Дейвид М. Шерер, д-р

gravidarum

Отдел по майчино-фетална медицина, Катедра по акушерство и

Гинекология, Държавен университет в Ню Йорк (SUNY), Downstate Medical

Център, 450 Clarkson Avenue, Box 24, Бруклин, Ню Йорк 11203 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Епидемиология

Разпространението на hyperemesis gravidarum е приблизително 0,3-3% от бременностите и варира в зависимост от различни диагностични критерии и етнически вариации в изследваните популации. Независимо от това, повечето проучвания се съгласяват, че hyperemesis gravidarum е по-често сред младите първородни майки, които не са кавказки и не пушат [4,5]. В населението на САЩ липсват значителни данни за разликата в разпространението на hyperemesis gravidarum между различните етнически произход. В световен мащаб се съобщава, че жените от азиатски и близкоизточни етнически групи имат по-висок процент на разпространение, дори до около 10% в проучване, съобщено от китайско население [6]. Важно е обаче да се отбележи, че поради липсата на единни диагностични критерии тези проценти могат да бъдат по-високи, когато са включени диагнозата за по-лека форма на гадене и повръщане.

Клинична диагноза

Според най-новите насоки на Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG) относно гаденето и повръщането по време на бременност (2015 г.), все още няма единна приета дефиниция за hyperemesis gravidarum. Най-често цитираните критерии за диагностициране на hyperemesis gravidarum включват постоянно повръщане, несвързано с други причини, обективна мярка за остро гладуване (обикновено голяма кетонурия при анализ на урината), електролитни аномалии и киселинно-алкални нарушения, както и загуба на тегло. Загубата на тегло често се цитира като поне 5% загуба на тегло преди бременността [4]. Серумните електролитни и киселинно-алкални аномалии могат да включват хипохлоремична алкилоза, хипокалиемия и хипонатриемия [7]. Други аномалии като леко повишаване на амилазата, липазата и чернодробните ензими също са свързани с hyperemesis gravidarum [8]. Hyperemesis gravidarum може също да се прояви с признаци и симптоми, свързани с тежка дехидратация, включително ортостатична хипотония, тахикардия, суха кожа, промени в настроението и летаргия.

Наскоро беше създадена система за класификация за категоризиране на hyperemesis gravidarum, наречена PUQE (уникално количествено определяне на повръщане за повръщане и гадене) индекс за оценка. Този индекс отчита дневния брой епизоди на повръщане, продължителността на гаденето на ден в часове и броя на епизодите на повръщане на ден [9]. Клиничните изследвания и медицинската практика все още не са приели универсална система за класификация на hyperemesis gravidarum, клиничната диагноза на изключването, остава [4].

Липсата на специфични диагностични критерии е един от аспектите на hyperemesis gravidarum, което затруднява кръстосания анализ на клиничните изследвания. В този преглед на темата се опитваме да разграничим проучванията за гадене и повръщане на бременност спрямо проучвания за тежка форма, hyperemesis gravidarum.

Диференциалната диагноза на пациенти с хиперемезис гравидарум е широка и включва инфекции, метаболитни, стомашно-чревни, неврологични и ятрогенни причини [10]. Трябва да се имат предвид и често срещани диагнози като гастроентерит, холецистит, хепатит и заболявания на жлъчните пътища, злоупотреба/злоупотреба с наркотици, мигренозно главоболие, както и по-редки причини като диабетна кетоацидоза, вътречерепни лезии, водещи до повишено вътречерепно налягане и чревна обструкция. Hyperemesis gravidarum често се свързва с липса на отговор на амбулаторно лечение и често изисква хоспитализация.

Основата на клиничната работа при пациенти с хиперемезис гравидарум е подробна оценка, за да се изключат други потенциални причини за поява на симптоми. Следните лабораторни тестове са най-често включени в първоначалната оценка: пълна кръвна картина и серумни метаболитни панели, анализ на урината за кетони и специфично тегло, изследвания на функцията на щитовидната жлеза, нива на амилаза/липаза и в ранна бременност, серумен бета човешки хорион гонадотропин (hCG) ниво за оценка на възможни моларни или многоплодни бременности. Независимо от това, само ограничена подгрупа от тези тестове се използва в клиничната ежедневна практика за пациент с първоначално представяне с hyperemesis gravidarum. Трябва да се отбележи, че насоките ACOG 2015 препоръчват изследванията на серумната функция на щитовидната жлеза да се извършват само при наличие на други признаци на хипертиреоидизъм като осезаема гуша. Няколко проучвания също препоръчват тестване за Helicobacter pylori инфекция, тъй като стомашните язви могат да бъдат фактор, допринасящ за персистиращата, рефрактерна хиперемезис гравидарум [4].

Етиология

От нашия по-ранен преглед на тази тема през 2000 г., ние отбелязваме ограничен напредък в разбирането на точната етиология на hyperemesis gravidarum [11]. Все още не е установен дискретен механизъм на патогенезата, но броят на предложените асоциации продължава да предполага, че етиологията на hyperemesis gravidarum е вероятно многофакторна. Неотдавнашен обширен метаанализ на литературата се опита да обедини доказателствата от всички налични проучвания на маркери на hyperemesis gravidarum, за да оцени възможността за недвусмислен тест за това състояние. За целите на това проучване авторите определят hyperemesis gravidarum като всяка комбинация от гадене, повръщане, дехидратация, загуба на тегло или хоспитализация поради гадене и/или повръщане по време на бременност при липса на друга очевидна причина за тези оплаквания.

След задълбочена оценка авторите избраха 81 публикации, които отговаряха на желаните критерии (като контролирана от случая популация) за окончателен анализ. Те съобщават, че 65% от случаите са имали маркер на кетонурия; изглежда обаче, че кетонурията не корелира с тежестта на заболяването. Мета-анализът, използвайки йерархичния обобщен модел на експлоатационни характеристики на приемника, даде коефициент на коефициент 3,2 (95% CI 2,0-5,1) от H. pylori за hyperemesis gravidarum, в сравнение с асимптоматичните контролни субекти (чувствителност, 73%; специфичност, 55%). Изследванията върху hCG и хормони на щитовидната жлеза, лептин, естрадиол, прогестерон и бели кръвни клетки показват противоречиви връзки с hyperemesis gravidarum; лимфоцитите са склонни да бъдат по-високи при жени с hyperemesis gravidarum [12]. Следващите раздели представят преглед на предложените етиологични фактори на hyperemesis gravidarum.

Психиатричен фон

Психиатричната история като етиология на hyperemesis gravidarum се счита най-вече за историческа перспектива; обаче наскоро бяха публикувани редица текущи изследвания на тази исторически постулирана асоциация. Най-голямото от тези проучвания до момента, норвежко проучване, публикувано през 2017 г., оценява връзката между депресия и hyperemesis gravidarum и отбелязва, че историята на депресията през целия живот е свързана с по-високи OR за развитие на hyperemesis gravidarum (OR 1.49, 95% CI 1.23-1.79 ) [13]. Това проучване обаче отбелязва също, че две трети от жените с хиперемезис гравидарум нямат нито анамнеза за депресия, нито симптоми на следродилна депресия и само 1,2% от жените с анамнеза за депресия развиват хиперемезис гравидар. Като се има предвид, че само 1,2% от жените с анамнеза за депресия са развили hyperemesis gravidarum и че по-голямата част от жените с hyperemesis gravidarum нямат симптоми на депресия, авторите на изследването заключават, че депресията не е вероятна етиология на hyperemesis gravidarum [13]. Текущите изследвания по тази тема са насочени към оценка на развитието на депресия, тревожност, посттравматично стресово разстройство и други психиатрични разстройства като ефект на хиперемезис гравидарум, а не като причина [14].

Хормонални аспекти

Съществуват редица хипотези по отношение на хормоналните причини за хиперемезис гравидарум; все още няма публикувани проучвания, които да подкрепят категорична причинно-следствена връзка. Нивата на серумен hCG и прогестерон, произведени от плацентата и жълтото тяло през първия триместър на бременността, са във времето свързани със симптомите на hyperemesis gravidarum и са замесени в патофизиологията на това състояние. Изследователите също са изследвали връзка между нивата на естроген и хиперемезиса.

Човешки хорион гонадотропин

Наличните проучвания не показват пряка връзка между серумните нива на hCG и хиперемезиса; те обаче показват корелация между хиперемезиса и състояния на повишен hCG като многоплодна бременност и моларна бременност. Мета-анализ на публикувани проучвания, изследващи корелацията между повишените серумни нива на hCG и hyperemesis gravidarum между 1966 и 2005 г., отбелязва, че от 18 публикувани проучвания, 11 показват положителна връзка. Независимо от това, тези проучвания показват корелация, но нито едно от тези проучвания не потвърждава възможен механизъм или причинно-следствена връзка [15].

Естрогенът е свързан с hyperemesis gravidarum главно поради връзката между жените с хиперемезиса и състояния, за които е известно, че имат повишени нива на естроген, като затлъстяване. Симптомите на гадене и повръщане при жени с повишени нива на естроген в условията на орална контрацепция също подкрепят тази етиологична хипотеза. Един от предложените механизми за това как естрогенът води до симптоми на гадене и повръщане се дължи на установения факт, че естрогенът може да намали както изпразването на стомаха, така и общото време на чревния транзит. Въпреки това, в условията на hyperemesis gravidarum, последните проучвания на стомашно-чревния мотилитет показват, че пациентите, проявяващи hyperemesis gravidarum, имат по-бързи, не по-бавни нива на подвижност [15]. Към днешна дата не е публикувана силна връзка между нивата на естроген и hyperemesis gravidarum.

Изследванията са изследвали възможна връзка между прогестерона и появата на хиперемезис гравидарум поради хипотезата, че прогестеронът сам или в комбинация с естроген може да причини стомашни дисритмии чрез намаляване на контрактилитета на гладката мускулатура на стомаха [10]. Въпреки че изследванията показват, че нивата на прогестерон достигат връх през първия триместър на бременността, не е установена връзка с hyperemesis gravidarum.

Helicobacter pylori

Генетика

Една от най-преобладаващите теории за етиологията на hyperemesis gravidarum е значението на генетичните фактори в нейната патогенеза. Изследване от 2008 г. на Fejzo et al. [6] в Калифорния са оценени 1224 пациенти с hyperemesis gravidarum и е доказано значението на фамилната анамнеза за развитието на болестта. В това проучване 28% от пациентите съобщават за история на hyperemesis gravidarum при майка си, 19% съобщават за сестра с hyperemesis gravidarum, а 9% от пациентите съобщават за поне 2 роднини с това състояние. Сред най-тежките случаи, тези, които се нуждаят от пълно парентерално хранене (TPN) или назогастрална сонда за хранене, делът на пациентите със засегнати сестри е дори по-висок при 25%. Предвид ниските нива на hyperemesis gravidarum сред общото население, горните асоциации дават силна подкрепа на теорията за генетичното предразположение към hyperemesis gravidarum.

Усложнения на майката

Хранителни недостатъци

Множество хранителни недостатъци са идентифицирани в условията на hyperemesis gravidarum. Тиаминът или витамин В1 е водоразтворим дефицит на витамин, което може да доведе до появата на постоянното повръщане, например при хиперемезис гравидарум. Този дефицит може да доведе до синдром, наречен енцефалопатия на Вернике. Пациентите могат да се проявят с неврологични симптоми, вариращи от летаргия и объркване до хипорефлексия, атаксия и окуломоторни симптоми, включително нистагъм и офтамоплагия. Докато смъртта, свързана с хиперемезиса, е рядка, настъпилите смъртни случаи обикновено се свързват с енцефалопатията на Вернике. Тежестта на усложненията от това състояние подчертава необходимостта от ранна диагностика и лечение [19]. Повечето пациенти с тежко заболяване продължават да проявяват последващи увреждания, като пълна ремисия на симптомите се наблюдава само при малка част от пациентите. Симптомите, които в крайна сметка се разрешават, често изискват месеци, за да се разсеят [20]. Дори пациентите, които се нуждаят от TPN поради хиперемезата си, са изложени на риск от дефицит на тиамин. Доклади от случаи са идентифицирали пациенти, получаващи TPN без тиамин в сместа, което води до ятрогенна енцефалопатия на Вернике [21].

Ако има съмнение за енцефалопатия на Вернике за пациент, ЯМР може да бъде полезен при диагностициране. ЯМР може да бъде полезен и за идентифициране на други тежки усложнения на хиперемезата, като централна понтин миелинолиза [22].

Отчетени са клинично значими дефицити на мастноразтворимия витамин, витамин К. Този дефицит е свързан с неблагоприятни ефекти като неонатален кръвоизлив и докладите от случаите отбелязват развитието на коагулопатия от дефицит на витамин К, което допринася за интраперитонеален кръвоизлив интраоперативно при млада жена с голям миом и обструкция на тънките черва, която е била диагностицирана с хиперемеза. Тази коагулопатия може да доведе до повишена загуба на кръв по време на процедури и операции, необходими по време на бременност [23].

Нарушенията на серумните електролити при пациенти с хиперемеза водят до тежка хипокалиемия. Отбелязано е, че калиевите аномалии увеличават смъртността, свързана с хиперемезиса. Докладите от случаите установяват дълбока хипокалиемия, водеща до рабдомиолиза в условията на hyperemesis gravidarum [24].

Травма на хранопровода

Разкъсването на хранопровода, свързано с хематемеза, известно като синдром на Mallory-Weiss, може да е резултат от повтарящото се извиване, свързано с хиперемезиса. Когато тази баротравма причинява разкъсване на хранопровода (синдром на Boerhaave), може да се получи пневмомедиастиум (синдром на Хаман). Докато някои пациенти с това усложнение могат да понасят консервативно лечение, други може да се нуждаят от хирургическа намеса. Това усложнение може да се подозира при пациенти с подкожен емфизем при физически преглед или образна диагностика [25].

Психосоциални ефекти

Проучванията показват, че психосоциалната тежест на хиперемезата може да бъде подценена. В проучване на Poursharif et al. [26], пациентите, засегнати от hyperemesis gravidarum, са по-склонни да съобщават, че техните доставчици на здравни услуги не осъзнават колко са болни. Това проучване също така показа, че от изследваните 808 жени с хиперемеза, 15% са имали поне едно прекратяване поради симптомите си, а други 12% "почти" са претърпели прекъсване на бременността. Много пациенти с хиперемезиса съобщават за страх от последваща бременност поради опита си с хиперемезиса. Взаимоотношенията пациент-лекар могат да бъдат обтегнати от отношението на полагащия грижи към хиперемезисата, тъй като някои ги свързват като проява на психосоциални стресори или негативно отношение към тази бременност [26]. Изследване от 2001 г. на Simpson et al. [27] използва Минесота многофазен инвентар на личността-2 и списък за проверка на симптомите-90, преразгледан, за да сравнява пациентите с хиперемезиса с контролите и не намери подкрепа, че хиперемезисата е само психологическа проява [27].

Друго проучване отбелязва връзка между хиперемезис гравидарум и синдром на посттравматичен стрес, като жените съобщават за повторни преживявания, избягване/изтръпване и хиперароза. Установено е, че жените, демонстриращи тези симптоми, изпитват затруднения с производството на кърма, изпитват брачни затруднения, проблеми с работата и образованието, финансови затруднения, както и лошо самообслужване след раждането [14]. Проучване, използващо инвентаризацията на депресията на Бек, което сравнява 200 жени с хиперемезиса с 200 съвпадащи контроли, отбелязва, че рискът от депресия е повече от 76 пъти в групата с хиперемезиса [28].

В Съединените щати, hyperemesis gravidarum е най-честата причина за хоспитализация през първата половина на бременността и е на второ място след преждевременното раждане като цяло за бременността [16]. Установи се, че подобни констатации са верни и за други страни, включително Канада и много европейски страни. Въпреки че това заболяване е свързано с много психосоциални предизвикателства, проучване на Tan et al. [29] установи, че докато пациентите с хиперемезиса изпитват значителен дистрес през първите тримесечия на бременността, е установено значително възстановяване и подобрение на резултатите от скалата на депресия, тревожност и стрес при хоспитализирани пациенти. Това предполага, че макар дистресът да е тежък, част от дистрес, преживян с хиперемезис, се самоограничава [30].

Инвазивна реанимация

Пациентите с хиперемезис гравидарум, които не могат да понасят прием през устата, понякога се нуждаят от препитание чрез TPN. Пациентите, които се нуждаят от TPN за хранителна подкрепа, вероятно ще се нуждаят от централно поставяне на линия. Катетрите на централната линия са свързани с усложнения като инфекции, тромбоза, хематоми, пневмоторации и сърдечни аритмии [21].

Разгледана е поредица от случаи на 5 пациенти, които се нуждаят от поставяне на йеюностомия за прилагане на хранене, включително 1 пациент, на когото е поставена йеюонстомия при 2 последователни бременности. В тази поредица всяка бременност беше прекъсната. Съобщени са минимални усложнения, ограничени само до изместване на тръбата, което прави йеюностомията потенциално безопасен вариант за пациенти с тежка хиперемеза [31].

Резултати от плода

Изследванията върху резултатите от плода след вътреутробно излагане на майчиния хиперемезис гравидарум показват противоречиви резултати. Основният фокус на изследванията върху hyperemesis gravidarum и свързаните с тях плодови резултати е съсредоточен върху преждевременното раждане и ниското тегло при раждане в условията на hyperemesis gravidarum. Последните примери за такива проучвания включват проучване на норвежка популация с над 150 000 пациенти, 1200 от които са имали хиперемезис гравидарум. Това проучване показва положителна връзка между неблагоприятните новородени резултати и хиперемезис гравидарум. В сравнение с новородените, родени от жени без хиперемезис, нивата на ниско тегло при раждане и преждевременно раждане са с 8% по-високи от процентите при новородени, родени от жени с хиперемезиса и ниско наддаване на тегло при бременност. Проучването не установява връзка между лошия неонатален изход и жените с диагноза hyperemesis gravidarum, които не показват по-малко от 7-килограмово наддаване на тегло при бременност [32]. Турско проучване на бременности, усложнени от hyperemesis gravidarum между 2003 и 2011 г., не показва връзка между заболяването и следните първични неонатални резултати: 5-минутна оценка по Apgar от