Рене Даулинг

Помислете за този клиничен сценарий

медицинска

Клиничен сценарий:

Главна жалба: Господин Джоунс е 64-годишен мъж, който страда от хипертония и болезнено затлъстяване.

История: Пациентът заявява, че сега е по-малко активен поради промяна в работата и напоследък яде повече бързо хранене поради натоварения си работен график.

Тази статия се появява в 4/10/18 брой на Медицинска икономика.

Преглед на системите

Конституционен: Отрицателен за треска, студени тръпки, умора.

Респираторна: Отрицателна за кашлица и задух.

Сърдечно-съдови: Отрицателни за гръдна болка, сърцебиене и подуване на краката.

Физически преглед

BP: 152/106 Пулс: 64

Температура: 99,6 ° F (37,6 ° C) ИТМ: 50,49 кг/м2

Височина: 5 ’11,73” Тегло: 369 lb 8 oz


Конституционен: Той е ориентиран към човека, мястото и времето.
Той изглежда добре развит. Без стрес. Затлъстял мъж, седнал на стола, приятен, изглежда удобно.

Врат: Нормален обхват на движение. Шия еластична. Липсва тиромегалия.

Сърдечно-съдови: Нормална честота, редовен ритъм и нормални сърдечни тонове.

Белодробен/гръден кош: Усилията са нормални и дишането звучи нормално.

Корем: Мека. Звуците на червата са нормални. Няма нежност.

Мускулно-скелетен: Нормален обхват на движение. Той не проявява нежност.

Оценка и план

Хипертония, нестабилна, амлодипин (NORVASC) 5 MG таблетка; Приемайте 1 таблетка (общо 5 mg) през устата дневно. Дозировка: 30 таблетки; Зареждане: 11

Болестно затлъстяване, ИТМ, 50.49 - Подсилена нужда да загуби 10 до 20 процента от сегашното си телесно тегло чрез правилно хранене и повишена физическа активност

Изисквания за кодиране на документация

Когато документирате, включете следното:

Типнапр. основни, вторични и др.
Причинна връзканапр. Бъбречна, белодробна и др.

Наднормено тегло и затлъстяване

Когато документирате, включете следното:

ЗащотоПоради излишните калории, индуцирани от наркотици
ТежестИзберете една от трите опции по-долу
УсложнениеС алвеоларна хиповентилация

Кодове по ICD-10

I10 Есенциална (първична) хипертония

I11.9 Хипертонично сърдечно заболяване без сърдечна недостатъчност

I15.0 Реноваскуларна хипертония

E66.01 Болно (тежко) затлъстяване поради излишните калории

E66.09 Други затлъстявания поради излишни калории

E66.1 Затлъстяване, предизвикано от лекарства

E66.2 Болно (тежко) затлъстяване с алвеоларна хиповентилация

E66.8 Друго затлъстяване

E66.9 Затлъстяване, неуточнено

Използвайте допълнителен код за идентифициране на индекса на телесна маса (ИТМ), ако е известен