Резюме

Хранителната алергия е нарастващ проблем на общественото здраве и при много засегнати индивиди хранителната алергия започва в началото на живота и продължава като състояние през целия живот (напр. Алергия към фъстъци). Въпреки че ранните насоки за клинична практика препоръчват отлагане на въвеждането на фъстъци и други алергенни храни при деца, това всъщност може да е допринесло за драстичното нарастване на разпространението на хранителната алергия през последните десетилетия. През януари 2017 г. бяха публикувани нови насоки за предотвратяване на алергии към фъстъци, които представляваха значителна промяна в парадигмата при ранното въвеждане на храна. Разработването на тези насоки беше подтикнато от констатации от проучването „Ранно научаване за фъстъчената алергия“ - първото рандомизирано проучване, което изследва ранното въвеждане на алерген като стратегия за предотвратяване на алергия към фъстъци. Тази статия ще направи преглед и сравнение на новите насоки с предишни насоки за въвеждане на храни, а също така ще направи преглед на последните доказателства, които са довели до промяна на парадигмата при ранното въвеждане на храни.

въвеждане

Заден план

Определяне на новородено „в риск“ от развитие на хранителна алергия

Предишни насоки определяха бебето с висок риск от развитие на хранителна алергия като дете с роднина от първа степен (поне един родител или брат или сестра) с алергично състояние като атопичен дерматит, хранителна алергия, астма или алергичен ринит [5, 6]. Неотдавнашните спонсорирани от NIAID указания за допълнение дефинират „рисковите“ бебета по много различен начин. Съгласно тези нови насоки, „бебе с висок риск“ се определя като дете с тежка екзема и/или алергия към яйца, а „дете в риск“ се определя като дете с лека или умерена екзема [2]. Тези указания за допълнение не включват по-млад брат или сестра на дете с алергия към фъстъци в дефиницията за висок риск, тъй като по-младите братя и сестри, описани в предишни проучвания, може да са били изложени на повишен риск поради забавено въвеждане на фъстъци [7].

Остава да се определи как трябва да се съчетаят старите и новите определения за „рискови” бебета и все още се изисква международен консенсус. Независимо от това, инфантилната екзема все повече се признава като най-големия рисков фактор за хранителна алергия, според хипотезата за двойно излагане на алерген [8]. Според тази хипотеза, излагането на кожата на хранителни алергени може да доведе до алергична сенсибилизация, докато ранната перорална консумация на тези храни всъщност може да доведе до толерантност. Времето и балансът на излагането на кожата и през устата определя дали детето има алергия или толерантност.

Последните рандомизирани проучвания установиха, че овлажняващите бебета с фамилна анатомия на атопия всеки ден в рамките на 3 седмици след раждането могат да предотвратят атопичен дерматит [9, 10] (моля, вижте Атопичен дерматит статия в тази добавка за повече информация относно нейното предотвратяване). Изследователите предполагат, че предотвратяването на развитието на атопичен дерматит чрез ранно овлажняване може впоследствие да помогне и за предотвратяване на алергична сенсибилизация към храни [10].

Кога да се въвеждат алергенни храни: стари насоки

През 2000 г. Американската академия по педиатрия (AAP) препоръча отлагане на въвеждането на фъстъци до 3-годишна възраст [3]. Този съвет се основава на експертно мнение, а не на проспективни клинични проучвания и вероятно допринася за увеличаването на разпространението на алергия към фъстъци през последните десетилетия. През 2008 г. AAP частично обърна препоръката от 2000 г., като заяви, че въвеждането на алергенни храни „не трябва да се отлага“ [11]. По това време обаче нямаше достатъчно данни, за да се препоръча категорично фъстъците да се въвеждат на приблизително 6-месечна възраст, което води до продължаващо объркване относно прилагането на тази препоръка с насоки.

Ревизирани насоки по отношение на въвеждането на алергенни храни бяха публикувани през 2013 г. както от Американската академия по алергия, астма и имунология (AAAAI) [6], така и от Канадското педиатрично общество (CPS) [5]. CPS, например, заяви, че въвеждането на твърди храни не трябва да се отлага повече от 6 месеца и че алергенните твърди вещества трябва да се дават редовно след въвеждането [5]. CPS също така обезкуражи рутинното тестване на кожни убождания (SPT) и серумния имуноглобулин Е (IgE) преди въвеждане на храна поради фалшиво положителни резултати, които могат да доведат до погрешно забавяне на алергенното въвеждане на храна. Тези насоки обаче все още включваха донякъде двусмислената фраза „без полза за забавяне“ и не успяха да предоставят на родителите конкретни инструкции относно точната възраст за въвеждане на храни, съдържащи фъстъци.

Последни доказателства в подкрепа на ранното въвеждане на храни

Наблюдателни изследвания

Проспективни клинични изпитвания

През последните години рандомизираните контролирани проучвания осигуриха допълнителна подкрепа за връзката между ранното въвеждане на храна и предотвратяването на хранителна алергия. Най-убедителните доказателства до момента идват от проучването LEAP, което рандомизира 640 високорискови бебета (дефинирани като тези с тежка екзема и/или алергия към яйца) във Великобритания на ранни (на възраст 4-11 месеца) или забавени (избягване до възраст 5 години) фъстъчено въвеждане. Проучването показа, че ранната и редовна (3 пъти седмично) консумация на фъстъци при тези високорискови бебета намалява развитието на алергия към фъстъци с 86% до 5-годишна възраст [4]. Устойчивостта на орална толерантност към фъстъците удължаване на проучването LEAP (LEAP-On) изследва дали участниците, които са консумирали фъстъци в първичното проучване, ще останат защитени от алергия към фъстъци след спиране на консумацията на фъстъци за 12 месеца [20]. Това разширено проучване установи, че ползите от ранното въвеждане на фъстъци се запазват и след 12 месеца спиране на консумацията на фъстъци, подкрепяйки концепцията, че ранната толерантност на фъстъците не е преходно явление.

В проучването „Запитване за толерантността“ (EAT), 1303 кърмени бебета от общата популация са рандомизирани или за ранно (възраст 3 месеца), или за стандартно (възраст 6 месеца) въвеждане на шест алергенни храни (фъстъчено, варено яйце, краве мляко, сусам, бяла риба и пшеница) [21]. Изследователите на EAT предположиха, че ранното въвеждане на тези алергенни храни ще намали разпространението на хранителната алергия на възраст 3 години. Анализът за намерение за лечение разкрива 20% намаление на разпространението на хранителната алергия в групата за ранно въвеждане, което не е статистически значимо, вероятно поради високия процент на неспазване на диетичния протокол. Въпреки това, при коригиран анализ на протокол се забелязват значителни намаления в процента на алергия към фъстъци и яйца в групата за ранно въвеждане.

В проучването за биене на яйцеклетки (BEAT) 319 бебета, които са били SPT-отрицателни към яйцеклетката, но са имали фамилна анатомия на атопия, са били рандомизирани да получават или пастьоризирани цели яйчни прахове или плацебо на 4-месечна възраст [25]. Субектите са били лекувани до 8-месечна възраст, по това време яйцето е било въведено в диетата. На 1 година сенсибилизацията на яйцата е значително по-ниска в групата на лечение в сравнение с групата на плацебо. Въпреки това, имаше само незначителна тенденция към намален риск от развитие на алергия към яйца в групата за ранно въвеждане. Констатациите от проучването на Hen’s Egg Alergy Prevention (HEAP) също поставят под въпрос безопасността на ранното въвеждане на пастьоризирано сурово яйце [26]. Това проучване, което включва 406 бебета от общата популация, не открива доказателства, че ранното въвеждане на пастьоризирано сурово яйце на прах на възраст 4–6 месеца предотвратява или алергия към яйца, или сенсибилизация към яйца. Освен това, сред децата с изходна сенсибилизация на яйцеклетките, които бяха изключени от рандомизацията, но след това предизвикани с яйцеклетка поотделно (n = 23), две трети са имали анафилактична реакция при това първоначално въвеждане.

Въпреки че резултатите от проучванията за алергия към яйца са противоречиви или неубедителни, скорошен метаанализ на рандомизирани контролирани проучвания, изследващи времето на въвеждане на алергенна храна и риска от развитие на хранителна алергия, откри доказателства за „умерена сигурност“ (на базата на 5 проучвания, включително 1915 деца), че въвеждането на яйце на възраст между 4 и 6 месеца намалява риска от алергия към яйца (относителен риск [RR], 0,56; p = 0,009) [27], показвайки много по-добра ефикасност при използване на варено, за разлика от суровото яйце. Този мета-анализ също така открива доказателства за „умерена сигурност“ (въз основа на 2 проучвания [LEAP и EAT], 1550 пациенти), че въвеждането на фъстъци между 4-11 месеца намалява риска от алергия към фъстъци (RR, 0,29; p = 0,009).

Кога да се въведат алергенни храни: нови насоки, спонсорирани от NIAID