G&H Хиаталната херния е по-разпространена при по-възрастни пациенти, отколкото при по-млади пациенти?

възрастни

JW Хиаталната херния се среща по-често сред възрастните пациенти, отколкото сред по-младите възрастни. Смята се, че размерът на хиаталната херния се увеличава с напредване на възрастта на пациентите. Не сме съвсем сигурни защо това се случва, въпреки че най-вероятно е свързано с повишаване на интраабдоминалното положително налягане през годините, което увеличава диафрагмалния отвор и изтласква хиаталната херния нагоре.

G&H Бихте ли описали различните прояви на хиатална херния? Кои са най-често при по-възрастни пациенти?

JW Има четири вида хиатална херния. Херния тип 1 се нарича плъзгаща се хиатална херния и е най-често срещаният тип както при по-възрастни, така и при по-млади пациенти. При херния тип 1 гастроезофагеалната връзка се избутва над диафрагмата, причинявайки симетрична херния на проксималния стомах.

Херния тип 2 се нарича „истинска“ параезофагеална херния. По дефиниция параезофагеалната херния означава, че очното дъно се плъзга нагоре и се движи над гастроезофагеалната връзка. Хиаталната херния тип 2 обикновено е следоперативно състояние, причинено от фундопликация, при което гастроезофагеалната връзка остава на нивото на диафрагмата, но очното дъно се плъзга нагоре до обвивката.

Херния тип 3 се нарича „смесена“ параезофагеална херния, която представлява комбинирана плъзгаща се и параезофагеална херния. Както гастроезофагеалната връзка, така и очното дъно са изтласкани над диафрагмата, като очното дъно се движи дори по-високо от гастроезофагеалната връзка. При по-възрастни пациенти, плъзгащата се хиатална херния тип 1 става по-голяма с течение на времето и в крайна сметка може да се превърне в параезофагеална херния тип 3. Параезофагеалната херния тип 3 е необичайна при млади пациенти.

Херния тип 4 е „сложна“ параезофагеална херния и за щастие е рядка. Определя се от интраторакалната херния на други органи, като дебелото черво, тънките черва и салника, в херниалната торбичка на параезофагеалната херния.

G&H Бихте ли могли да обсъдите настоящите симптоми на по-възрастни пациенти с хиатална херния и дали те се различават от тези при по-младите пациенти?

JW Най-честият симптом на хиаталната херния е киселини при възрастни и по-млади пациенти. По-възрастните пациенти могат да се проявят с по-редки и по-леки киселини и по-нетипични симптоми като болка в гърдите, кашлица, задух и аспирация. Тъй като хиаталната херния се увеличава, регургитацията може да бъде по-забележима, особено през нощта или при навеждане.

Много е важно да знаете, че пациентите с параезофагеална херния тип 3 могат да се проявят със силна болка в гърдите, присвиване, повръщане и хематемеза, тъй като параезофагеалните хернии могат да се извият и да причинят удушаване в гръдния кош, което би се считало за спешна хирургична намеса. Поради това е много важно да се консултирате с пациентите относно усложненията на параезофагеална херния и да ги помолите незабавно да потърсят медицинска помощ, ако се появят тези симптоми.

Трябва също да се отбележи, че в някои случаи пациентите с параезофагеални хернии могат да се проявят с желязодефицитна анемия без остро кървене, тъй като диафрагмата става толкова раздразнена, че пациентът може да загуби хронично кръв. Желязодефицитната анемия може да не е видим симптом, но е важен.

G&H Бихте ли могли да обсъдите възможностите за лечение на по-възрастни пациенти с хиатална херния и как възрастта влияе или усложнява избора на лечение?

JW Вярвам, че най-добрият вариант за лечение е терапията с инхибитор на протонната помпа (PPI), тъй като е доказано, че е лесна и безопасна при по-възрастни пациенти. Понастоящем не трябва да се препоръчва ендоскопска терапия без положителни дългосрочни данни от фалшиво контролирани проучвания. Тъй като ендоскопската терапия не е доказана като ефективна при млади пациенти, не вярвам, че трябва да я прилагаме при по-възрастни пациенти. Лапароскопската антирефлуксна хирургия е ефективна за намаляване на плъзгаща се хиатална херния тип 1, но първо трябва да се опитат ИПП. Дозата на PPI може да се увеличи, ако е необходимо. Фундопликацията може да причини инвалидизираща дисфагия, газове и гастропареза при някои пациенти.

Постфундопликационните параезофагеални хернии тип 2 могат да възникнат без симптоми или със симптоми, които може да не са свързани с хернията. Трябва да се избягва повторна операция, освен ако пациентът не развие дисфагия, постпрандиална болка в гърдите или симптоми на удушаване поради голяма параезофагеална херния до обвивката.

Разумно е да се извърши лапароскопско възстановяване на параезофагеална херния тип 3 при относително здрав възрастен индивид, ако е налице хирургична експертиза. Въпреки това, внимателното наблюдение може да бъде разумен подход при пациенти без сложни симптоми. Както бе споменато по-горе, много е важно да се разпознаят признаците на предстоящо удушаване при пациент с параезофагеална херния, за да се коригира хирургично и да се избегне животозастрашаваща ситуация.

G&H Изпитват ли по-възрастните пациенти някакви значителни странични ефекти от продължителната употреба на ИПП?

JW Този въпрос често се задава от много от моите пациенти. Сега знаем, че ИПП не потискат цялата стомашна киселина. Потенциалните проблеми на „липсата на киселина“, причиняваща храносмилателна малабсорбция, свръхрастеж на бактерии и невъзможността за усвояване на витамини, не са потвърдени като основателни опасения.

Наскоро възникна въпросът дали продължителната употреба на ИПП причинява фрактура на тазобедрената става. Проведено е европейско популационно проучване, използващо базата данни за изследвания на общата практика в Обединеното кралство, което предполага, че пациентите, приемащи ИПП, имат по-голям риск от фрактура на тазобедрената става. Тази констатация обаче е просто асоциация; няма пряко доказателство. Не вярвам, че асоциацията се основава на потискане на стомашната киселина. Може би се основава на ефекта на ИПП върху костите, но това не е потвърдено.

Използването на ИПП по същество е въпрос на риск и полза. Ако пациентът не се нуждае от ИПП, той или тя трябва да спре или поне да намали дозата. Ако обаче той или тя наистина се нуждае от ИПП, вярвам, че е безопасно да продължи. Журито все още няма, тъй като това е само един въпрос, който трябва да бъде взет под внимание в процеса на вземане на решения. Аз лично не спирам ИПП при по-възрастни пациенти, защото вярвам, че рискът е най-вероятно нисък и ако ИПП е необходим на пациента, ползата е по-висока.