Кореспонденция на: д-р Магнус Сундбом, д-р, катедра по хирургични науки, Университет Упсала, SE-751 85 Упсала, Швеция. [email protected]

Телефон: + 46-18-6110000 Факс: + 46-18-586860

Резюме

Историята на бариатричната хирургия е изследвана. Специализираните хирурзи непрекъснато търсят идеална процедура за облекчаване на заболелите от затлъстяване пациенти от тежестта на коморбидни състояния, намалена продължителност на живота и ниско качество на живот. Идеалната процедура трябва да има нисък риск от усложнения, както в краткосрочен, така и дългосрочен план, както и минимално въздействие върху ежедневието. Революцията на лапароскопските техники в бариатричната хирургия е описана в това резюме. Напредъкът в минимално инвазивните техники допринесе за намаляване на оперативното време, продължителността на престоя и усложненията. Развитието на бариатричната хирургия е изключително, което води до драстично увеличаване на броя на процедурите, извършени в целия свят през последните десетилетия. Въпреки че може да се извърши сложна бариатрична процедура с оперативна смъртност, не по-голяма от холецистектомия, трябва да се вземат предвид специфични усложнения, свързани с процедурата и други недостатъци. Еволюцията на лапароскопията ще бъде наследството на 21-ви век и понастоящем е на фокус дневната хирургия и по-нататъшното намаляване на оперативната травма. Впечатляващите ефекти върху съпътстващите заболявания са подтикнали приемането на минимални инвазивни бариатрични процедури в областта на метаболитната хирургия.

Основен съвет: Специализираните хирурзи непрекъснато търсят идеална процедура за облекчаване на заболелите от затлъстяване пациенти от тежестта на коморбидни състояния, намалена продължителност на живота и ниско качество на живот. Идеалната процедура трябва да има нисък риск от усложнения, както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. Напредъкът в минимално инвазивните техники допринесе за намаляване на оперативното време, продължителността на престоя и усложненията. Развитието на бариатричната хирургия е изключително. Еволюцията на лапароскопията ще бъде наследството на 21-ви век и понастоящем е на фокус дневната хирургия и по-нататъшното намаляване на оперативната травма.

ВЪВЕДЕНИЕ

Затлъстяване

В момента затлъстяването се разпространява като епидемия. Непрекъснатите подобрения в общественото здраве, които сме свикнали да спират, възпрепятствани от затлъстяването. За пръв път се очаква животът на следващото поколение да бъде по-кратък от техните родители. Болните със затлъстяване пациенти (индекс на телесна маса, ИТМ> 40 kg/m 2) са в неравностойно положение в нашето общество. Те не само са засегнати от състояния, свързани с болестното затлъстяване, т.е. диабет, сънна апнея и сърдечно-съдови заболявания, но и са принудени да се борят с някои от простите дейности в живота, като удобно седене на стол или ходене на нормални разстояния. Дилемата за затлъстяването в световен мащаб изисква множество действия, но за вече засегнатите бариатричната хирургия се превърна в валиден вариант.

Хирургично лечение на болестното затлъстяване

Като цяло пациентите със затлъстяване и особено болестно затлъстяване не са подходящи за хирургично лечение, но в момента бариатричната хирургия е единственият ефективен метод за отслабване за тези пациенти в дългосрочен план. Въпреки това, за да се намалят оперативните рискове и да се генерира най-доброто качество на живот за пациентите, избраната хирургическа стратегия трябва да бъде много добре подбрана и изпълнена с високо качество. Еволюцията на бариатричната хирургия е изследвана и дължим признателност на много велики доставчици. Днес минималната инвазивна хирургия е първият вариант както за хирурга, така и за пациента; обаче трудно спечелените основи на отворената бариатрична хирургия трябва да бъдат запазени.

Еволюция на отворената бариатрична хирургия

Хирургичното лечение на затлъстяването е разработено от наблюдение на пациенти, отслабващи след резекции на стомаха или тънките черва, а първата операция за лечение на затлъстяване, обширна резекция на тънките черва, е извършена от Henrikson през 1952 г. Тази, очевидно напълно необратима операция, е била последвани от различни видове байпаси на тънките черва, като първоначално анастомозират проксималната йеюнума към дебелото черво, а след това към дисталния илеум. Йеюно-илеалният байпас (JIB), оставящ само първите 40 cm от йеюнума и последните 10 cm от илеума, е разработен от Kremen et al [1]. През 1954 г. опитът им с JIB е представен като първа статия за бариатричната хирургия в рецензирано списание. В продължение на десетилетия десният среден коремен напречен разрез обикновено показва предишна операция на JIB при пациент, точно както останалите класически белези след апендектомия, холецистектомия и цезарово сечение. Въпреки усилията за оптимизиране на тези процедури, те бяха изоставени поради неразрешими странични ефекти, т.е. диария, дехидратация и чернодробна цироза [2].

През 70-те години фокусът беше насочен към стомаха, за да се постигне намален прием на храна. Ед Мейсън представи първата си операция; вертикалната лентова гастропластика (VBG) [3,4], при която е създаден малък проксимален стомашен резервоар. Изходът към останалия стомах беше подсилен с лента. VGB води до около 50% загуба на пациентите с наднормено тегло, за съжаление често в комбинация с повръщане и киселинен рефлукс. Освен това с течение на времето се отвори стомашната преграда, което позволява на пациентите да се хранят свободно, което доведе до възстановяване на теглото. Друга процедура, създадена от Мейсън през 1967 г., стомашният байпас (GBP) [5], е приета в началото на 80-те години. В GBP йеюнумът е свързан с проксимална и хоризонтално нарязана стомашна торбичка, като по този начин се намалява приема на храна, като се заобикаля основната част на стомаха. GBP стана популярен в ранните операции за отслабване в САЩ поради ограничените странични ефекти и впечатляващата загуба на тегло. Важно е обаче да се помни, че по това време всички бариатрични процедури бяха технически взискателни за изпълнение и периоперативните рискове бяха високи за пациентите. Направени са много лични промени за преодоляване на оперативни затруднения или други недостатъци, понякога очевидни първите няколко години след операцията.

Концепцията за малабсорбция е усъвършенствана от Скопинаро през 1972 г., развивайки диверсията на жлъчно-панкреаса (BPD) [6], състояща се от хоризонтална стомашна резекция, за да се намали приема на храна и съкращаване на общата част на тънките черва, за да се получи малабсорбция от погълнатите хранителни вещества. BPD дойде да направи голям и дълъг принос в бариатричната хирургия. В подобна процедура, дуоденалният превключвател (DS), описан от Hess et al [7], Lagacé et al [8] и Marceau et al [9] през 1980 г., приемането на храна е ограничено чрез вертикална гастректомия на ръкава по-малка кривина. След преминаване на пилора, погълнатата храна преминава директно в дисталния илеум, като по този начин намалява усвояването на мазнини. Известно е, че DS има по-ниска честота на анастомотични язви и дъмпинг. И двете тези процедури за малабсорбция водят до масивна и продължителна загуба на тегло, дори при пациенти с по-малко диетично съответствие, но изискват проследяване през целия живот за проследяване на хранителните дефицити. Освен това някои пациенти страдат от диария и гадни газове.

Лапароскопската революция

В съвременната версия, Roux-en-Y стомашен байпас, разделен йеюнален контур (Roux-крайник) е свързан със стомашна торбичка, въз основа на по-малката кривина. Смята се, че малка стомашна торбичка улеснява дългосрочното отслабване и намалява честотата на анастомотичните язви в киселинно-уязвимата лигавица на йеюналите. Гастроеюностомията, най-критичната част от процедурата, е извършена чрез различни техники, кръгови и линейни телбод и напълно ръчно пришити, като всички имат своите специфични плюсове и минуси. Накратко, по-ръчната техника дава на хирурга подобрен контрол, но на цената на увеличеното техническо търсене и оперативното време. Систематичните прегледи са стигнали до заключението, че линейното телбод за гастроеюностомия ще намали честотата на стриктури, инфекции на хирургични рани и оперативно време [20]. Поставянето на крайника на Ру, антеколен антегастрален, ретроколичен антегастрален или ретроколичен ретрогастрален, се определя от предпочитанията на хирурга. Лапароскопският стомашен байпас скоро се оказа осъществим и безопасен при хирургично лечение на пациенти със затлъстяване и често наричан „златен стандарт“ в бариатричната хирургия.

Успоредно с това, лапароскопският подход е възприет и за VBG с ранни публикации от Италия, САЩ и Швеция [21-23]. Lönroth et al [22] съобщават, че при 38 пациенти с лапароскопска операция следоперативният ход се характеризира с по-малко следоперативна болка, по-ранна мобилизация и подобрена дихателна функция в сравнение с пациенти, оперирани с отворена VBG. Скоро беше отбелязан по-кратък и по-тромав следоперативен период [22-24], както и подобна загуба на тегло в сравнение с конвенционално оперираните пациенти.

През 1998 г. Ren et al [39] публикуват първата серия лапароскопски дуоденални превключватели, технически взискателна процедура, запазена за лапароскопски експерти. През 2003 г. беше предложена възможността за двуетапна процедура при супер-супер затлъстели пациенти за преодоляване на техническите затруднения [40]. Идеята беше първо да се трансформира стомаха в стомашен ръкав, създавайки 40-50 кг загуба на тегло, като по този начин се улесни по-късното разделяне на дванадесетопръстника и анастомозата на илеума. Много пациенти обаче не се върнаха за планирания втори етап, доволни от първоначалната си загуба на тегло, и се роди нова самостоятелна процедура - лапароскопската гастректомия на ръкавите (SG). При SG рискът от хранителни дефицити е намален, тъй като пациентите имат непокътнат стомашно-чревен тракт, с изключение на намаления стомашен обем. Броят на лапароскопските SG се е увеличил драстично в САЩ, замествайки AGB, въпреки че някои технически подробности, които се обсъждат, например при намаляване на честотата на следоперативния рефлукс (Фигура (Фигура 1 1).

бариатричната

Ориентири за важни бариатрични процедури, йеюно-илеален байпас, гастропластика с вертикална лента, стомашен байпас, отклоняване на жлъчно-панкреаса, превключване на дванадесетопръстника и регулируема стомашна лента, включително схематични чертежи.

Успех на лапароскопската бариатрична хирургия

маса 1

Еволюция на лапароскопията за често срещани процедури в общата хирургия

Първо съобщено (г)Лапароскопия> отворена (година)ЛапароскопияПреобразуване в отвореноУсложнениеСмъртностПродължителност на престоя (d)
Холецистектомия1989 г.1992 г.77%15%4%0,3%2
Рефлукс1991 г.1996 г.84%3%4%0,2%3
Бариатрична хирургия1994 г.2005 г.94%1%2%0,1%2
Апендектомия1983 г.2006 г.80%2%1%0,0%2
Колектомия1991 г.2009 г.52%14%6%0,4%5

За всяка конкретна процедура са представени данни за първия доклад, годината, когато лапароскопията е надминала отворената техника в Съединените щати, и общ резултат. Данни от базата данни на Университетската здравна система, съдържаща> 100000 от петте специфични процедури през 2008-2012 г. и приети от Nguyen et al [44].

Делът на бариатричната хирургия, извършена с лапароскопски подход в целия свят. През 2003-2008 г. се наблюдава едновременно увеличение от 146000 на 340000 годишни процедури.

В резултат на забележителното развитие в лапароскопията броят на бариатричните процедури се е увеличил в целия свят. В гореспоменатите рецензии на Buchwald [43] се наблюдава удвояване в IFSO-нациите, от 146000 на 340000 процедури през 2003-2008. В САЩ се наблюдава десетократно увеличение, достигащо 200 000 годишни бариатрични процедури, извършвани главно чрез лапароскопия. В момента в много страни се извършват около 50-100 бариатрични процедури на 100000 жители [47]. В световен мащаб 2003-2011 г. AGB рязко намаля с едновременно нарастване на SG, от 0% на 25%, като GBP леко се увеличи. Никоя друга процедура не надвишава 2% -3% (Фигура (Фигура 3). 3). В Европа AGB отбеляза голям спад и например в Швеция лапароскопският GBP представлява 97% от всички бариатрични операции през 2013 г.

Пропорция от трите основни бариатрични процедури, стомашен байпас, регулируема стомашна лента и гастректомия на ръкавите, извършени в световен мащаб 2003-2011. Основна част, но не всички се извършват с лапароскопска техника. Данните са взети от Buchwald et al [42,43,47].

Предимства при лапароскопията

В систематичен преглед на бързата лапароскопска бариатрична хирургия, изписването на следващия ден е възможно при 81% -100% след GBP [53]. Тези обещаващи резултати доведоха до възможността за дневна хирургия (th век?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бариатричната хирургия е изследвана. Пионерите непрекъснато търсят идеална процедура, за да облекчат заболелите от затлъстяване пациенти от техните съпътстващи заболявания и да увеличат продължителността на живота и качеството на живот. Идеалната процедура също трябва да има нисък риск от усложнения, както в краткосрочен, така и дългосрочен план, и минимално отрицателно въздействие върху ежедневието. Само за десетилетие лапароскопските техники революционизират бариатричната хирургия, намалявайки оперативното време, продължителността на престоя и риска от усложнения, без да възпрепятстват дългосрочните ползи. Лапароскопската революция също е довела до значително увеличаване на броя на бариатричните процедури, извършвани в целия свят. Понастоящем е на фокус техническото подобрение на инструментите и техниките за по-нататъшно минимизиране на коремното навлизане. Следващата революция, приемаща минимални инвазивни бариатрични процедури като лечение на диабет тип 2 и други метаболитни заболявания, е на път да започне.

ПРИЗНАВАНИЯ

Минали, настоящи и бъдещи пионери в бариатричната хирургия, за подпомагане на пациенти със затлъстяване до достоен живот.

Бележки под линия

P- Рецензент: Anadol Z, Beeres M, ElGeidie AAR, Gurkan A S- Редактор: Nan J L- Редактор: A E- Редактор: Liu XM