М. MacMillan

1 MacMillan & Fujioka: Отдел по диабет и ендокринна система, клиника Scripps, La Jolla, Калифорния, САЩ,

К. Куминс

2 Cummins K: Катедра по психиатрия, Калифорнийски университет, Сан Диего, Ла Хола, Калифорния, САЩ,

К. Фуджиока

1 MacMillan & Fujioka: Отдел по диабет и ендокринна система, клиника Scripps, La Jolla, Калифорния, САЩ,

Обобщение

Въведение

От 90-те години насам някои лекарства за отслабване са премахнати от пазара на САЩ и/или Европа, поради нежелани събития, свързани с тези лекарства. Тези лекарства включват фенфлурамин (удебеляване на сърдечната клапа), сибутрамин (сърдечно-съдов риск) и римонабант (депресия). Тази история може да повлияе на желанието на пациента да разгледа лекарствата за отслабване като опция за управление на теглото.

Обективен

Това описателно проучване е предназначено да наблюдава какви възможности за лечение би искал да вземе предвид гериатричният пациент (на възраст 65 или повече години), търсещ загуба на тегло, както и причините, поради които са се борили с наднорменото тегло или затлъстяването.

Методи

Въпросник беше даден на 102 гериатрични пациенти с наднормено тегло или затлъстяване, преди да започне програма за отслабване в център за управление на теглото. Въпросникът попита пациента защо се чувства с наднормено тегло или затлъстяване и какви възможности за лечение искат да разгледат. Гериатричните пациенти са съпоставени с по-млади пациенти по индекс на телесна маса и пол.

Резултати

Трите най-често срещани възприятия, които гериатричните пациенти усещат като причини за повишеното си тегло, са „липса на упражнения“ (76,2%), „лош избор на храна“ (59,4%) и „глад“ (47,5%). Когато гериатричните пациенти бяха попитани какви възможности за лечение биха искали да обсъдят, четирите най-често поискани варианта са „диета и здравословно хранене“ (67,3%), лекарства за отслабване (57,4%), искане за „метаболитна работа“ ( 55,4%) и „упражнения“ (53,5%). Тези отговори не бяха по-различни от по-младите им кохорти. Когато гериатрични пациенти с индекс на телесна маса 35 или по-висок са получили бариатрична хирургия като възможност за лечение, 21,9% са я отбелязали като опция за лечение, която биха искали да обмислят.

Заключения

Над половината от гериатричните пациенти искат да обсъдят лекарствата за отслабване като възможност за лечение. Диетата и упражненията също бяха от силен интерес, което е в съответствие с настоящите насоки за управление на теглото.

Въведение

В момента над една трета от американските гериатри (на възраст 65 години или повече) американци имат затлъстяване, а друга трета има наднормено тегло. Броят на възрастните пациенти със затлъстяване е най-висок и се очаква само да се увеличи. 1, 2 Насоки за лечение за отслабване при възрастни хора е трудно да се дефинират, но е много ясно, че затлъстяването при възрастните хора допринася за влошаване на множество параметри, включително метаболитни проблеми, познание, функционалност и качество на живот. 2, 3, 4, 5

Възможностите за лечение за управление на теглото включват диета с модификация на поведението, лекарства за отслабване и бариатрична хирургия с диета и модификация на поведението като крайъгълен камък на лечението. 6 При по-възрастните хора загубата на тегло се препоръчва при хора със затлъстяване (индекс на телесна маса [BMI] 30 или по-висок) чрез комбинация от диета и, когато е възможно, упражнения. 2 Набляга се на тренировките за устойчивост с постепенна диета за намаляване на теглото, за да се предпази чистата мускулна маса и минералната плътност на костите по време на загуба на тегло. 2 Много малко се знае за загуба на тегло с лекарства при възрастни хора и единственото лекарство, което се препоръчва, е орлистат: несистемен инхибитор на липазата, който намалява абсорбцията на мазнини в червата и има одобрение от FDA. 3, 4 По времето, когато бяха написани тези отзиви, имаше само две лекарства за отслабване.

Мотивите за много малко лекарства за отслабване, препоръчани в гериатричната популация, може да се дължат на лошата минала история на лекарствата за отслабване като цяло. По-старите лекарства за отслабване, с които възрастното население би било запознато (одобрени преди 2000 г.) имат анамнеза за нежелани странични ефекти и по-голямата част от тези лекарства са изтеглени от пазара поради тези странични ефекти (всички тези лекарства са FDA одобрен). 7, 8 Фенфлурамин, серотонинов агонист, свързан със сгъстяване на сърдечната клапа и белодробна хипертония, е изтеглен от американския пазар през 1997 г. Сибутраминът, инхибитор на обратното поемане на серотонин и норадреналин, е свързан с повече сърдечно-съдови събития в дългосрочен план проучване на сърдечно-съдовите резултати и в крайна сметка беше оттеглено през 2010 г. в САЩ. Въпреки че не е одобрен в САЩ, Rimonabant, антагонист на канабиноид-1 рецепторите, се предлага в над 50 страни. Въпреки това, поради връзката си с психиатрични странични ефекти, включително безпокойство, депресия и идеи за самоубийство, той беше изтеглен от европейския пазар през 2009 г.

Много пациенти в напреднала възраст, които се борят с управлението на теглото, са виждали и чували за минали проблеми с лекарствата за отслабване. Тази история може да повлияе на възрастните пациенти да не искат да използват лекарства за отслабване. Изследването е предназначено да оцени какви възможности за лечение (включително лекарства за отслабване) представляват интерес за гериатричните пациенти.

Методи

Участниците в проучването са взети последователно от пациентите на Scripps Clinic Medical Group, търсещи загуба на тегло, и са наблюдавани в Центъра за управление на теглото между септември 2009 г. и март 2014 г. За 100 въпросника от гериатрични пациенти, които трябва да бъдат съпоставени с по-млади пациенти, са получени общо 978 въпросника разгледани. Пациентите бяха изключени от проучването, ако не бяха в състояние да попълнят въпросника. Центърът предлага всички налични възможности за отслабване, включително диета, промяна на начина на живот, лекарства за отслабване и бариатрична хирургия. В този център 70% от пациентите му са насочени за отслабване от други практикуващи клиницисти. Деветдесет и осем процента от пациентите имат посещения за отслабване, покрити от тяхната медицинска застраховка. По-голямата част от медицинската застраховка е управлявана грижа.

За да се подпомогне лечението при първото посещение, всички пациенти (N = 281) попълниха въпросник в клиниката, който попита пациента: „Защо мислите, че имате наднормено тегло?“ И „Какви възможности за отслабване бихте искали да обсъдите?“ Всички данни, използвани за това проучване, са взети от този въпросник (виж въпросника). За да се определи дали желаните възможности за лечение се различават от по-младите пациенти, гериатричните пациенти с наднормено тегло или затлъстяване (група 3) на възраст над 65 години са ИТМ и полът съответства на по-младите пациенти на възраст под 50 години (група 1) и на средна възраст пациенти на възраст между 50 и 65 години (група 2).

Пациентите избраха всички приложими променливи от въпросника; в анкетата бяха изброени различни често срещани отговори, за да се отговори на тези въпроси (пилот от 20 пациенти помогна при разработването на въпросника). Предоставена е и допълнителна променлива за вписване защо пациентът смята, че е с наднормено тегло, в случай че предоставените опции не са достатъчни, за да обяснят възприятията на пациента. По-малко от 20% от гериатричните пациенти са получили „вписани“ отговори. Въпросникът също така помоли пациентите да опишат всякакви специфични опасения относно приема на лекарства за отслабване или операция за отслабване; малко под 50% пишат в опасения относно лекарства и хирургия.

Отчетени са средствата и стандартните грешки на избраните от пациентите възприятия и желаните възможности за лечение. По време на анализа отговорите на трите различни възрастови групи бяха допълнително разделени на подкатегории на пола и чрез предел на ИТМ от 35 (kg m -2). Изборът от 35 е избран, тъй като това е ИТМ, който бариатричната хирургия се превръща в съображение. По този начин честотата на променливия подбор се измерва чрез три групи популации: по възрастова група, по възрастова група и пол и по възрастова група и ИТМ над и под 35.

Това проучване беше изпратено за преглед и одобрение от клиника Скрипс IRB, La Jolla California.

Резултати

Средната възраст на гериатричния пациент е 70,1 ± 4,6 години с ИТМ 38,9 ± 6,8 kg m −2 и 68,3% жени. Средната възраст на група 2 е 56,1 ± 4,1 години и 37,7 ± 8,2 години за група 1. Възрастите в група 1 варират от 17 до 49 години. Възрастта в група 2 варира от 50 до 64 години. Възрастта в група 3 варира от 65 до 89 години. ИТМ в група 1 варира от 29,2 до 54,5 kg m -2. ИТМ в група 2 варира от 29,2 до 58,3 kg m -2. ИТМ в група 3 варира от 29,0 до 59,3 kg m -2. Групи 1 и 2 бяха съпоставени за ИТМ и пол с гериатричната група; по този начин средният ИТМ (38,4 ± 6,1 kg m -2 група 1 и 38,2 ± 6,1 kg m -2 група 2) и разпределението по пол (72,7% жени група 1 и 70,7% група 2) са сходни. Извършени са основни статистически анализи и е установено, че резултатите са подобни, както за демографските данни, така и за отговорите между гериатрични пациенти и по-млади кохорти.

Защо мислите, че сте с наднормено тегло?

На фигура 1 76,2% ± 4,3% от гериатричните пациенти с наднормено тегло или затлъстяване посочват липсата на „достатъчно упражнения“ като най-честата причина за наднормено тегло или затлъстяване. Най-малко цитираната причина е гладът и преяждането с 21,8% ± 4,1%. Това беше много подобно на двете по-млади групи, които и двете възприемаха липсата на упражнения като най-честия проблем, а гладът и преяждането като най-рядката причина.

какви

Защо мислите, че сте с наднормено тегло?

Какви опции за отслабване бихте искали да обсъдите? Гериатрични пациенти със затлъстяване, сортирани по индекс на телесна маса (ИТМ).

При гериатричните пациенти 78,3% ± 6,9% от групата на ИТМ -2 искаха да обсъдят „диетата и здравословното хранене“ срещу 60,9% ± 6,1% от пациентите с ИТМ> 35 kg m -2. Също така 48,6% ± 8,3% от ИТМ групите -2 искаха да обсъдят „инструкции за начина на живот“ срещу 34,4% ± 6,0% от групата на ИТМ> 35 kg m -2.

Дискусия

Най-често срещаните възприятия, които гериатричните пациенти са усещали като причина за повишеното си тегло, са „липса на упражнения“, „лош избор на храна“ и „глад“. Възможностите за лечение, които гериатричният пациент иска да обсъди, са „диета и здравословно хранене“, лекарства за отслабване, искане за „метаболитна работа“ и „упражнения“. Тези отговори не бяха по-различни от по-младите им кохорти. Когато гериатрични пациенти с ИТМ от 35 kg m −2 или по-висока са получили бариатрична хирургия като възможност за лечение, 21,9% са я отбелязали като опция за лечение, която биха искали да обмислят.

Това описателно проучване има няколко ограничения. Тази конкретна популация от пациенти е имала застрахователно покритие за медицинските си посещения и повечето са били насочени от техния доставчик на първична помощ или специалист. По този начин тези пациенти не представляват пациента, който плаща пари за програма за отслабване; по-скоро те представляват популация от пациенти, наблюдавана в голяма група доставчици на медицински услуги, изложени на риск за голям брой животи. Затлъстяването им е било умерено до тежко със среден ИТМ от 38,9 ± 6,8 kg m −2. Това ниво на затлъстяване би позволило на повечето от тези пациенти да се класират за бариатрична хирургия. Освен това броят на съпътстващите проблеми, свързани с теглото им, би бил изключително висок (над 90% от тези пациенти са имали сериозни съпътстващи проблеми). За съжаление, тази популация пациенти става все по-често срещана и ако средният доставчик на първична здравна помощ приема 20 пациенти на ден, тогава той или тя вижда двама до трима от тези пациенти дневно (вътрешни данни на клиниката на Скрипс).

Други ограничения на това проучване включват ограничения брой пациенти в нашето проучване и описателния характер на изследването. Друго ограничение е това, което всъщност правят гериатричните пациенти, след като са започнали лечение за отслабване. Ако тези гериатрични пациенти са били проследявани с течение на времето, може да има промяна в терапевтичния план, която може да е много различна от първоначално желаната. Пример за това би бил пациент, който просто иска „диета и упражнения“, но след провал на диетата и упражненията може да избере лекарства за отслабване или бариатрична хирургия.

Финансовите проблеми също могат да повлияят на възможностите за лечение, които желае гериатричен пациент. Ако пациентът желае диетичен съвет, посещението при диетолог може да не е опция в тази възрастова група. Medicare няма да покрие посещение с диетолог, освен ако пациентът има диабет или бъбречна недостатъчност. Разходите за диетолог често са разходи, които много пациенти не могат да си позволят. Същото важи и за лекарствата за отслабване. Купоните за отстъпки, които фармацевтичните компании дават на американски пациенти за различни лекарства за отслабване, ще понижат цената до по-малко от 100 долара на месец. Тъй като Medicare е държавна програма, пациентите, които имат Medicare, обикновено нямат право да използват тези купони за отстъпка. Цената без отстъпка за повечето от по-новите лекарства за отслабване е над $ 200 на месец и може да не е достъпна за много пациенти.

Като цяло желаните възможности за лечение, които гериатричните пациенти искат да проучат, са еднакви за по-младите пациенти. Най-често цитираната причина за наднормено тегло при гериатрични пациенти (76,2% ± 4,3%) е „липсата на достатъчно упражнения“. Това не е изненадващо, тъй като жените в постменопауза (68% жени в нашата популация) са изложени на висок риск от затлъстяване поради намаляване на физическата активност. 10 Най-подходящата опция за лечение беше „диета и здравословно хранене“, която следва многобройни настоящи насоки за лечение на затлъстяването и се счита за гръбнака на всяка програма за отслабване. 6, 11

Втората най-желана възможност за лечение са лекарствата за отслабване, като 57% ± 4,9% от нашето възрастно население желаят да обсъдят тази опция. Същите тези хора биха видели няколко агента за отслабване да бъдат премахнати от пазара поради неблагоприятни събития в миналото. Във въпросника разрешихме на пациентите да напишат „опасения“ относно лекарствата за отслабване и 45,2% ± 49,9% от пациентите имаха опасения, но все пак искаха да разгледат лекарствата за отслабване като възможност за лечение. По-младите пациенти не се различават с малко над половината от по-младите пациенти, които също искат да обсъдят лекарства за отслабване.

Относителната безопасност на лекарствата за отслабване, използвани специално в гериатричната популация, не е проучена. Четири нови лекарства за отслабване бяха одобрени за хронично дългосрочно управление на теглото през последните 4 години. Клиничните изпитвания, проведени за одобряване на тези лекарства, позволиха на пациентите на възраст над 65 години да участват в проучванията. Приблизително 2% от пациентите в проучванията с бупропион/налтрексон и лоркасерин са на възраст 65 или повече години. 12, 13 По-висок процент от гериатричните пациенти са били в основните проучвания за фентермин/топирамат и лираглутид, като приблизително 7% от пациентите са били на възраст 65 или повече години. Не са наблюдавани разлики в безопасността или ефективността между гериатрични пациенти и по-млади пациенти с фентермин/топирамат и лираглутид. 14, 15

Бупропион/налтрексон и лоркасерин не включват достатъчен брой пациенти на възраст 65 или повече години, за да се определи дали гериатричните пациенти реагират различно от по-младите пациенти. Пациентите в напреднала възраст имат по-висока честота на бъбречно увреждане и бупропион/налтрексон и лоркасерин носят предупреждения за употреба и/или корекция на дозата при гериатричния пациент по отношение на бъбречната функция. 12, 13 След неотдавнашното одобрение на четири лекарства за отслабване за хронично лечение на наднормено тегло и затлъстяване, започнаха дългосрочни проучвания за сърдечно-съдови резултати с тези средства. Тяхната цел ще бъде да се справят с опасенията за дългосрочна безопасност при пациенти в риск от сърдечно-съдови заболявания. 16 Тези проучвания обикновено включват пациенти на възраст над 45 години с диабет, сърдечно-съдови заболявания или и двете. Тези проучвания ще включват висок процент от пациентите на възраст 65 години или повече и биха могли да предоставят данни, които биха препоръчали за или против употребата на този специфичен агент за отслабване при високорискови популации, като гериатричната популация.

Доколкото ни е известно, това е първата статия, която показва, че приблизително 22% от гериатричните пациенти със сериозно затлъстяване биха помислили за бариатрична хирургия. Това е важно, тъй като броят на пациентите със сериозно затлъстяване (ИТМ 35 kg m -2 или повече) продължава да нараства. Насоките за целесъобразност на бариатричната хирургия при възрастни хора често се ръководят от насоките на Националния здравен институт от 1991 г. Този документ не препоръчва бариатрична хирургия при възрастни хора. От 1991 г. насам много се е променило, включително хирургична техника, разбиране как работи бариатричната хирургия, рандомизирани клинични проучвания, сравняващи хирургичната с медицинската терапия и в много случаи застрахователно покритие. 17, 18 През 2013 г. от Американското дружество за метаболитна и бариатрична хирургия бяха публикувани неотдавнашни указания за бариатричната хирургия. Този набор от насоки не дава препоръки за или срещу бариатрична хирургия при гериатричен пациент. 19.

Неотдавнашно съпоставено със случая контролно проучване на пациенти с гастректомия на ръкавите при възрастни хора спрямо по-млади пациенти не показа статистически значими разлики в заболеваемостта или смъртността. Когато се сравняват подобрения в метаболитните и коморбидни проблеми, възрастните хора се справят също толкова добре, колкото и по-младите пациенти на 24 месеца. Единствената статистическа разлика между двете групи е процент на загуба на излишно тегло (56,2% срещу 71,4%; P 20

В обобщение, това малко сравнително проучване не вижда очевидни разлики между по-младите пациенти и гериатричните пациенти, когато се разглеждат самоописаните фактори, допринасящи за повишеното им тегло, и потенциалните желани възможности за лечение. Когато лекарите обсъждат възможностите за отслабване с гериатричния пациент, те трябва да имат предвид, че възрастните пациенти може да пожелаят да проучат същите възможности като по-младите си кохорти.

Изявление за конфликт на интереси

Не е деклариран конфликт на интереси.

Бележки

MacMillan, M., Cummins, K. и Fujioka, K. (2016) Какви възможности за лечение на загуба на тегло искат да вземат предвид гериатричните пациенти с наднормено тегло и затлъстяване? . Наука и практика за затлъстяването, 2: 477–482. doi: 10.1002/osp4.66. [PMC безплатна статия] [PubMed] [Google Scholar]