Катедра по вътрешни болести, Университет в Болоня, Италия

улцерозен

Катедра по вътрешни болести, Университет в Болоня, Италия

Катедра по вътрешни болести, Университет в Болоня, Италия

Катедра по вътрешни болести, Университет в Болоня, Италия

Катедра по вътрешни болести, Университет в Болоня, Италия

Катедра по вътрешни болести, Университет в Болоня, Италия

Катедра по вътрешни болести, Университет в Болоня, Италия

Катедра по вътрешни болести, Университет в Болоня, Италия

Катедра по вътрешни болести, Университет в Болоня, Италия

Катедра по вътрешни болести, Университет в Болоня, Италия

Обобщение

Лечение на лек и умерен улцерозен колит

Целта на лечението при улцерозен колит е насочена към предизвикване и поддържане на ремисия на симптомите и възпаление на лигавицата.

След като диагнозата бъде потвърдена, ключовите параметри, които трябва да бъдат оценени, са тежестта и степента на възпалението, тъй като се изискват различни медицински подходи.

Приблизително 90% от всички инцидентни случаи на улцерозен колит са с лека или умерена тежест и повече от две трети от тези пациенти имат ендоскопско засягане дистално от сгъването на далака. 1 Следователно повечето пациенти с улцерозен колит биха могли да се възползват от ректална терапия; терапевтичният план обаче зависи и от предпочитанията на пациента.

Локалното лечение има дълга традиция и предлага предимството да доставя висока доза от активното съединение директно до мястото на възпаление, като минимизира системната абсорбция на лекарството и следователно ограничава честотата на системните нежелани ефекти.

Ректално приложените препарати от 5-аминосалицилова киселина (5-ASA) са предпочитано лечение за лек до умерен дистален улцерозен колит. Няколко лекарствени форми на ректален 5-ASA са тествани в клинични изпитвания. Те включват супозитории, клизми, пяна и гел. Те се различават не само по техните химични свойства и дозировка, но особено по потенциалното им проксимално разпространение.

Супозиториите трябва да се считат за предпочитано лечение за проктит и дистален сигмоидит. Сцинтиграфските проучвания показват, че лекарството се доставя последователно в ректума и дисталния сигмоиден дебел черво, 2, 3 и че супозиториите са толкова ефективни, колкото клизмите, но се понасят по-добре и се предпочитат от пациентите. 4 Наскоро е доказано, че 5-ASA супозиториите (400 mg дневно) дават по-ранни и значително по-добри резултати от пероралния мезалазин (2,4 g дневно) при лечението на активен проктит. 5

Клизмите, пяните и геловете, благодарение на тяхното проксимално разпространение, 6-9 трябва да бъдат избраното лечение за проктосигмоидит и левостранен колит. Що се отнася до течните клизми, вливаният обем и вискозитетът на клизмата изглеждат най-важните фактори, определящи проксималното разпространение, като по-големият обем има по-последователно проксимално разпространение. 8 Пяните и геловете могат да предложат предимството на по-продължителното задържане и по-хомогенното покритие на възпалената лигавица. 6, 9 Рандомизирано сравнение на 5-ASA пяна с течни 5-ASA клизми съобщава, че пациентите намират, че пяната е по-лесна за задържане и е по-удобна. 10 Съвсем наскоро, 5-ASA гел клизма се оказа еднакво ефективна, но по-лесна за задържане и по-добра поносимост от 5-ASA пяна. 11 Три скорошни мета-анализа, които прегледаха всички терапевтични проучвания от 1958 до 1997 г., ясно показаха, че ректалната 5-ASA терапия превъзхожда плацебо и ректалните кортикостероиди при активен дистален улцерозен колит. 12-14 Няма доказателства в подкрепа на ефекта доза-отговор за ректална 5-ASA терапия.

Сулфасалазинът и пероралните аминосалицилати (азо-връзка, препарати със забавено освобождаване или забавено освобождаване) също са ефективни при лечението на лек до умерен улцерозен колит. 15 В сравнение с ректалните 5-ASA препарати, пероралните аминосалицилати са ефективни както при проксимално, така и при дистално заболяване, въпреки че при последното, честотата на ремисия и подобрение при ректалната 5-ASA терапия обикновено са с 10-20% по-високи от тези, докладвани за перорално 5‐ ASA съединения. Въпреки това, комбинираната терапия с ректален плюс орален 5-ASA може да бъде по-ефективна от единично средство и може да бъде полезна при рефрактерни пациенти, 16 въпреки че това предимство не е потвърдено напоследък. 17

Сравнителните изпитвания между сулфасалазин и алтернативния перорален 5-ASA показват тенденция в полза на сулфасалазин, но няма терапевтично предимство, докато се доставят равни количества 5-ASA. 18 Малко опити са сравнявали различни орални 5-ASA съединения. Двама предполагат предимство на азо съединенията пред мезалазин със забавено освобождаване; 19, 20 обаче повечето данни показват еквивалентност между наличните орални аминосалицилати.

Клиничният отговор на сулфасалазин или алтернативни аминосалицилати варира между 40 и 80%, но варира значително между проучванията поради разликата в популациите пациенти и определенията на крайните точки. Ефектът доза-отговор е ясно показан за сулфасалазин (между 1 g и 4 g/ден) и препарати на мезалазин (между 1,5 g/ден и 4,8 g/ден). Азо-свързващите съединения олсалазин и балсалазид са тествани в дози до 3 g и 6,75 g/ден (сравними с 3 g и 2,4 g/ден месалазин). Със сулфасалазин и олсалазин свързаните с дозата странични ефекти компенсират дозата-отговор: непоносимост се проявява при сулфасалазин и диария с олсалазин. Потенциално терапевтично предимство на мезалазиновите съединения и балсалазид е, че ефектът доза-отговор не е компрометиран от свързаните с дозата странични ефекти.

Възможна алтернатива на терапията с 5-ASA при лек до умерен улцерозен колит са новите стероиди с повишена локална (лигавична) потентност и по-малко системна активност. 21 Преднизолон-метасулфобензоат, беклометазон-дипропионат (BDP), тиксокортол пивалат, флутиказон и будезонид са тествани в клинични изпитвания. Будесонид и BDP са най-задълбочено проучени; те са показали, когато се прилагат като клизми, да превъзхождат значително плацебо и да имат ефикасност, подобна на системните кортикостероиди със значително по-малко инхибиране на оста надбъбречна жлеза хипоталамус-хипофиза и следователно само незначително въздействие върху плазмените нива на кортизол. 22, 23

Пероралният препарат на BDP наскоро е тестван в две многоцентрови италиански проучвания в доза от 5 mg/ден в продължение на 4 седмици, показва подобна ефективност като пероралния месалазин (2,4 g/ден) при леки до умерени атаки, 24 и е значително превъзхожда плацебо при пациенти, които не се повлияват след 4 седмици лечение с 3,2 g/ден перорален месалазин. 25

За пациенти, които не са устойчиви на лечение с 5-ASA съединения, или тези, чиито симптоми са особено обезпокоителни, са необходими перорални конвенционални стероиди. Пероралният преднизон показва ефект на доза-отговор при между 20 и 60 mg/ден, като 60 mg са малко по-ефективни от 40 mg/ден, но за сметка на по-големи странични ефекти. 26 Нито едно рандомизирано проучване не е оценило схемите на стероидни конуси и експертите препоръчват използването на 40–60 mg/ден, докато се постигне значително клинично подобрение и след това намаляване на дозата от 5–10 mg седмично, до дневна доза от 20 mg се достига; в този момент намаляването обикновено продължава при 2,5 mg/седмица. 27

Контролираните проучвания показват, че азатиоприн в доза от 1,5–2,5 mg/kg/ден е ефективен при пациенти, които не реагират или не могат да бъдат отбити от стероиди. 28, 29

Лечение на Pouchitis

Медицинското лечение на поучит е до голяма степен емпирично. Извършени са четири малки плацебо-контролирани проучвания и четири малки контролирани сравнения на две активни вещества; причината за малкия брой рандомизирани двойно-слепи контролирани клинични изпитвания може да се намери в липсата на общо съгласие относно критериите за дефиниция, диагноза, класификация и активност на заболяването. 38

Като терапевтично лечение на поухит са предложени други широкоспектърни антибактериални средства, които включват амоксицилин-клавуланова киселина, тетрациклин, кларитромицин и ципрофлоксацин. Наскоро Шен и колеги сравниха ефективността и страничните ефекти на ципрофлоксацин и метронидазол за лечение на остър поухит в рандомизирано клинично проучване. 44 Седем пациенти са получавали ципрофлоксацин 1 g/ден и девет метронидазол 20 mg/kg/ден за период от 2 седмици. Проучването показа, че както ципрофлоксацин, така и метронидазол са ефективни като лечение на остър поухит: те намаляват общия резултат на PDAI и водят до значително подобрение на симптомите и ендоскопски и хистологични резултати. Ципрофлоксацинът обаче доведе до по-голяма степен на намаляване на общия PDAI резултат и по-голямо подобрение на симптомите и ендоскопските резултати; освен това ципрофлоксацин се понася по-добре (33% от лекуваните с метронидазол пациенти съобщават за нежелани ефекти, нито един от тези, лекувани с ципрофлоксацин). Авторите предполагат, че ципрофлоксацин трябва да се използва като терапия от първа линия за остър поухит.

След като се потвърди диагнозата хроничен рефрактерен поухит, терапевтичната стратегия е продължителен курс на антибиотик или поддържаща терапия с най-ефективния антибиотик при най-ниската клинично ефективна доза или циклиране на множество антибиотици на интервали от една седмица.

Клизмите от бисмутов карбомер показват различни резултати при хроничен поухит. Едно отворено проучване отчита полза при 83% от пациентите, 51, докато плацебо-контролирано двойно-сляпо проучване не установява подобрение. 52 Неотдавнашен доклад показа полза от таблетките бисмутов субсалицилат при хроничен рефрактерен пухит. 53

Съвсем наскоро, същият пробиотичен продукт също се оказа значително по-добър от плацебо в профилактиката на появата на поухит през първата година след операцията. 58

В предложения алгоритъм за лечение на поухит, след като диагнозата бъде потвърдена чрез ендоскопия и хистология, първото лечение трябва да бъде метронидазол 250 mg три пъти дневно или ципрофлоксацин 500 mg дневно. за две седмици. В случай на последващ бърз рецидив, пациентите могат да бъдат лекувани с продължителен курс на същия антибиотик или комбинирано антибиотично лечение. Ако има положителен отговор, предлагаме поддържащо лечение с високо концентрирани пробиотици. Пациентите с рефрактерен пухит трябва да бъдат лекувани с други антибиотици или комбинирано антибиотично лечение. Ако отговори, може да се опита пробиотично лечение след спиране на антимикробните агенти. В случай на неуспех опитваме други лечения като локални кортикостероиди, имуносупресивни агенти или локален бисмут. Пациентите, неподатливи на всички форми на медицинско лечение, трябва да бъдат насочени към хирург за ревизия на торбичка или изрязване.

Заключения

В обобщение, ректалната терапия с 5-ASA съединения са предпочитаното лечение за лек или умерен дистален колит, като дозировката и формата трябва да се основават на степента на възпаление и на предпочитанията на пациента.

Пероралните аминосалицилати са ефективни както при екстензивен, така и при дистален улцерозен колит, а комбинираната терапия с ректален 5-ASA може да бъде по-ефективна от единично средство. Новите локални стероиди могат да представляват полезна алтернатива на терапията с 5-ASA и пероралните препарати са обещаващи. За пациенти, неустойчиви на терапия с 5-ASA или нови стероиди, са необходими перорални конвенционални стероиди. Азатиоприн или 6-меркаптопурин са ефективни при пациенти с хроничен активен колит или зависими от стероиди пациенти.

Лечението на поухит е до голяма степен емпирично и антибиотиците са основата на лечението. Повечето пациенти показват добър и бърз отговор на метронидазол или ципрофлоксацин. Лечението на хроничен рефрактерен пухит често е разочароващо; удължен курс на комбинирано антибиотично лечение може да бъде полезен. Силно концентрираните пробиотици са ефективни за профилактика на появата и рецидивите на поухит.