъдат третирани като амбулаторни пациенти, което прави тази опция лесна за изпълнение и рентабилна.
TIPS, нехирургичен метод на портална декомпресия, намалява синусоидалното и порталното налягане и намалява асцита и диуретичните нужди при тези пациенти. Недостатък на TIPS е развитието на странични ефекти, които включват чернодробна енцефалопатия и нарушение на чернодробната функция. Освен това непокритите TIPS могат да бъдат усложнени от висок процент на стеноза на протезата. По-новите протези, покрити с политетрафлуоретилен, изглежда подобряват проходимостта на TIPS и намаляват броя на клиничните рецидиви и реинтервенции, без да увеличават риска от енцефалопатия.
Рандомизирани проучвания, сравняващи TIPS с повтаряща се парацентеза, показват, че TIPS се свързва с по-ниска честота на рецидиви на асцит, но чернодробна енцефалопатия се наблюдава при до 50% от пациентите, лекувани с TIPS. Проучванията отчитат несъответстващи констатации по отношение на преживяемостта: две проучвания показват полза за преживяемост с TIPS, а две други проучвания не показват разлика в преживяемостта. Мета-анализите на тези рандомизирани контролирани проучвания стигат до заключението, че TIPS по-добре контролира асцита, но не подобрява преживяемостта в сравнение с парацентезата и увеличава риска от чернодробна енцефалопатия.
По този начин, предпочитаното първоначално лечение на огнеупорен асцит е парацентезата с голям обем със заместване на албумин. СЪВЕТИТЕ като начална терапия трябва да се оценяват за всеки отделен случай и да се запазват за пациенти на възраст под 70 години, със запазена чернодробна функция, без чернодробна енцефалопатия или тежко кардиопулмонално заболяване, които изискват много честа парацентеза или при които асцитът не може да бъде адекватно елиминиран чрез парацентеза.
Списък на подгрупа терапии от втора линия, включително насоки за избор и използване на тези спасителни терапии
Спонтанен бактериален перитонит
Бактериалните инфекции при пациенти с цироза се появяват при постъпване или по време на хоспитализация при 20% до 60% от пациентите. От тях повечето са вторични спрямо SBP (30%); други често срещани причини са инфекция на пикочните пътища, пневмония и бактериемия вследствие на инвазивни процедури. Сред всички тези пациенти близо 50% се дължат на грам отрицателни бактерии, а 48% се дължат на аеробни Грам-положителни бактерии. Разпространението на SBP при хоспитализирани пациенти с цироза е приблизително 10% до 30%. Вероятността за едногодишно оцеляване след епизод е около 40%. Клиничният спектър на SBP е променлив и варира от липса на симптоми до висока температура, студени тръпки, коремна болка, чернодробна енцефалопатия, тежък перитонит, шок, влошаване на чернодробната недостатъчност и/или развитието на хепатореналния синдром.
Списък с тях, включително всички насоки за мониторинг на страничните ефекти.
Терапия на спонтанен бактериален перитонит
След като диагнозата е осигурена, емпиричната антибиотична терапия започва с интравенозно цефалоспорин от трето поколение (цефотаксим 2 g на всеки 8-12 часа; цефтриаксон 1 g/24 часа) в продължение на поне 5 до 7 дни. Препоръчва се пациентите да имат повторно докосване 2 дни след това, за да осигурят спад в броя на неутрофилите с поне 25% от стойността на предварителната обработка. Ако не успее да спадне, трябва да се подозира антибиотична резистентност и да се приложи модификация в терапията. Антибиотиците се променят в зависимост от резултатите от културите.
Отговорът на терапията трябва да се проследява по клинични признаци, брой на белите кръвни клетки и брой на ПМН (полиморфонуклеарни левкоцити) в асцитната течност. Терапията може да бъде спряна, когато клиничните признаци на инфекция изчезнат и броят на ПМН в асцитната течност се нормализира. Предвид голямото разпространение на вътреболничните инфекции при пациенти с цироза, настоящият емпиричен терапевтичен подход може да се наложи да бъде променен при такива пациенти, тъй като те могат да имат мултиустойчиви бактерии, главно, разширен спектър бета-лактамазни бактерии, Pseudomona aeruginiosa и метицилин резистентни Staphylococcus aureus. По този начин, при пациенти с вътреболнични инфекции и според данните на всяка болница за резистентни бактерии, емпиричната терапия трябва да включва антибиотици, които покриват такива микроорганизми.
Най-важният предиктор за оцеляване при пациенти с SBP е развитието на бъбречна недостатъчност по време на инфекцията. Прилагането на албумин в доза 1,5 g/kg при диагнозата и 1 g/kg 48 часа по-късно предотвратява хепатореналния синдром и намалява смъртността от 30% на 10%. Тъй като рецидив на SBP се среща в 70% от случаите и представлява основна причина за смърт при тези пациенти, препоръчва се профилактика, особено за изброените пациенти. Тъй като повечето случаи са причинени от грам-отрицателни бактерии от чревната флора, продължителната употреба на норфлоксацин (400 mg/ден) или ципрофлоксацин (750 g/седмица) или ко-тримоксазол (800 mg сулфаметоксазол и 160 mg триметоприм дневно, перорално ) се препоръчват като вторична профилактика.