Острият панкреатит е често срещано и обикновено самоограничено заболяване, което се разрешава след няколко дни почивка и липса на храна. Малка част от хората развиват тежък панкреатит с некроза, който може да трансформира панкреатита в изпитание, продължило седмици или месеци, характеризиращо се с мултиорганна недостатъчност, инфекции и> 15% смъртност.

храненето

Смята се, че тези инфекции са причинени от транслокация на чревни бактерии в кръвта. Традиционната мъдрост гласи, че хранителните стратегии могат да намалят риска от инфекция и смърт при тежък панкреатит, въпреки че това е малка доказателствена база:

  • Ентералното хранене изглежда превъзхожда общото парентерално хранене. Мета-анализ на Cochrane от 2010 г. на 8 малки рандомизирани проучвания на пациенти с панкреатит (n = 348) показва 50% намаляване на риска за смърт и 60% намаляване на системни инфекции или необходимост от операция, благоприятстващо ентералното хранене в сравнение с общото парентерално хранене. Нямаше плацебо - така че няма начин да се докаже, че ентеритното хранене е по-добро от интравенозните течности, но TPN се счита за втора линия с възможни вреди, за да се използва само при пациенти с панкреатит, непоносими към ентерално хранене. Този анализ изследва маршрута, но не и времето на хранене.
  • Ранното хранене (по какъвто и да е маршрут) изглежда по-добро от чакането. Мета-анализ (2009) на нерандомизирани проучвания предполага, че започването на ентерално хранене в рамките на 48 часа е свързано с 50-60% намаление на инфекциите и смъртността в сравнение със забавени хранителни стратегии (които могат да бъдат ентерални или парентерални). Този анализ разглежда времето за хранене, но не и маршрута.

Ерго, ранното ентерално хранене се превърна в предпочитано лечение за тежък (некротизиращ) остър панкреатит. При не-тежък остър панкреатит насоките съветват пациентите просто да не ядат 5-7 дни, докато симптомите отшумят. Един проблем обаче е прогнозирането на това кой ще прогресира до тежък панкреатит - в този момент, дни по-късно, възможността за „ранно“ хранене отмина.

Необходимо ли е ранно ентерално хранене при тежък остър панкреатит?

Проучване в New England Journal of Medicine помага за справяне с тази дилема, като същевременно повдига собствени въпроси дали ранна ентерална хранителна стратегия всъщност е необходима или полезна при всички пациенти с тежък остър панкреатит.

В проучването PYTHON 208 пациенти с тежък остър панкреатит в 19 холандски болници са рандомизирани, за да преминат:

  • Насоеюнално поставяне на сонда за хранене a.s.a.p., с ентерално хранене, започнато в рамките на 24 часа от рандомизацията, или
  • Няма никакво хранене в продължение на 3 дни. Дават се само интравенозни течности (освен ако пациентът не поиска нещо за ядене) в продължение на 72 часа, след което се поставя назоеюнална сонда за хранене и се започва ентерално хранене, ако е необходимо.

Пациентите бяха болни, със среден резултат по APACHE 11, две трети показват признаци на SIRS/сепсис и

10% в крайна сметка преживяват многоорганна недостатъчност и смърт. Половината не е имала никакво хранене в продължение на 3 дни (освен ако не е поискано). Какво стана?

  • След 6 месеца проследяване не е имало статистическа разлика в съставния първичен резултат от смърт или основна инфекция (инфектиран некротичен панкреас, бактериемия или пневмония): 30% в групата с ранно хранене срещу 27% в късно хранената група.
  • 11% от рано хранените пациенти са починали, в сравнение със 7% от пациентите с късно хранене (статистически незначително).

62% развиха некротизиращ панкреатит във всяка група.

  • Почти 70% от пациентите, назначени за забавена стратегия, се възстановяват, за да могат да се хранят и не се нуждаят от хранене в сонда.

    • Това рандомизирано проучване с умерен размер няма да промени възприетия стандарт на грижа, който остава ранно ентерално хранене при пациенти с тежък остър панкреатит. Той също така илюстрира припокриването и сивата зона при разграничаването на „обикновения“ остър панкреатит (на когото се препоръчва да не се хранят) от „тежкия“ (дефиниран тук, който трябва да получи ранно хранене с ентерична тръба).

    Тъй като определенията за „ранен“ и „ентерален“ остават неточни, лекарите имат значителна гъвкавост при лечението на тежък панкреатит:

    • - Рано? Настоящото проучване изглежда е единственото рандомизирано проучване, което тества времето на две еквивалентни стратегии за ентерално хранене и не открива разлика. Рано ли е „днес“ или по всяко време в рамките на 3 дни? Никой наистина не знае отговора.
    • - Ентерално? Идеята, че назоеюналното хранене е за предпочитане пред назогастралното хранене при остър панкреатит, може да бъде неоснователна, както следва.

    Насоджеюнал срещу назогастрално хранене при тежък панкреатит

    Традиционно се застъпва поставянето на епруветка за хранене след нахлуване (назоеюнал, покрай лигамента на Treitz и панкреатична ампула), за да се избегне стимулация на панкреаса. Изглежда тази практика е възникнала от урока по физиология на д-р Догма. Насоджеюналното хранене наистина намалява стимулацията на панкреаса, но не са потвърдени вредни ефекти при реални хора с панкреатит, получаващи предпилорно хранене. Изследванията на животни с индуциран панкреатит не показват никакъв вреден ефект от назогастралното хранене.

    При хора са открити 3 малки рандомизирани проучвания (1, 2, 3) няма разлики в резултатите при пациенти с тежък остър панкреатит, рандомизирани или назогастрално, или назоеюнално хранене. Не намерих доказателства, които да правят контрапункта (че назоджеюналното хранене е по-добро от назогастралното).

    Храненето с епруветка е възможно при повечето пациенти с [тежък] остър панкреатит, но може да се наложи да бъде допълнено от парентерален път. Ако стомашното хранене не се понася, трябва да се изпробва йеюнален път.

    При тежък остър панкреатит се препоръчва ентерално хранене за предотвратяване на инфекциозни усложнения. Парентералното хранене трябва да се избягва, освен ако ентералният път не е наличен, не се толерира или не отговаря на калорийните изисквания. Назогастралното доставяне и назоеюналното доставяне на ентерално хранене изглеждат сравними по ефикасност и безопасност .

    (Ами американското общество по хранене, ASPEN? Те крият своите насоки зад платена стена, карайки потребителите в САЩ да плащат два пъти за тях, тъй като нашите данъчни долари финансираха голяма част от изследванията, които ги създадоха. Те не са включени тук.)

    Това проучване отговаря на тенденцията на най-новата литература за храненето при тежки и критични заболявания, следвайки темата, че използваната ентерална хранителна стратегия не влияе измеримо на резултатите. Слабо последователните сигнали в проучванията изглежда са, опитайте се да използвате червата, когато е възможно, и се опитайте да забавите TPN или да ограничите парентералното хранене до минимум.

    Клинична храна за вкъщи: Това рандомизирано проучване с умерен размер не показва полза от започване на ентерално хранене в рамките на 24 часа при пациенти с тежък остър панкреатит, в сравнение с изобщо без хранене за 3 дни. Поставянето на назогастрална сонда за хранене е подходящо за повечето пациенти с тежък панкреатит, съгласно указанията на професионалните общества.

    Olaf Bakker et al. Ранно хранене спрямо назоентерично захранване при остър панкреатит при поискване. N Engl J Med 2014; 371: 1983-1993.

    PulmCCM е независима публикация, която не е свързана или одобрена от никоя организация, общество или списание, посочени на уебсайта. (Условия за ползване | Декларация за поверителност)