armando

Обобщение на хроничния панкреатит Хроничният панкреатит е синдром, включващ прогресивни възпалителни промени в панкреаса, които водят до трайно структурно увреждане. Основната причина е хроничната употреба на алкохол. Признаците и симптомите са подобни на тези при остър панкреатит + диабетни признаци и симптоми. Наблюдаваната патологична промяна е фиброза, белези и атрофия. Управлението трябва да забави прогресирането на болестите чрез спиране на консумацията на алкохол, насърчаване на диета, богата на антиоксиданти, модификация на диетата (намалени мазнини). Хирургичното лечение включва лечение на обратимата причина, усложнения, които идват с панкреатит и панкреатодуоденектомия (частична или пълна)

Общ преглед

Общ преглед Хроничният панкреатит се характеризира с повтарящи се или постоянни коремни болки, възникващи от панкреаса. Възпалителният процес води до необратимо разрушаване и фиброза на панкреаса. Често се свързва с екзокринна или ендокринна панкреатична недостатъчност.

Определение
Остър панкреатит: Възпалителен процес, при който панкреатичните ензими се активират и причиняват автосмилане на жлезата.
Хроничен панкреатит: Необратими увреждания, причиняващи фиброза и белези на панкреаса, водещи до екзокринна и ендокринна дисфункция
Псевдокиста на панкреаса: Кистозно пространство в панкреаса, не е облицовано от епителни клетки, често свързано с хроничен панкреатит.

Пациент с коремна болка, по-лоша с храна и алкохол. Иска опиоид за облекчение (пристрастяване?)

Анатомия и физиология на панкреаса

Анатомия на панкреаса Панкреасът се простира ретроперитонеално през задната коремна стена. Това означава „Цяла (тиган) плът (Kreas)“. Панкреасът се състои от следните части:

  • Глава
  • Врат
  • Тяло
  • Опашка

Главата е обградена от дванадесетопръстника и опашката в контакт с далака. Панкреасът има слабо развита капсула и поради това съседните структури (общ жлъчен канал, дванадесетопръстник, далачна вена, напречно дебело черво) често участват във възпалителния процес.

Кръвоснабдяване

  • Панкреатични клонове на далачната артерия
  • Горна панкреатикодуоденална артерия
  • Долна панкреатикодуоденална артерия

Венозен дренаж

  • Изтичане с далачната вена → Супер мезентериална → Портална вена

Нервна инвертация

  • Парасимпатиков → Блуждаещ нерв → Стимулира секрецията на панкреатичен сок
  • Симпатичен

Лимфен дренаж

  • Глава и шия → Панкретикодуоденални възли →
  • Тяло и опашка → Панкреатикоспленони възли →

Ембриология

  • Сливане на вентрални и дорални изходи на forgut

Физиология на панкреаса екзокринни (98%) и ендокринни (2%) функции

Екзокринни: Ацинарните клетки на панкреаса произвеждат храносмилателни ензими, които се съхраняват в секреторни гранули. Екзокринната секреция на панкреаса се регулира от главни, стомашни и чревни стимули. Ацинарните клетки отделят панкреатичен сок, съставен от ензимите:

  • Амилаза → Храносмилане на въглехидрати
  • Липаза → Липидно храносмилане, след като жлъчката емулгира мазнините
  • Протеази (МНОГО!) → Разграждане на протеини

Екзокринната секция се стимулира от:

  • Блуждаещ нерв
  • Секретин (хормон)
  • Холецистокинин

Ендокринни: Островчета Лангерханс - клъстери от клетки, произвеждащи хормони, секретирани директно в циркулацията. Ендокринни клетки на панкреаса:

  • Бета клетки → Инсулин
  • Алфа клетки → Глюкагон
  • D клетки → Соматостатин.
Клетки на панкреасаСекрецияФункция
Ацинарните клетки секретират ензими
в дванадесетопръстника		НуклеазиРазпадане на нуклеотиди
ПротеазиСмила протеините
ЛипазиСмила липидите
В-амилазаСмила въглехидратите
Островчета Лагерхан отделят хормони
в кръвта		ГлюкагонСтимулира освобождаването на глюкоза в кръвта от запасите на глюкоза
ИнсулинУвеличава поемането и съхранението на глюкоза в клетките

Рискови фактори

Рискови фактори
Алкохол
Пушене
Семейна история
Целиакия

Знаци и симптоми

Клинично представяне на хроничен панкреатит е подобен на острия панкреатит, но по-малко тежък. Това включва болка в епигастриума, която може да излъчва към гърба, гадене и повръщане. Пациентите могат да се представят с ЕД и да се нуждаят от опиати. Болката се влошава с храна и алкохол. Екзокринните характеристики на хроничния панкреатит включват загуба на тегло и недохранване (поради малабсорбция на макромолекули), а също и стеаторея (поради малабсорбция на мазнини).

Диференциална диагноза

  • Рак на панкреаса
  • Остър панкреатит
  • Жлъчнокаменна болест
  • Язвена болест
  • Мезентериална исхемия
  • Тройна A (AAA)
  • Инфаркт на миокарда
  • Синдром на раздразнените черва
  • Нефролитиаза (камъни в бъбреците)

Разследвания

  • Корем - рентгеновата снимка може да покаже калцификация на панкреаса
  • Коремна ехография - може да покаже кистозни промени и дилатация на канал в панкреаса.
  • Кръв - глюкоза (за оценка на екзокринната функция на панкреаса) и серумна амилаза/липаза (които обикновено са нормални при хроничен панкреатит)
  • КТ на панкреаса
  • ECRP

CT сканиране на панкреаса може да идентифицира причината и може да покаже степента на заболяването. Може да покаже киста на панкреаса, калцификации, тумори.

ECRP демонстрира нередности на стриктурите на панкреатичния канал, камъни, разширени сегменти (верига от езера) и промени в клонове от първи и втори ред и образуване на кисти. ECRP помага да се покаже степента на заболяването и е полезен за постановка.

Етиология

  • Повтарящ се остър панкреатит от всякаква причина, особено алкохол
  • Вторична на панкреатичната дуктална обструкция
    • Киста на главата на панкреаса, тумори
    • Кистозна фиброза
  • Свързано с автоимунно заболяване (първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит)

Патофизиология

Патологични особености

  • Процесът може да засегне цялата или част от жлезата
  • Главата обикновено е най-силно засегнатата част при хроничен алкохолен панкреатит
  • Възможни са признаци на остър панкреатит (мастна некроза, кръвоизлив и/или оток)
  • Хроничните възпалителни промени включват атропия, дилатация на канала, микрокалцификация и образуване на интрадуктални камъни с кистозни промени, вторични на дукталната оклузия.

Разлика между остър панкреатит и хроничен панкреатит

Управление

Управление включват предотвратяване на причинени/прогресивни щети чрез спиране на алкохола и тютюнопушенето. Насърчавайте диетата, богата на антиоксиданти. Контролирането на симптомите и усложненията включва диетична модификация (ниско съдържание на мазнини), ензимни добавки на панкреаса, аналгезия (може да се наложи опиати), инсулин (при диабет, ако се развие). Хирургичното лечение включва перкутанен или ендоскопски дренаж за оттичане на излишната течност в панкреаса, която причинява обструкция. Панкреатичната дуоденектомия се извършва за отстраняване на възможни причини и усложнения.

Усложнения и прогноза

Резекционната хирургия е свързана с повишен риск от екзокринна и ендокринна панкреатична недостатъчност и висок риск от усложнения

Усложнения

  • Псевдоцист
  • Препятствие
  • Фистула
  • Инфекции
  • Портална хипертония
  • Захарен диабет
  • Калцификация на панкреаса
  • Пристрастяване към опиоди

Прогноза

  • Като цяло болката намалява или изчезва с течение на времето, независимо от етиологията
  • Десетгодишната преживяемост след поставяне на диагнозата е с 20% до 30% по-ниска от общата популация.