Резюме

Поради лошата надеждност на лабораторните тестове, диагностиката на хранителна алергия се основава на клиничен отговор на двойно-сляпо плацебо-контролирано предизвикателство за храна. Целта на настоящото проучване е да се оцени стойността на дуоденалните IgE-позитивни клетки при диагностицирането на хранителна алергия. Тридесет и едно деца с анамнеза за възможна хранителна алергия са подложени на дуоденална биопсия, кожни тестове за убождане и измерване на серумни IgE антитела и са били поставени на елиминационна диета, последвана от хранително предизвикателство. Извършени са предизвикателства с отворена храна при пациенти на възраст под 12 месеца, а двойно-сляпо плацебо-контролирано предизвикателство за подозрителни храни. Въз основа на клиничната хранителна свръхчувствителност пациентите бяха разделени на две групи. Група 1 се състоеше от 13 деца с хранителна алергия. Тринадесет от 20 положителни провокации предизвикаха реакции в рамките на 12 часа от края на предизвикателството, седем по-късно. Група 2 беше контролната група и включваше 18 пациенти с отрицателни хранителни предизвикателства. Броят на IgE-позитивни клетки в биопсични проби е значително по-висок в група 1 по отношение на група 2 (153,24 ± 83,13 срещу 18,4 ± 18,9; стр

Елиминационната диета, последвана от двойно сляпо плацебо контролирано хранително предизвикателство, се счита за златен стандарт за диагностика на хранителна алергия при кърмачета и деца (1). Непосредствените реакции след предизвикателство с храна могат лесно да бъдат идентифицирани, докато забавените реакции могат да бъдат трудно разпознаваеми (2). Следователно са необходими неклинични критерии за диагностициране на хранителна алергия. Сред предложените диагностични тестове, SPT и измерване на серумно-специфични IgE антитела към храни обикновено се извършват при деца със съмнения за хранителна алергия. Тези тестове обаче трябва да се разглеждат като само предполагащи хранителна алергия (3,4).

IgE-положителни клетки са демонстрирани в чревната лигавица чрез имуноелектронна микроскопия (5). Съобщават се обаче противоречиви резултати за наличието на IgE-съдържащи клетки в лигавицата на тънките черва и за тяхната връзка със серумно-специфичните IgE антитела в неконтролирани проучвания при пациенти с хранителна алергия (6-11). Засега няма налични сравнителни данни за диагностичната точност на SPT за храни срещу положителни IgE клетки в чревната лигавица и върху корелацията между дуоденалните IgE-съдържащи клетки и общото ниво на серумния IgE.

Следователно се интересувахме първо, ясно да установим стойността на дуоденалните IgE-положителни клетки при диагностицирането на хранителна алергия при деца и второ, да сравним откритието на дуоденални лигавични IgE-съдържащи клетки с резултати от SPT и серумни нива на IgE.

МЕТОДИ

Пациенти. Тридесет и едно деца с анамнеза за симптоми, които биха могли да бъдат причинени от хранителна алергия бяха включени последователно в проучването. Оплакванията са повръщане в 24 случая, екзема в 14, диария в 5, коремна болка в 3, астма в 2, уртикария в 2, ангиоедем в 1, неуспех за процъфтяване в 1.

Всички деца са били подложени на ендоскопия на чревния тракт (Olympus GIF-XP 20), преди да започнат елиминационна диета. Дуоденални биопсии са взети при всички деца. Децата са изследвани, докато имат симптоми или в рамките на 24 часа от последната поява на клинични признаци на алергия. Проведени са имунологични проучвания при всички пациенти.

Според наличието или отсъствието на клинични реакции към орално предизвикване на храна, децата са били включени съответно в пациента с алергия към храна или контролната група. Хранително-алергичната група пациенти се състоеше от 13 деца (8 момчета и 5 момичета; възрастов диапазон от 2 месеца до 4 години, средно 15 ± 13 месеца) с положително хранително предизвикателство (вж. Таблица 1). Тринадесет от 20 положителни провокационни теста предизвикаха реакции в рамките на 12 часа от края на предизвикателството. Тези ранни реактори показаха следните симптоми: повръщане в 8 случая, уртикария в 5, обрив в 5, ангиоедем в 4, диария в 4, екзема в 1, астма в 1, ринит в 1. Седем единични забавени реакции, започнали повече от 12 h след възникване на предизвикателство: екзема в 6 случая и диария в 1. Две деца са имали ранни реакции и след това са имали забавени симптоми: екзема в 2 случая и диария в 1. Установено е, че 11 деца са алергични към краве мляко, 5 към яйце, 3 на пшеница и 1 на агнешко месо.

Контролната група се състоеше от 18 пациенти (12 момчета и 6 момичета; възрастов диапазон, от 5 месеца до 10 години, средно, 44 ± 41 месеца), които не са имали хранителна алергия (отрицателни резултати от орално хранително предизвикателство). Възрастта на контролната група е значително по-висока от тази на групата пациенти (стр 2 тест с корекция на приемствеността на Йейтс е използван за сравняване на разликите в процентите на хранително-алергични и контролни деца, които са имали повишен общ серумен IgE. Корелациите бяха изследвани чрез линеен регресионен анализ и чрез коефициент на ранг корелация на Спирман (rС).

РЕЗУЛТАТИ

Имунологични изследвания. Средните логаритмични общи серумни нива на IgE при деца с алергия към храни (2,12 ± 0,62) са значително повишени в сравнение с тези от контролната група (1,44 ± 0,23) (стр Таблица 2 Чувствителност, специфичност и положителна и отрицателна точност на предсказване на броя на дуоденалните IgE-съдържащи клетки, общия серумен IgE, SPT и специфичните серумни IgE антитела за двата хранителни антигена, най-често свързани с хранителна свръхчувствителност

Няма значителна разлика между резултатите от SPT и специфичните за алергена серумни IgE антитела при идентифициране на деца с алергия към яйца или краве мляко. Освен това не са открити значителни разлики между общото ниво на серумния IgE и резултатите от SPT, или специфични за храната IgE антитела, или SPT-положителни специфични за храната IgE антитела при идентифициране на алергични субекти. Положителните реакции на SPT и RAST не са свързани с времето на поява на симптомите.

Пациенти 3 и 11 (Таблица 1), които са имали само атопичен дерматит след предизвикателство, са били проследявани в амбулаторията, за да получат потвърждение за положителното предизвикателство с краве мляко. По време на 1-годишно проследяване на диета без краве без мляко не се появи екзематозна лезия.

Съдържащи IgE клетки в лигавицата на дванадесетопръстника. Разпределението на броя на IgE-позитивни клетки в биопсичните проби от деца с алергия към храни (153,24 ± 83,13) е значително повишено в сравнение с това на контролната група (18,4 ± 18,90) (стр Фигура 1

свръхчувствителност

Стойностите на чувствителност, специфичност и положителна и отрицателна точност на прогнозиране, изчислени за броя на дуоденалните IgE-съдържащи клетки и общото ниво на серумния IgE за клинична свръхчувствителност към поне една храна, са изброени в Таблица 3. Като цяло диагностичната точност на IgE- съдържащи клетки е високо. Въпреки това, няма значителна разлика между броя на IgE-съдържащите клетки и общото ниво на серумния IgE при идентифициране на деца с хранителна алергия.

Сред 12 деца с алергия към храна с повишен брой дуоденални IgE-положителни клетки, две са имали отрицателни SPT и специфични IgE антитела към нарушаващите храни, а едно от тях е с нормално ниво на серумен IgE. И двете деца са имали изолирани забавени клинични реакции след хранителни предизвикателства (Таблица 1).

Установено е, че броят на дуоденалните IgE-съдържащи клетки при деца с клинични реакции към краве мляко има висока, но не абсолютна диагностична точност. Чувствителността и отрицателната точност на предсказване на дуоденални IgE-позитивни клетки при деца с клинична свръхчувствителност към яйцеклетката са високи, но положителната прогнозна точност и специфичност са лоши (Таблица 2). Няма значителна разлика между броя на IgE-съдържащите клетки и резултатите от SPT, или специфични за храната серумни IgE антитела, или SPT-положителни алерген-специфични IgE антитела или серумни нива на IgE при идентифициране на деца с клинична свръхчувствителност към краве мляко и яйце.

При деца с хранителна алергия в лигавицата на дванадесетопръстника се наблюдава изразена възпалителна клетъчна инфилтрация, която включва лимфоцити, предимно плазмени клетки, полиморфи и някои еозинофили. Броят на мастоцитите е 3,6 на 10 зрителни полета. В контролната група мастоцитите на практика липсват и инфилтратът е лош. IgE-позитивните клетки бяха оценени като основно мононуклеарни клетки. Повечето от тях бяха разпознати като плазмени клетки; мастоцитите представляват 2,3% от IgE-положителните клетки.

ДИСКУСИЯ

Резултатите от това проучване показват, че IgE-положителните клетки в лигавицата на дванадесетопръстника са значително увеличени при деца с хранителна алергия. Тези открития са в съответствие с предишни доклади, описващи асоциация на дуоденални IgE-съдържащи клетки с алергия към кравето мляко (7-9). Неконтролираните финландски проучвания (6,10,11) откриват различни резултати по отношение на IgE-позитивни клетки на мястото на чревната лигавица. Въпреки това, не е лесно да се направи сравнение между нашите резултати и техните резултати поради различния експериментален дизайн и използваните имунохистохимични техники и поради липсата на антисерумна специфичност, особено преди 1980 г. (18). Тези разлики могат също да обяснят нашето наблюдение на IgE-позитивни клетки, които са предимно плазмени клетки. Това откритие е в съответствие с някои предишни проучвания (5,8), но в противоречие с резултатите на други (19), които показват предимно мастоцити.

Освен това, нашите данни показват, че чувствителността, специфичността и прогнозните индекси на дуоденалните IgE-позитивни клетки са подобни на тези на SPT и специфичните серумни IgE антитела към храни. Диагностичната точност на SPT и специфичните серумни IgE антитела към кравето мляко и яйцето е сравнима с тази, докладвана в предишни проучвания (3,4). Измерването на IgE-положителни клетки на лигавицата на дванадесетопръстника не осигурява диагностично предимство пред общия серумен IgE при прогнозиране на клинична хранителна алергия. Тъй като разпространението на хранителната алергия в нашата популация е по-високо, отколкото в общата популация (20), нормалният брой IgE-съдържащи клетки трябва да се счита за полезен, за да се изключи клиничната свръхчувствителност към храната. Повишеният брой IgE имунореактивни клетки трябва да се разглежда само като предполагащ реакция към храни (21).

Schrander et al. (8) определи при 16 деца с непоносимост към краве мляко диагностичната стойност на дванадесетопръстника на IgE-положителни клетки на лигавицата, оцветени чрез имунопероксидазната техника, и на специфични серумни IgE антитела в сравнение с предизвикателството на кравето мляко. Специфичността и положителната прогнозна точност на броя на IgE-позитивните клетки са сравними с нашите, но чувствителността е по-ниска. Тези автори обаче не описват как е извършено предизвикателството с храната и кои симптоми са предизвикани. Те извършиха качествена, а не количествена оценка на имунохистохимичните оцветявания. SPT не са проучени.

При деца, които имат забавени клинични реакции към храни, се счита, че имунологичните тестове нямат диагностична стойност (22,23). Интересното е, че установихме, че забавените реактори имат значително повишен брой мукозни дуоденални IgE-положителни клетки, дори при липса на повишени общи серумни нива на IgE, специфични серумни IgE антитела или положителен SPT към нарушаващата храна. По този начин, нашите открития предполагат, че не само острите реакции, но и забавените реакции, възникващи поне 12 часа след излагане на храна, са IgE-медиирани (24). Диагностичната стойност на това наблюдение обаче трябва да бъде допълнително изяснена.

В някои забавени реактори симптомите не могат лесно да бъдат свързани с повторното въвеждане на храна, поради дълго забавяне или променлив ход на заболяването. Следователно, ние проследихме пациенти 3 и 11 (Таблица 1), за да потвърдим положителното предизвикателство за кравето мляко. По време на 1-годишно проследяване не се появи екзематозна лезия при деца, получаващи диета без краве мляко.

В изследваната популация децата с хранителна алергия са значително по-млади от контролните деца. Това е в съгласие с проучвания (25, 26), които съобщават за по-голямо разпространение на нежеланите реакции към храната в кърмаческа и ранна детска възраст. Общите серумни нива на IgE се повишават през детството (17), но се установява, че са по-ниски в контролната група. Затова смятаме, че различната възраст на двете групи не е повлияла на нашите резултати.

Предишни проучвания са предоставили доказателства за увреждане на лигавицата на червата при някои пациенти с хранителна алергия, чрез документиране 1) незначителни морфологични промени в лигавицата на тънките черва (27–30), 2) повишена стомашно-чревна пропускливост (31–34) и 3) реакции върху стомашната лигавица след интрагастрално хранително предизвикателство при ендоскопия (35). Въпреки това, механизмите, отговорни за чревните промени при пациенти с алергия към храни, са слабо разбрани (36). Няколко проучвания показват, че участват незабавни реакции на свръхчувствителност. При деца с хранителна алергия са установени повишени нива на IgE както в изпражненията (37), така и в чревните промивки (38), а концентрацията на фекален еозинофил в катионния протеин се повишава (39). Нашите резултати разширяват тези предишни наблюдения, като показват значителна връзка между клиничната свръхчувствителност към храната и увеличения брой на дуоденалната лигавица IgE-положителни мастоцити, както и плазмените клетки, продуциращи IgE.

Откриването на алерген-специфични IgE антитела при измиване на червата при пациенти с непоносимост към храни както с отрицателни SPT, така и с специфични за храната серумни IgE антитела се интерпретира като резултат от строго локален синтез на IgE (38). За разлика от това, има известна подкрепа за мнението, че цялата имунна система на лигавицата участва в пациенти с атопични заболявания (40). Нещо повече, установено е, че локалната чревна продукция на IgE не е свързана в голяма степен, тъй като IgE-позитивните В клетки представляват по-малко от 2% от чревните клетки, продуциращи Ig (41). Освен това е установено, че серумните концентрации на IgE са свързани с броя на базофилните IgE-рецептори (42). В съгласие с тези наблюдения установихме, че броят на дванадесетопръстника IgE-положителни клетки на лигавицата корелира с нивата на IgE в кръвта, което предполага системно производство на IgE. Това важи и за пациентите със стомашно-чревни оплаквания. Нашите данни за IgE имунореактивни клетки в лигавицата на дванадесетопръстника при липса на положителен SPT или специфични за алерген IgE антитела не изключват строго локално производство на IgE. Алтернативно, тези открития могат да се обяснят с лошата точност на имунологичните тестове.

Нашето проучване показва, че появата на кожни, стомашно-чревни и дихателни симптоми след прием на храна е свързана с IgE-медиирани реакции в лигавицата на дванадесетопръстника. Открихме, че дуоденалните IgE-положителни клетки имат висока, но несъвършена диагностична точност, която е сравнима с тази на общите серумни IgE, SPT и специфичните за храната IgE антитела. По този начин нашите резултати потвърждават, че диетата за елиминиране на алергени, последвана от предизвикателство към храната, е най-точното средство за диагностициране на хранителна алергия. Установихме обаче повишени IgE-съдържащи клетки във всички забавени реактори, въпреки факта, че една трета има отрицателни имунологични тестове. Baehler et al. (22) установиха, че нито един пациент със забавени реакции към предизвикателство с краве мляко не е имал положителни SPT или специфични серумни IgE антитела. Необходимо е по-голямо проучване, за да се установи дали констатациите ни в закъснялата група реактори могат да имат диагностична стойност.