Медицински експерт на статията

В повечето случаи камъните на общия жлъчен канал мигрират от жлъчния мехур и се комбинират с калкулозен холецистит. Процесът на миграция зависи от съотношението на размера на камъка и клирънса на жлъчния мехур и общите жлъчни пътища. Увеличаването на размера на камъка в общия жлъчен канал причинява обтурация на последния и насърчава миграцията на нови камъни от жлъчния мехур.

жлъчен

Вторичните камъни (не се образуват в жлъчния мехур) обикновено са свързани с частична обтурация на жлъчните пътища с неразвит камък, травматична стриктура, склерозиращ холангит или вродени аномалии на жлъчните пътища. Отправната точка за образуването на камък може да бъде инфекция. Камъните са кафяви, могат да бъдат единични или многократни, имат овална форма и са ориентирани по оста на канала. Те обикновено се нарушават в ампулата на черния дроб и панкреаса (по-бързо).

Промени в холедохолитиазата

Поради ефекта на клапата, обтурацията на камъни с крайната част на общия жлъчен канал обикновено е частична и преходна. При липса на жълтеница хистологичната картина в черния дроб не се променя; жълтеница е придружена от признаци на холестаза. При хронична холедохолитиаза се установява концентрично образуване на белези на жлъчните пътища и в резултат на това вторичен склерозиращ холангит и билиарна цироза на Развива се холангит. Стагнацията на жлъчката насърчава нейната инфекция, по-специално с чревната микрофлора, докато жлъчката става мътна, тъмнокафява (жлъчна замазка), в редки случаи - гнойни. Общият жлъчен канал е увеличен, стените му са удебелени, забелязва се разтърсване и язви на лигавицата, особено в чернодробно-панкреатичната ампула. Холангитът може да се разпространи в интрахепаталните жлъчни пътища и при тежка продължителна инфекция води до образуване на чернодробни абсцеси, които на разреза изглеждат като комуникация с жлъчните пътища на кухината, изпълнени с гной и жлъчка. Най-често с холангит, Ешерихия коли се засява , и по-рядко Клебсиела spp ., Стрептококи spp . . Бактероиди spp ., Клостридии spp .

Нарушаването или преминаването на конкременти през нипелните конуси може да причини остър или хроничен панкреатит.

Холедохолитиазата може да бъде безсимптомна и може да бъде открита само с помощта на методи за визуализация на холецистектомия, предприети по отношение на хроничен калкулозен холецистит. В други случаи холедохолитиазата се усложнява от остър холангит с жълтеница, болка и треска. При възрастните хора болестта може да се прояви само чрез психическо и физическо изтощение. Неуспешните камъни на общия жлъчен канал определят клиничните признаци в ранните или късните периоди след операцията или остават „неми“.

Холангит с жълтеница

Класическата клинична картина се характеризира с появата на жълтеница, коремна болка, студени тръпки и треска при възрастни жени със затлъстяване и епигастрална болка в анамнезата, метеоризъм, диспепсия, непоносимост към мазни храни. Холестатичната жълтеница не се развива при всички пациенти, може да бъде лека или интензивна. Пълна обтурация на общия жлъчен канал се наблюдава рядко, което е свързано с колебания в нивото на жлъчните пигменти в изпражненията.

Около 75% от пациентите се оплакват от болка в десния горен квадрант на корема или епигастриума, които имат силен спазмен характер с леки интервали и изискват използването на аналгетици. В някои случаи се наблюдават постоянни, силни интензивни болки. Болка излъчва към гърба и дясната лопатка, придружена от повръщане. Епигастриалната област с палпация е болезнена. Една трета от пациентите изпитват треска, понякога с втрисане. Урината е тъмен, цветът му зависи от степента на обтурация на общия жлъчен канал.

В жлъчни култури там е увеличаване на смесената чревна микрофлора, главно Ешерихия коли .

Активността на алкалната фосфатаза, GGTP и нивото на конюгиран билирубин в серума се увеличава, което е характерно за холестазата. При остра обтурация може да се наблюдава краткосрочно значително повишаване на активността на трансаминазите.

Обтурацията с камък на главния панкреатичен канал води до бързо повишаване на активността на амилазата, понякога при наличие на клинични симптоми на панкреатит.

Хематологични промени. Броят на полиморфноядрените левкоцити се увеличава в зависимост от тежестта и тежестта на холангита.

Кръвните култури са повтаря се през целия период на треска. Необходимо е да се определи чувствителността на откритите микроорганизми към антибиотици. Въпреки разпространението на чревната микрофлора ( Ешерихия коли , анаеробни стрептококи), е необходимо да се търсят други, необичайни щамове ( Псевдомонада spp .). Когато провеждате ERCPH, трябва да вземете жлъчка за сеитба.

На изследване на рентгенови снимки на коремна кухина, можете да видите камъни в жлъчката или камъни в жлъчния канал, които са разположени по-медиално и отзад от проекцията на жлъчния мехур.

Ултразвукът може да разкрие увеличаване на интрахепаталните жлъчни пътища, въпреки че те често не са увеличени. Камъните в крайния участък на общия жлъчен канал могат да бъдат открити с помощта на ултразвук.

Наличието на камъни се потвърждава от холангиография (за предпочитане ендоскопска).

Диагнозата обикновено е лесна, ако жълтеницата е предшествана от чернодробни колики и треска. Въпреки това, често се срещат клинични варианти с неясна диспепсия, но без болезненост на жлъчния мехур, треска, промени във формулата на левкоцитите или жълтеница (понякога сърбеж), но без болка. В тези случаи се извършва диференциална диагноза с други форми на холестаза (включително холестаза, дължаща се на тумора) и остър вирусен хепатит. При туморна обструкция на жлъчния канал инфекцията на жлъчката и холангит е рядка и обикновено се развива след ендоскопска холангиография или стентиране.

Неуспешни камъни на общия жлъчен канал

Приблизително 5-10% от пациентите с холецистектомия с ревизия на общия жлъчен канал не могат да отстранят всички камъни. Най-често камъните на интрахепаталните жлъчни пътища остават неоткрити по време на операцията. Болката, която се появява при затягане на Т-образния дренаж, позволява да се подозира наличието на камъни в жлъчните пътища, които приличат на холангиограми като дефекти на пълненето. В следоперативния период могат да се развият сепсис и холангит, но в повечето случаи неразвитите камъни в жлъчката не се появяват в продължение на много години.

Терапевтичната тактика зависи от клиничната картина, възрастта и общото състояние на пациента, оборудването на лечебното заведение и наличието на квалифициран персонал. Целта на антибиотиците е по-фокусирана върху лечението и профилактиката на септицемия, отколкото върху стерилизацията на жлъчката, а при нерешена обтурация на общия жлъчен канал е възможно да се постигне само временен ефект. Необходимо е да се източи общия жлъчен канал, да се коригират vodnoelektrolitnye нарушения, при наличие на жълтеница интрамускулно да се прилага витамин К.

Остър гноен обтурационен холангит

Клиничните прояви на този синдром са висока температура, жълтеница, болка, объркване и артериална хипотония (пентада на Рейнолд). По-късно се развива бъбречна недостатъчност и като следствие от DIC-синдром - тромбоцитопения. Състоянието изисква спешна медицинска намеса.

Лабораторни изследвания включват кръвни култури, определяне на броя на левкоцитите и тромбоцитите, протромбиновото време и бъбречната функция. Когато ултразвукът разкрива разширяването на жлъчните пътища, което може да съдържа камъни. Дори и с отрицателни резултати от ултразвук, ендоскопска холангиография трябва да се извършва, ако симптоматиката показва патология на жлъчните пътища.

Лечението се състои в назначаването на антибиотици с широк спектър на действие, спешна декомпресия на жлъчните пътища и масивна инфузионна терапия. При изчисляване на Грам-отрицателната чревна микрофлора е препоръчително да се комбинират аминогликозиди (гентамицин или нетилмицин) с уреидопеницилини (пиперацилин или азлоцилин) и метронидазол (за анаероби). При наличие на камъни в общия жлъчен канал, с които са свързани повечето случаи, се произвежда ERCP с папилосфинктеротомия и отстраняване на камъка, ако това не е затруднено от структурата на жлъчните пътища и състоянието на коагулационната система. Когато не можете да премахнете камъка, оставете назобилиарния дренаж.

Хирургът трябва осигурете декомпресията на жлъчните пътища чрез всеки метод, с който разполага. В момента методът на избор е ендоскопска декомпресия, въпреки че е свързан със значителна леталност (5-10%). Ако ендоскопската декомпресия не е възможна, прибягвайте до перкутанен трансхепатален дренаж на жлъчните пътища. При "отворен" дренаж смъртността е значително по-висока, отколкото при минимално инвазивната, и е 16-40%. Обикновено след декомпресия септицемията и токсемията бързо изчезват. Ако това не се случи, трябва да проверите проходимостта на дренажа, както и да изключите други причини за сепсис, като емпием на жлъчния мехур и абсцес на черния дроб.

Лечението с антибиотици продължава една седмица, което е особено важно за камъните в жлъчката, тъй като холангитът може да се усложни от емпиема на жлъчния мехур.

Такива интервенции като холангиография без дренаж или ендопротезиране на стенозната област могат да доведат до развитие на гноен холангит на фона на туморна стриктура на общия жлъчен канал. Терапевтичната тактика при тези усложнения се състои също в предписване на антибиотици и декомпресия на жлъчните пътища.

Симптоми на остър холангит:

Неразположението и треската се заменят с втрисане с обилно изпотяване (редуваща се жлъчна треска Charcot). Някои компоненти на триадата на Шарко (треска, болка, жълтеница) може да отсъстват. Лабораторното проучване включва определяне на броя на левкоцитите, показателите за бъбречна функция, чернодробни и кръвни култури. С ултразвук можете да идентифицирате поражението на жлъчните пътища.

Изборът на антибиотици зависи от състоянието на пациента и съоръженията на лечебното заведение. Обикновено е достатъчно да се назначи ампицилин, ципрофлоксацин или препарат от цефалоспоринова серия. Времето на холангиографията се определя въз основа на отговора на антибиотиците и състоянието на пациента. Отстраняването на камъни се извършва след ендоскопска сфинктеротомия. Ако не можете да премахнете камъните, осигурете изтичане на жлъчка през назофарингеалния дренаж или ендопротеза, независимо дали жлъчният мехур е отстранен или не. Въпросите, свързани с холецистектомията, са разгледани по-долу.

С помощта на многофакторния анализ при смесена група пациенти, подложени на хирургично и минимално инвазивно лечение, бяха открити признаци, свързани с неблагоприятен изход от холангит: остра бъбречна недостатъчност, съпътстващ абсцес или цироза, холангит срещу висока туморна стеноза на жлъчните пътища или след перкутанна трансхепатална холангиография CHCHKH), холангит при жени и възраст над 50 години.

Холедохолитиаза без холангит

При холедохолитиаза без холангит са показани планирана ендоскопска холангиография, папилосфинктеротомия, отстраняване на камъни и профилактични антибиотици. Камъкът може да бъде отстранен, без да се прибягва до папилосфинктеротомия, най-често с балонна дилатация на сфинктера. В 4-10% от случаите се развива панкреатит. Очакват се резултатите от рандомизирани проучвания, които засега показват нежеланието на папилосфинктеротомията.

Жлъчнокаменна болест и остър панкреатит

Попадайки във водата на ампула, камъните на общия жлъчен канал могат да причинят остър панкреатит. Те рядко достигат големи размери и обикновено преминават в дванадесетопръстника, след което възпалението отшумява. Ако камъните са нарушени в папилата, симптомите на панкреатит се увеличават. Панкреатитът, свързан с камъни в жлъчката, се диагностицира чрез промени във функционални чернодробни проби, особено за увеличаване на трансаминазната активност и ултразвук. Доказано е, че ранната ERCP и папилосфинктеротомия с отстраняване на камъни намаляват броя на холангита и други усложнения при пациенти с тежък панкреатит. Въпросите относно времето на тази интервенция и избора на пациенти се нуждаят от допълнително проучване.

Жълтата замазка също може да причини пристъп на остър панкреатит.

Големи камъни на общия жлъчен канал

След папилосфинктеротомия камъните с диаметър по-голям от 15 мм могат да бъдат трудни или невъзможни за отстраняване със стандартен кош или балонен катетър. И въпреки че отделните камъни се отделят независимо, хирургът може да приложи тази или онази алтернативна техника в зависимост от своите умения и предпочитания.

Можеш унищожи камъка механично, но възможността за премахване на фрагменти зависи от техния размер и форма, както и от дизайна на кошницата. С новите модели кошници механичната литотрипсия е успешна в 90% от случаите.

Най-простият метод, особено при високорискови пациенти, е въвеждането на постоянна или временна (за декомпресия преди "отворена" или ендоскопска ревизия на общия жлъчен канал) на ендопротезата. Ранните усложнения се наблюдават в 12% от случаите, леталността е 4%. Късните усложнения включват жлъчна колика, холангит и холецистит.

Екстракорпорална литотрипсия на ударна вълна може да унищожи 70-90% от големите камъни на общия жлъчен канал, след което при повечето пациенти конкрементите се евакуират през отвора за сфинктеротомия. Смъртността през първите 30 дни след процедурата не надвишава 1%.

Камъните могат да бъдат разтворен с метил бутилов етер, въпреки че въвеждането на лекарството чрез назобилиарна сонда е свързано с определени технически затруднения.

Електрохидравличната и лазерната литотрипсия през ендоскопа са в процес на разработка.

Отстраняване на камъни през канала на Т-образния дренаж

Чрез канала на Т-образната дренажна тръба камъни могат да бъдат отстранени при 77-96% от пациентите. В 2-4% от случаите манипулацията се усложнява от холангит, панкреатит, руптура на канала. Т-образната тръба след операцията трябва да се остави за 4-5 седмици, така че около нея да се образува влакнест канал. Този метод за премахване на камъни е в допълнение към ендоскопската папилосфинктеротомия и повишава ефективността му до 75%. При пациенти в напреднала възраст, както и с непоносимост към Т-образен дренаж, недостатъчен диаметър или неблагоприятна посока на канала му, се избира ендоскопска техника.

Камъните в интрахепаталните канали са особено разпространени в някои региони, например в Бразилия и Далечния изток, където са причинени от паразитни нашествия. Също така, камъните се образуват с хронична обструкция на жлъчните пътища поради стриктурата на билиодигестивната анастомоза, първичен склерозиращ холангит или болест на Кароли и се наричат ​​кафяви пигментни камъни. Добавянето на вторична инфекция води до образуването на множество чернодробни абсцеси.

Перкутанното трансхепатално инжектиране на катетри с голям диаметър, ако е необходимо в комбинация с операция „отворено“, позволява отстраняване на камъни при 90% от пациентите, което в повечето случаи води до изчезване на симптомите. Перкутанната трансхепатална холангиоскопия позволява отстраняване на камъни от интрахепаталните канали при повече от 80% от пациентите. При 50% от пациентите със стриктури на жлъчните пътища камъните се повтарят.

Нарушаването на камъка в канала на пикочния мехур или шийката на жлъчния мехур може да доведе до частична обтурация на общия чернодробен канал, което води до развитие на рецидивиращ холангит. Поради залежаване може да се формира съобщение с общия чернодробен канал.

Състоянието се диагностицира с ендоскопска или перкутанна холангиография. Когато ултразвукът се определя от камъните извън чернодробния канал. Лечението се състои в отстраняване на жлъчния мехур, канала на пикочния мехур и камъните.

Кървенето към жлъчните пътища може да се развие след операция и пункция на чернодробна биопсия, като усложнение на аневризма на чернодробната артерия или нейните клонове, екстра- и интрахепатални тумори на жлъчните пътища, холелитиаза, хелминтична инвазия и абсцес на черния дроб, рядко варикозно разширени вени при портална хипертония и понякога с първичен рак на черния дроб. В момента 40% от случаите на хемобиология са с ятрогенен характер (след чернодробна биопсия, перкутанна трансхепатална холангиография - CHCHHG и дренаж на жлъчката).

Има болки, причинени от преминаването на жлъчните съсиреци, жълтеница, кърваво повръщане и мелена. Малко количество кървене може да разкрие анализ на изпражненията за скрита кръв.

Комбинацията от стомашно-чревно кървене с жлъчни колики, жълтеница, болезненост или осезаемо образуване в горния десен квадрант на корема кара човек да мисли за хемобиология.

С ERCPH или CHCHHG могат да се определят съсиреци в жлъчните пътища. Често хемороидите спират сами, в други случаи е показана емболизация под контрола на ангиографията. Ако кървенето и пристъпите на жлъчни колики не спрат, може да се наложи "отворена" ревизия и дрениране на общия жлъчен канал.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]