Осветяващо изкуството на медицината

Диагностициране на затлъстяването: Отвъд ИТМ

Около една трета от американците са със затлъстяване, а друга трета са с наднормено тегло. Разпространението на затлъстяването се увеличава през последните четири десетилетия и засяга мъже и жени от всички възрасти, раси и етнически групи [1]. Затлъстяването е основен рисков фактор за множество заболявания и основна причина за инвалидност и смъртност; засяга качеството на живот и отчита огромни разходи за здравната система [2].

journal

Кратка история на диагнозата затлъстяване

В продължение на десетилетия се използваха актюерски таблици от Metropolitan Life Insurance Company, за да се изчисли идеалното тегло и след това да се определи процентът на наднорменото тегло [3, 4]. От 80-те години на миналия век диагнозата затлъстяване разчита повече на използването на индекса на телесна маса (ИТМ), определен като тегло на човек в килограми, разделено на квадрата на неговата или нейната височина в метри. ИТМ сега е най-често срещаният антропометричен метод за диагностициране на затлъстяването. ИТМ е описан за първи път през 19 век от белгийски математик, който забелязва, че при хора, които той смята за „нормална рамка“, теглото е пропорционално на височината на квадрат [5]. ИТМ обаче не е използван за първи път в епидемиологични проучвания до 1972 г. [6] и е въведен в клиничната практика повече от десетилетие по-късно.

През 1995 г. Световната здравна организация определя затлъстяването като ИТМ, равен или по-голям от 30 (килограми тегло на квадратен метър височина) въз основа на консенсус на учени и експерти. Това ограничение беше избрано, тъй като кривата на смъртност от много епидемиологични проучвания показа възвишение нагоре на това ниво, което предполага прагов ефект. СЗО също така определя наднорменото тегло като ИТМ, равен или по-голям от 25 [7].

Значението на диагностицирането на затлъстяването

Независимо от метода, използван за диагностициране на затлъстяването, има огромни доказателства за асоциация и действително причинно-следствена връзка между затлъстяването и много съпътстващи заболявания и дори смъртност. Епидемиологичните проучвания показват, че затлъстяването е основен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, хипертония, захарен диабет тип 2, дегенеративно заболяване на ставите, обструктивна сънна апнея, дислипидемия, гастроезофагеална рефлуксна болест, неалкохолна мастна чернодробна болест и много форми на рак. Затлъстяването също е свързано с намалена преживяемост, лошо качество на живот, нисък функционален статус и увреждане. Точната диагноза на затлъстяването предотвратява погрешно етикетиране на пациенти с излишно затлъстяване като „нормални“ и избягва етикетирането на пациенти с излишни мазнини като наднормено тегло или затлъстяване.

Освен това доказателствата сочат, че диагнозата на затлъстяването от лекар може да доведе до загуба на тегло [8]. В проучването на Singh et al., Хората с коронарна артериална болест, които съобщават, че са получили диагноза затлъстяване от медицински специалист, са по-склонни да направят опит и са успели да отслабнат, отколкото тези, които не си спомнят, че са получили такава диагноза [9] . Други изследвания показват подобни резултати. Въпреки основните последици от затлъстяването и доказателствата, които показват, че диагностицирането на затлъстяването може да насърчи загуба на тегло и опити за отслабване, много хора с дебел дефиниран BMI не получават тази диагноза [10].

Ограничения на ИТМ като диагностичен инструмент

Няколко проучвания сравняват използването на изчисления на ИТМ за откриване на телесното затлъстяване с техники, известни за точно измерване на телесния състав. Резултатите от тези проучвания са различни, но има убедителни доказателства, че стандартните граници на ИТМ при затлъстяване изглежда подценяват телесното затлъстяване. ИТМ, равен на или по-голям от 30, има чувствителност от 50 процента при откриване на излишно затлъстяване, което означава, че половината от тези с висок процент телесни мазнини ще не да се наричат ​​затлъстели. Освен това, тъй като изчисленията на ИТМ използват общото тегло в знаменателя, някои слаби субекти със запазена мускулна маса могат да бъдат означени с наднормено тегло. От друга страна, ИТМ не отчита разпределението на мазнините, така че хората с нормално тегло или леко наднормено тегло, но които имат ненормално разпределение на телесните мазнини и следователно могат да бъдат изложени на повишен риск от сърдечно-съдови събития, захарен диабет тип 2 и обща смъртност [11], няма да се счита за изложен от критериите за ИТМ.

Мерки за централно затлъстяване

Съотношенията между талията и ханша се използват като прокси мярка за разпределение на телесните мазнини при оценка на здравните последици, свързани със затлъстяването. Мерките за централно затлъстяване много вероятно помагат за усъвършенстване на клиничната оценка на свързания със затлъстяването риск [12]. „Централно затлъстяване“ обикновено се отнася до отлагане на мазнини в корема, въпреки че изследователите предполагат, че това може да означава и отлагане на мазнини на трън или аксиал, което включва висцерално затлъстяване и подкожна мастна тъкан от корема, гръдния кош и проксималните сегменти на горните крайници. Централното затлъстяване корелира добре с прекомерната висцерална мастна тъкан, която изглежда е метаболитно най-активната мазнина, причинявайки инсулинова резистентност, хипертриглицеридемия, малки LDL частици и ниски нива на HDL, характеристики, считани за проатерогенни [13, 14].

Предложени са различни методи за измерване на обиколката на талията. Някои включват периметъра на коремната стена над горния ръб на илиачния гребен, други използват пъпа като референтна точка [15], а някои изследователи са използвали най-голямата коремна обиколка, независимо от местоположението му [16]. Всички корелират добре с общото количество висцерална мазнина в грамове, измерено чрез по-точни техники като КТ на корема или магнитен резонанс. Обиколката на тазобедрената става се измерва на нивото на големите трохантери или най-голямата обиколка на нивото на задните части. Стандартните граници за определяне на централното затлъстяване са изброени в таблица 1.

Таблица 1. Диагностични критерии за затлъстяване и централно затлъстяване

Затлъстяване по индекс на телесна маса

Клас на затлъстяване I

Клас на затлъстяване II

Централно затлъстяване по обиколка на талията †

поне 102 (40 инча)

най-малко 88 (35 инча)

поне 90 (35 инча)

поне 80 (32 инча)

Централно затлъстяване според съотношението талия-ханш

† Забележка: Прекъсванията се препоръчват за други групи: за японското население Японското общество за затлъстяване предлага най-малко 85 см за мъже и поне 90 см за жени; Кооперативната работна група предлага най-малко 85 см за китайски мъже и поне 80 см за китайски жени; IDF предлага най-малко 94 см за мъже и поне 80 см за жени за популациите от Близкия изток, Средиземноморието и Субсахара и поне 90 см за мъжете и 80 см за жените за етническите популации от Централна и Южна Америка.

* Според AHA/NHLBI (ATPIII); въпреки че тези гранични стойности се препоръчват за кавказки индивиди, няма сериозни доказателства в подкрепа на използването на различни ценности за испанци, афроамериканци или индианци.

Диагнозата централно затлъстяване има няколко ограничения. Не е ясно дали съотношението между талията и ханша предоставя повече прогностична информация от измерването само на обиколката на талията и има противоречия относно това кое от двете измервания има по-силна връзка със смъртността, случайния диабет или сърдечно-съдовите заболявания. Измерването на обиколката на талията показа доста възпроизводимост в научни изследвания, но вариабилността може да бъде значителна в клиничната практика. Съществуването на множество начини за измерване на талията също е източник на несъответствия.

Съдържание на телесни мазнини

Въпреки факта, че думата „затлъстяване“ се определя като прекомерно затлъстяване, никога не е имало официален опит за диагностициране на затлъстяването в клиничната практика въз основа на преки или косвени измервания на телесните мазнини; няма консенсус относно това колко процента от телесните мазнини са нормални и какви проценти са ненормални. Обикновено изследователите на място установяват, че прекомерното затлъстяване е повече от 30 или 35 процента телесни мазнини за жените и повече от 20 или 25 процента за мъжете.

Методите за изчисляване на състава на телесните мазнини - по-специално процента на телесните мазнини и съдържанието на чиста маса - традиционно се считат или за твърде сложни (напр. Потапяне във вода, плетизмография, техники за разреждане на изотопи) или за неточни (напр. Метод на кожната гънка, телесен импеданс, измерен с над- кантарните везни). Но други методи като DEXA (рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия), многочестотна биоимпеданс и плетизмография с изместване на въздуха са относително прости, възпроизводими и валидни. Въпреки че има ограничени данни за използването на тези методи в здравните центрове, изглежда, че само малка част от лечебните заведения ги използват в клиничната практика [17].

Затлъстяване с нормално тегло

Последните доклади предполагат, че хората с нормално телесно тегло, както е определено от ИТМ, все още могат да бъдат изложени на риск от метаболитен синдром, кардиометаболитна дисрегулация и дори повишена смъртност. Неотдавнашно проучване показа, че мъжете с нормално тегло в горната част на телесната мастна тъкан (повече от 23 процента мазнини) са четири пъти по-склонни да имат метаболитен синдром и имат по-голямо разпространение на захарен диабет, хипертония, дислипидемия и сърдечно-съдови заболявания, отколкото тези в най-ниския тертил [18]. Жените с най-висок тертил телесни мазнини (повече от 33 процента от телесното тегло) са седем пъти по-склонни да имат метаболитен синдром. Интересното е, че жените с наднормено тегло са с почти два пъти по-голяма вероятност да умрат при проследяване, отколкото жените с най-нисък процент на телесни мазнини. Тези асоциации не са обяснени с малко по-високото разпространение на тези рискове сред мъжете и жените с централно затлъстяване. Въпреки че са необходими допълнителни изследвания за изясняване на тези резултати, ясно е, че субектите с нормално тегло, както е определено от ИТМ, може да се нуждаят от по-подробна класификация, за да дефинират по-добре риска, свързан с тяхното затлъстяване.

Предложен алгоритъм за диагностициране на затлъстяването

Фигура 1 показва алгоритъм за диагностициране на затлъстяването въз основа на най-добрите научни доказателства. Въпреки че ИТМ има няколко ограничения, неговата простота и добра специфичност гарантира универсалното измерване на ИТМ като първата стъпка в скрининга за затлъстяване. Тъй като най-малко 90 процента от хората с ИТМ, равни или по-големи от 30, имат излишно затлъстяване и поне 95 процента от тях имат увеличена обиколка на талията, повечето хора с ИТМ, равен или по-голям от 30, могат да бъдат диагностицирани като затлъстели, с не са необходими допълнителни измервания [19]. Изключение правят само културисти и професионални или екстремни спортисти, които могат да имат големи количества мускулна маса. Хората с ИТМ по-малко от 18,5 ще бъдат диагностицирани като поднормено тегло и клиницистите трябва да изключат хронични загуби, нервна анорексия, недохранване или крехкост. Тези лица имат риск от смъртност дори по-висок от субекти с ИТМ, равен или по-голям от 30 [20].

Тъй като хората с нормално тегло или с наднормено тегло могат да имат необичайно разпределение на мазнините или високи проценти на телесни мазнини, които увеличават риска от метаболитна дисрегулация и смъртност, препоръчваме допълнителни стъпки за по-добро стратифициране на риска, свързан с затлъстяването. Показаните на фигура 1 стъпки за хора с ИТМ между 18,5 и 29 имат за цел да идентифицират лица с централно затлъстяване или със затлъстяване с нормално тегло. Ако ИТМ попадне в този диапазон, следващата стъпка е да се определи дали те имат централно затлъстяване или излишни мазнини чрез директно изчисляване на процента на мазнините. Хората с централно затлъстяване или повишено затлъстяване, въпреки ИТМ под пределите на затлъстяването, трябва да бъдат силно насърчавани да правят промени в избора на храна и нивото на физическа активност. Субектите със затлъстяване с нормално тегло, които са склонни да имат ниски проценти чиста маса, могат да подобрят състава на тялото си чрез тренировки за сила или съпротива. Стъпките на фигура 1 могат също да идентифицират лица, които са слаби и не трябва да бъдат етикетирани като „пред-затлъстели“.

Заключения

Диагнозата затлъстяване може да бъде първата стъпка към иницииране на поведенчески промени, водещи до загуба на тегло. ИТМ е най-широко използваният метод за диагностициране на затлъстяването и е ефективен, но също така е важно да се идентифицират субекти с централно затлъстяване или повишен общ процент телесни мазнини, особено сред тези с нормален или леко повишен ИТМ, и да се избегне погрешно класифициране на хора всеки риск, свързан със затлъстяването като наднормено тегло или затлъстяване. Пълната оценка на риска, свързан със затлъстяването, изглежда толкова важна, колкото и много други елементи на клиничната практика.

Прочетете още

Препратки

  1. Flegal KM, Carroll MD, Kuczmarski RJ, Johnson CL. Наднорменото тегло и затлъстяването в САЩ: разпространение и тенденции, 1960-1994. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998; 22 (1): 39-47.

Metropolitan Life Insurance Company. Наднорменото тегло: неговата профилактика и значение. Stat Bull Metropol Life Insur Co. 1960; 41: 6.

Stewart AL, Brook RH. наднормено тегло. Санта Моника, Калифорния: Rand Corporation; 1980 г. Концептуализация и измерване на здравословни навици за възрастни в изследването на здравното осигуряване; том 2.

Quetelet LAJ. Трактат за човека и развитието на неговите способности. Ню Йорк: Бърт Франклин; 1968 г.

Физически статус: използване и интерпретация на антропометрията. Доклад на експертна комисия на СЗО. World Health Organ Tech Rep Ser. 1995; 854: 1-452.

Singh S, Somers VK, Clark MM, et al. Диагнозата на лекаря с наднормено тегло предсказва опити за отслабване при пациенти със сърдечно-съдови заболявания и централно затлъстяване. Тираж. 2008; 118 (18 Suppl 2): ​​S1091.

Bardia A, Holtan SG, Slezak JM, Thompson WG. Диагностика на затлъстяването от лекари от първичната помощ и въздействие върху управлението на затлъстяването. Mayo Clin Proc. 2007; 82 (8): 927-932.

Poirier P. Кардиолози и коремно затлъстяване: загубени в превода? Сърце. 2009; 95 (13): 1033-1035.

Цитат

Гледните точки, изразени в тази статия, са на автора (ите) и не отразяват непременно възгледите и политиките на AMA.

Информация за автора

Франсиско Лопес-Хименес, доктор по медицина, магистър е клиничен директор на клиниката по сърдечно-съдови заболявания и директор на кардиометаболитната програма в клиниката Mayo в Рочестър, Минесота. Той е доцент по медицина в Медицинския колеж Mayo. Той също така е член на комитета по затлъстяването към Съвета по хранене, физическа активност и метаболизъм на Американската сърдечна асоциация. Научните му интереси включват сложната връзка между затлъстяването и сърдечно-съдовите заболявания.

Д-р Уилям Р. Миранда е изследовател по сърдечно-съдови заболявания в клиниката Mayo в Рочестър, Минесота.

Художествена галерия

Каним да изпратите визуални медии, които изследват етичните измерения на здравето.