Джеймс К. Робинсън, III, доктор по медицина
Сътрудник на SRS/AAGL, болница Нютон Уелсли, Нютон, Масачузетс
Кийт Б. Исаксон, д-р
Доцент по акушерство и гинекология, Харвардско медицинско училище, Бостън, директор по масови заболявания, репродуктивна ендокринология, безплодие и минимално инвазивна хирургия, болница Нютон Уелсли, Нютон, Масачузетс

хирургия

Увеличаването на ателектазата, инфекцията на рани и други рискове след лапаротомия посочват лапароскопията като по-безопасен път.

Препратки

1. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, et al. Продължаващите епидемии от затлъстяване и диабет в Съединените щати. ДЖАМА. 2001; 286: 1195-1200.

2. Ford ES, Mokdad AH, et al. Тенденции в обиколката на талията сред възрастните в САЩ. Obes Res. 2003; 11: 1223-1231.

3. Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG. Предоперативни навици на тютюнопушене и следоперативни белодробни усложнения. Гръден кош. 1998; 113: 883-889.

4. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al. Преобладаване на затлъстяването, диабета и свързаните със затлъстяването рискови фактори за здравето, 2001. JAMA. 2003; 289: 76-79.

5. Lamvu G, Zolnoun D, ​​Boggess J, Steege JF. Затлъстяване: физиологични промени и предизвикателства по време на лапароскопия. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 669-674.

6. Pelosi MA 3-ти, Pelosi MA. Подравняване на пъпната ос: ефективна маневра за лапароскопско влизане при затлъстял пациент. Акушер гинекол. 1998; 92: 869-872.

7. Hurd WW, et al. Връзката на пъпа с аортната бифуркация: последици за лапароскопската техника. Акушер гинекол. 1992; 80: 48-51.

8. Hurd WH, Bude RO, et al. Характеризиране на коремната стена с ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография. Ефектът на затлъстяването върху лапароскопския подход. J Reprod Med. 1991; 36: 473-476.

9. Pasic R, Levine RL, Wolf WM, Jr. Лапароскопия при пациенти със затлъстяване. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999; 6: 307-312.

10. Santala M, Jarvela I, Kauppila A. Трансфудално въвеждане на игла на Верес при лапароскопия на затлъстели лица: практическа алтернатива. Hum Reprod. 1999; 14: 2277-2278.

11. Vilos GA, Vilos AG. Безопасно лапароскопско влизане, ръководено от иглата на Veress за напорване на CO2. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003; 10: 415-420.

12. Stany MP, Winter WE, 3-ти, Dainty L, Lockrow E, Carlson JW. Лапароскопско излагане при пациенти със затлъстяване с висок риск с механично изместване на коремната стена. Акушер гинекол. 2004; 103: 383-386.

13. Sprung J, Whalley DG, Falcone T, et al. Влиянието на болестното затлъстяване, пневмоперитонеума и позата върху механиката на дихателната система и оксигенацията по време на лапароскопия. Anesth Analg. 2002; 94: 1345-1350.

14. Demiroluk S, Salihoglu Z, et al. Ефектите на пневмоперитонеума върху дихателната механика по време на бариатрична хирургия. Obes Surg. 2002; 12: 376-379.

15. Heinberg EM, Crawford BL, 3rd, Weitzen SH, Bonilla DJ. Обща лапароскопска хистеректомия при пациенти със затлъстяване в сравнение с нобесези. Акушер гинекол. 2004; 103: 674-680.

16. O’Hanlan KA, Lopez L, Dibble SL, et al. Обща лапароскопска хистеректомия: индекс на телесна маса и резултати. Акушер гинекол. 2003; 102: 1384-1392.

17. Holub Z, Jabor A, Kliment L, Fischlova D, Wagnerova M. Лапароскопска хистеректомия при жени със затлъстяване: клинично проспективно проучване. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001; 98: 77-82.

18. Ostrzenski A. Лапароскопска тотална коремна хистеректомия при пациенти със затлъстяване. Доклад за пилотна фаза. J Reprod Med. 1999; 44: 853-858.

19. Loffer FD, Pent D. Лапароскопия при затлъстял пациент. Am J Obstet Gynecol. 1976; 125: 104-107.

20. Eltabbakh GH, Shamonki MI, et al. Хистеректомия за жени със затлъстяване с рак на ендометриума: лапароскопия или лапаротомия? Гинекол Онкол. 2000; 78: 329-335.

21. Scribner DR, Jr, Walker JL, Johnson GA, et al. Лапароскопска тазова и парааортна лимфна дисекция при затлъстяване. Гинекол Онкол. 2002; 84: 426-430.

22. Bai SW, Lim JH, Kim JY, Chung KA, Kim SK, Park KH. Връзка между затлъстяването и риска от гинекологична лапароскопия при корейски жени. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002; 9: 165-169.

23. Eltabbakh GH, Piver MS, Hempling RE, Recio FO. Лапароскопска хирургия при затлъстели жени. Акушер гинекол. 1999; 94: 704-708.

24. Hsu S, Mitwally MF, Aly A, Al-Saleh M, Batt RE, Yeh J. Лапароскопско управление на туборна извънматочна бременност при жени със затлъстяване. Fertil Steril. 2004; 81: 198-202.

25. Fugita OE, Chan DY, Roberts WW, Kavoussi LR, Jarrett TW. Лапароскопска радикална нефректомия при пациенти със затлъстяване: резултати и технически съображения. Урология. 2004; 63: 247-252; дискусия 252.

26. Senagore AJ, Delaney CP, Madboulay K, et al. Лапароскопска колектомия при пациенти със затлъстяване и без болест. J Gastrointest Surg. 2003; 7: 558-561.

27. Pikarsky AJ, Saida Y, Yamaguchi T, et al. Затлъстяването високорисков фактор ли е за лапароскопска колоректална хирургия? Surg Endosc. 2002; 16: 855-858.

28. Tuech JJ, Regenet N, Hennekinne S, et al. [Влияние на затлъстяването върху следоперативните резултати от елективна лапароскопска колектомия при сигмоиден дивертикулит: проспективно проучване]. Ан Чир. 2001; 126: 996-1000.

29. Fraser J, Watson DI, O’Boyle CJ, Jamieson GG. Затлъстяването и неговият ефект върху резултата от лапароскопската фундопликация на Нисен. Дис хранопровод. 2001; 14: 50-53.

30. Birgisson G, Park AE, Mastrangelo MJ, Jr, Witzke DB, Chu UB. Затлъстяване и лапароскопско възстановяване на вентрални хернии. Surg Endosc. 2001; 15: 1419-1422.

31. Enochsson L, Hellberg A, Rudberg C, et al. Лапароскопска срещу отворена апендектомия при пациенти с наднормено тегло. Surg Endosc. 2001; 15: 387-392.

32. Fried M, Peskova M, Kasalicky M. Ролята на лапароскопията при лечението на болестно затлъстяване. Obes Surg. 1998; 8: 520-523.

33. Fazeli-Matin S, Gill IS, Hsu TH, Sung GT, Novick AC. Лапароскопска бъбречна и надбъбречна хирургия при пациенти със затлъстяване: сравнение с отворена хирургия. J Urol. 1999; 162: 665-669.

За да се предотврати инфекция на рани, дайте 1-2 g цефалоспорин от 1-во или 2-ро поколение интравенозно 20-30 минути преди анестезия

Ако пациент със затлъстяване може да толерира анестезия и позициониране в легнало положение, тя също е вероятно да понесе пневмоперитонеум и промени в позицията

Подравняването на пъпната ос преди влизане намалява дълбочината на отворена дисекция и предотвратява пробиването на двете страни на панникула

За да се намали рискът от херния на червата, затворете всички места на пристанището с дебелина 10 mm или повече на фасциалното ниво

Ранната амбулация облекчава болката и намалява риска от дълбока венозна тромбоза, белодробни усложнения и илеус

Затлъстелите жени, които се подлагат на лапароскопия, се възстановяват по-бързо, с по-малко болка, по-малко инфекции на рани и по-кратък престой в болница, отколкото при лапаротомия. Въпреки че е вярно, че затлъстяването увеличава оперативното време и риска от преминаване към лапаротомия, малко доказателства подкрепят теорията, че индексът на телесна маса (ИТМ) от 30 kg/m 2 или по-висок трябва да изключва лапароскопията.

Уникални елементи на физическото

Важно е да се идентифицира централното затлъстяване, което е по-трудно за настаняване, отколкото разпределението около бедрата. За съжаление, около 40 милиона затлъстели американци са склонни да имат централно разпределение на мазнините. 1,2

При централно затлъстяване подкожната тъкан е дебела, често изискваща изключително дълги портове за постигане на перитонеален достъп.

Връзката на пъпа с основната аортна бифуркация също се измества по-каудално. Тази връзка трябва да се отбележи и планира преди да отидете в операционната (ФИГУРА).

Коремното затлъстяване по-специално крие допълнителни рискове по време на всички видове операции: по-високи нива на ателектаза, тромбоемболия, сърдечно-съдова дисфункция и инфекция на рани.

Огледайте внимателно кожата и панникула след рутинен преглед. Затлъстяването предразполага пациентите към тъмни, влажни, аноксични пространства под гънките на кожата, които трябва да бъдат идентифицирани и инспектирани за наличие на гъбични или бактериални инфекции. За да оптимизирате заздравяването на постоперативни рани, лекувайте всички съществуващи инфекции преди операцията.

Пушене на цигари допълнително натоварва белодробната механика и оксигенацията по време на операцията, така че е важно да насърчите пушачите да се откажат от навика поне 8 седмици преди елективната операция. 3

Като цяло използвайте анамнезата и физикалния преглед, за да се съсредоточите върху разпознатите рискови фактори за затлъстяване, като се наблегне конкретно на хипертония, коронарна артериална болест, аритмия, белодробна обструктивна болест, периферни съдови заболявания, диабет, стомашен рефлукс и артрит. 4

Специални тестове и лабораторни изследвания

ЕКГ и рентгенова снимка на гръдния кош. При пациенти със затлъстяване със затлъстяване (ИТМ> 40) предоперативната оценка включва електрокардиограма (EKG) и рентгенова снимка на гръдния кош, за да се идентифицират кардиомегалия, аритмии и окултна исхемия или блокиране на проводимостта.

Вземане на проби от артериални кръвни газове. Като се има предвид по-високия риск от следоперативни тромботични събития при пациенти със затлъстяване, може да бъде полезно да се оцени предоперативната оксигенация и състоянието на вентилация/перфузия чрез вземане на проби от артериален кръвен газ. Затлъстелите може да имат повишени градиенти на Аа на изходно ниво, което, ако не се отбележи преди операцията, може да обърка по-късното управление на съмнения за белодробни емболии.

По време на теста, оценете венозния достъп и консултирайте пациента дали може да се постави централна венозна линия по време на операция. Въпреки че рутинно поставяне не се препоръчва рутинно, това може да бъде оправдано при пациенти с особено труден периферен венозен достъп.

Пропуснете тестването на белодробната функция тъй като резултатите рядко променят хирургичното управление. Считаме рутинното му използване за разточително.

Лабораторна оценка трябва да включва бетачовешки хорион гонадотропин (при пациенти в пременопауза), пълна кръвна картина, електролити, глюкоза, бъбречна функция и тип и екран.

Посочете рисковете при информирано съгласие

Предоперативната среща е вашият шанс да отговорите на въпроси, които пациентът може да има, и ясно да очертаете рисковете и ползите от операцията. По време на тази дискусия посочете повишените рискове от преминаване към лапаротомия, продължителна анестезия, следоперативна тромбоза, инфекция на рани и белодробни усложнения и се уверете, че всички са изброени във формуляра за писмено съгласие.

Пълна подготовка на червата се препоръчва вечер преди операцията, тъй като интраабдоминалната визуализация може да бъде трудна и може да се наложи преминаване към лапаротомия. Подготовката на червата декомпресира лумена, подобрявайки визуализацията и резултата от всяко увреждане на червата.

Предоперативна блокада на хистаминови рецептори се препоръчва за оптимални резултати, тъй като по-високата телесна маса може да доведе до увеличаване на стомашния обем с ниско рН и затруднения с интубацията. 5 Типичен режим е 50 mg интравенозно (IV) ранитидин 20 минути преди операцията.

Бета блокада. Всички пациенти с хипертония или анамнеза за коронарна артериална болест трябва да получат предоперативна бета-блокада, като се предположи, че няма противопоказания като реактивно заболяване на дихателните пътища или сърдечна проводимост. Атенолол 10 mg IV 20 минути преди операцията е стандартна начална доза. Всички пациенти, които вече приемат бета-блокери, трябва просто да продължат домашния си режим през деня на операцията с малки глътки вода.