Линда М. Пак, Джипинг Уанг

Принос: (I) Концепция и дизайн: J Wang; (II) Административна подкрепа: Няма; (III) Предоставяне на учебния материал или пациенти: Няма; (IV) Събиране и събиране на данни: Няма; (V) Анализ и интерпретация на данни: Няма; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Резюме: Ракът на стомаха продължава да нараства при възрастните хора, тъй като продължителността на живота се увеличава. Настоящият стандарт на практики за грижи често се основава на клинични изпитвания, състоящи се от много по-млада популация от пациенти и тези насоки за лечение трябва да бъдат оценени за тяхната пряка приложимост за по-възрастното население, както в контекста на нарасналите им съпътстващи заболявания, така и разликите в тяхното заболяване патофизиология и презентация. Тази статия прави преглед на настоящото състояние на медицинските познания при лечението на рак на стомаха и представя доказателства от Националната база данни за рака (NCDB), със специален акцент върху допълнителните съображения, които трябва да бъдат направени при лечението на пациенти в напреднала възраст с рак на стомаха.

Ключови думи: Рак на стомаха; октогенарен; неоадювантна терапия; радиация

Получено: 30 октомври 2017 г .; Приет: 14 ноември 2017 г .; Публикувано: 05 декември 2017 г.

Ракът на стомаха има пикова честота между 50 и 70-годишна възраст и демонстрира нарастваща честота при възрастните хора, тъй като продължителността на живота се е увеличила (1-4). Настоящите насоки за лечение и стандартът на грижи обикновено се основават на проучвания и клинични проучвания на по-млади пациенти и трябва да бъдат оценени за тяхната пряка приложимост при възрастното население, както в контекста на повишените им съпътстващи заболявания, така и потенциалните разлики в патофизиологията на тяхното заболяване (1,5,6). Този ръкопис изследва текущото състояние на научните познания в управлението на рак на стомаха и представя доказателствата от Националната база данни за рака (NCDB), със специален акцент върху важните вариации и съображения, които трябва да се направят при пациенти в напреднала възраст.

Честота и епидемиология

Ракът на стомаха е петата най-честа причина за рак и третата водеща причина за смърт, свързана с рака в световен мащаб (7,8). Честотата и смъртността от рак на стомаха непропорционално варират в зависимост от географския регион, с по-висок процент в страните от Източна Азия и относително по-нисък процент в западните страни (9,10). В Източна Азия ракът на стомаха на дисталната част на стомаха е по-често срещан, докато проксималният рак на стомаха се наблюдава по-често на Запад (3,11).

Няколко фактори от околната среда и начина на живот допринасят за повишен риск от рак на стомаха. Инфекцията с хеликобактер пилори (H. pylori) е основна причина за стомашната канцерогенеза с потенциална прогресия към рак на стомаха и също така е отговорна за непропорционално високото разпространение на рак на стомаха в азиатските страни (12,13). В Япония и Корея значителният спад на инфекцията с H. pylori през последните десетилетия е придружен от съответно намаляване на честотата и смъртността на стомашния рак (14-18). Намаляването на смъртността от рак на стомаха в тези страни може да се отдаде и на строгите скринингови програми, които са въведени, тъй като повече ракови заболявания се диагностицират на по-ранен етап (19-22). Диетичните и начин на живот фактори като висок прием на натрий, повишена консумация на алкохол и тютюнопушене също са свързани с повишен риск от рак на стомаха (23-27). Диетите с високо съдържание на плодове и зеленчуци показват защитен ефект срещу рак на стомаха (28-30).

Възрастни хора и рак на стомаха

Понастоящем няма стандартна дефиниция на „възрастни хора“. Много групи и организации, включително Световната здравна организация, са използвали хронологична възраст от 65 години и повече, за да определят възрастното население; тъй като средната продължителност на живота в много страни достига и на моменти надхвърля 80-годишна възраст, това определение бързо се променя (31,32). В резултат на това също няма стандартни насоки за лечение и лечение на възрастни хора с рак на стомаха.

Хирургия при възрастни хора

Степента на резекция се определя от стадия на първичния тумор и възловия статус. Класификацията на AJCC TNM е един от най-често използваните критерии за постановка (51). Туморите T1a, дефинирани чрез инвазия на lamina propria или muscularis mucosa, обикновено се поддават на ендоскопска резекция. За стадий IB – III с първичен тумор, който нахлува в и извън субмукозата, но не нарушава висцералния перитонеум или съседните структури, се препоръчва частична гастректомия с удължена D2 лимфаденектомия за постигане на лечебна резекция на всички микроскопски и макроскопски заболявания ( 52).

подходящото

Неадювантна терапия за възрастни хора

За пациенти с ≥T1b тумори се препоръчва неоадювантна химиотерапия с комбинация платина/флуоропиримидин (52). Проучването MAGIC демонстрира значително подобрение както на цялостното (5-годишно 36% спрямо 23%), така и на преживяемостта без прогресия (PFS) (HR 0,66; 95% CI: 0,53–0,81) при пациенти с резектируем рак на стомаха, лекувани с три цикли на предоперативна и три цикъла на следоперативен епирубицин, цисплатин и флуороурацил в сравнение с тези, които са претърпели само операция (89). Допълнителни проучвания подкрепят ползата от оцеляването на тази неоадювантна химиотерапевтична комбинация при пациенти с резектируем рак на стомаха (90,91). Въпреки това, много пациенти в тези проучвания са млади или на средна възраст, с ограничен брой пациенти в напреднала възраст, особено тези ≥80 години. Проучванията, фокусирани специално върху пациенти в напреднала възраст, са показали онкологична полза от неоадювантната химиотерапия, но за сметка на повишената токсичност и намаленото качество на живот (92,93).

Ролята на неоадювантното химиолучение остава неясна и остава активна област на изследване (94-97). Ще са необходими допълнителни проучвания, за да се определи дали потенциалните ползи са приложими и за възрастното население. Нашето изследване на NCDB показа, че сред всички пациенти в напреднала възраст, подложени на радикална гастректомия, само 7,5% са получили неоадювантна химио/лъчетерапия, докато делът е много по-висок в други възрастови групи (44,5% за пациенти

Адювантна терапия за възрастни хора

Intergroup 0116 е първото рандомизирано проучване от фаза III, проведено при западни пациенти, за да се демонстрира ползата от адювантното химиолучение след операция в сравнение с операцията самостоятелно (106). Първоначалните констатации от проучването, публикувани през 2001 г., съобщават за подобрена средна ОС от 36 месеца при пациенти, които са получавали адювантна химиорадиация, в сравнение с 27 месеца само за оперираните (106). Окончателната актуализация от тази кохорта на проучването е публикувана след повече от десет години проследяване и демонстрира трайна полза както при OS, така и при DFS за пациенти, които са получили адювантно химиолучение (107). Yeh et al. използва базата данни Surveillance, Epidemiology и End Results-Medicare, за да прегледа 1519 пациенти на възраст ≥65 години, които са претърпели гастректомия, от които 42% са получили адювантно химиолучение (108). В това ретроспективно, базирано на популация проучване, адювантното химиорадиация демонстрира полза за оцеляване (HR 0,59, 95% CI: 0,50–0,67) само при операция, особено при пациенти със стадии II и III заболяване.

Ползата от адювантната терапия продължава да се подкрепя в следващите проучвания и прегледи; обаче, допълнителната полза от адювантната химиотерапия в сравнение с адювантната химиотерапия остава в обсъждане (109-112). Трябва да се проведат бъдещи проспективни клинични изпитвания, за да се проучи потенциалната полза от адювантната терапия при пациенти в напреднала възраст и да се определят оптималните схеми на лечение, за да се постигне максимален контрол на заболяването, както и да се запази качеството им на живот.

Таблица 2 представя преглед на химиотерапията, лъчевите и химиолучевите изпитвания и проучвания, включващи пациенти с рак на стомаха от всички възрасти. Таблица 3 обобщава опити и проучвания, фокусирани специално върху лечението на пациенти в напреднала възраст.

Лечение на метастатично заболяване при възрастни хора

В условията на метастатично заболяване се препоръчва комбинирана терапия с платина и флуоропиримидини. В многоцентрово проучване фаза III на 50 пациенти ≥70 години с метастатичен рак, двойната терапия с оксалиплатин и капецитабин подобрява както PFS, така и OS в сравнение с монотерапията с капецитабин (PFS 7,1 срещу 2,6 месеца, OS 11,1 срещу 6,3 месеца) ( 113). Това е сравнима със средната честота на OS, отчетена при проучвания фаза III, състояща се от пациенти от всички възрасти с метастатичен рак на стомаха (114-116). Сасаки и др. съобщава в проучване фаза II, че комбинацията цисплатин и S-1, перорален флуоропиримидин, също е безопасна и ефективна за пациенти в напреднала възраст ≥76 години, със средна стойност на PFS и OS съответно 7,8 и 12,3 месеца (117). В анализ на подгрупа на пациенти ≥ 70 години, които са били включени в японската рандомизирана фаза III G-SOX, сравняваща S-1 и оксалиплатин с терапия S-1 и цисплатин, няма разлика в PFS или OS между двата комбинирани режима но пациентите в напреднала възраст, получаващи S-1 и оксалиплатин, са имали по-малко токсичност (118). Ретроспективен преглед на 129 пациенти ≥65 години с метастатичен или рецидивиращ рак на стомаха също показа, че комбинацията S-1 и оксалиплатин се понася добре в тази по-стара възрастова група (119) (Таблица 4).

Обобщение

  • Характеристика на пациента и тумора при пациенти в напреднала възраст: Пациентите в напреднала възраст са склонни да имат повече съпътстващи заболявания и да имат по-напреднал стадий на заболяването. Хистологично пациентите в напреднала възраст са склонни да имат по-големи множествени тумори с добре диференцирана хистология от чревен тип.
  • Хирургия при пациенти в напреднала възраст: Операцията на рак на стомаха, включително тотална гастректомия, е безопасна за физически здрави пациенти в напреднала възраст. Препоръчваме минимално инвазивен подход с по-малко обширна дисекция на лимфни възли, за да се сведе до минимум следоперативната заболеваемост и смъртност.
  • Неоадювантна терапия за възрастни хора: Въз основа на клинични проучвания, проведени сред участници от всички възрасти, на пациенти с ≥T1b тумори се препоръчва да получат неоадювантна химиотерапия с комбиниран режим на платина/флуоропиримидин. Сред пациентите в напреднала възраст онкологичната полза от неоадювантната терапия трябва да бъде балансирана с потенциално повишената токсичност и намаленото качество на живот.
  • Адювантна терапия за възрастни хора: Въз основа на клинични изпитвания, проведени сред участници от всички възрасти, пациентите, които не са получавали неоадювантна химиотерапия, трябва да получават адювантна химиотерапия или химиолучия. Няма сериозни доказателства в подкрепа на допълнителната полза от адювантна лъчева терапия за пациенти, получили адювантна химиотерапия. Към днешна дата не са провеждани рандомизирани проучвания за оценка на ползата от адювантната терапия, особено при пациенти в напреднала възраст, претърпели гастректомия.
  • Лечение на метастатично заболяване при пациенти в напреднала възраст: Комбинирана терапия с платина и флуоропиримидини се препоръчва в условията на метастатично заболяване. Доказано е, че този режим е безопасен и се понася добре при пациенти в напреднала възраст.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.