Резюме

Инфекции, свързани със здравеопазването - честа причина за смърт

Усъвършенстваното хирургично и медицинско лечение, както и спешните медицински и хирургични случаи са, въпреки някои спиращи дъха напредъци в медико-фармацевтичното и хирургичното лечение, все още засегнати от неприемливо висока заболеваемост и смъртност. Честотата на свързаните със здравеопазването инфекции (HCAI), най-голямата степен, състояща се от сепсис, се е увеличила драстично през последните години, много успоредно и свързано с повишено използване на инвазивни технологии, и днес се предлага да представлява четвъртата водеща причина за заболяване в индустриализираните страни (1). Всъщност HCAI представлява един от най-бързите, ако не и най-бързо нарастващите и нерешени проблеми в съвременната медицина. При сегашния темп на нарастване той има потенциал да се удвои поне до 2050 г. Всъщност се изчислява, че сепсисът засяга най-малко 18 милиона индивида по света и със смъртност от 25% до 30% (2, 3), тежък сепсис убива повече индивиди годишно, отколкото рак на простатата, рак на гърдата и ХИВ/СПИН, взети заедно, и броят на случаите се увеличава всяка година (4). И все пак това е състояние, което е слабо разбрано от хората извън медицината.

критично

Повече от 230 милиона основни хирургични процедури се изчисляват всяка година в света (5). Изчислено е, че около 25 милиона пациенти всяка година ще се подлагат на високорискова операция и не по-малко от 3 милиона няма да могат да бъдат изписани от болница (6). Неотдавнашно проучване проследи 46 539 възрастни пациенти, подложени на стандартна стационарна некардиологична хирургия в 498 болници в 28 европейски държави. Четири процента от включените пациенти са починали преди изписването, значително по-висока смъртност от очакваното (6), най-ниската, наблюдавана в Естония, Финландия, Исландия, Норвегия, Холандия и Швеция, а най-високата регистрирана в Белгия, Хърватия, Ирландия, Италия Латвия, Полша, Румъния и Словакия, открития, силно свързани с достъпа до критични грижи. Всъщност тези, които са починали (73%), не са били допуснати до критични грижи на нито един етап; повечето пациенти, които са починали (73%), не са били допуснати до критични грижи на нито един етап след операцията. Освен това от пациентите, които са починали след постъпване в критични грижи, почти половината (43%) са умрели, след като са били върнати в стандартното отделение (6).

Усложненията след хирургични процедури остават важна причина за смъртта (7-10) и всъщност са се увеличили през последните десетилетия. Освен това е известно, че пациентите, които развиват усложнения и могат да оцелеят и да напуснат болница, продължават да страдат от намалена функционална независимост и също страдат от намалена дългосрочна преживяемост (7,11-13). Известно е, че около 10% от пациентите, които днес се подлагат на операция, развиват усложнения и около 80% от всички следоперативни смъртни случаи са регистрирани (8-10) като инфекции. Особено важно е да се идентифицират характеристиките на тези пациенти, както и рискът от различни лечения.

Изкуствено хранене - основен фактор за сепсиса

Индуцираната от травма/операция реакция на остра фаза и повишената възпалителна реакция в организма често се влошават от предлагането на фармацевтични продукти от различно естество, които допринасят за парализиране на имунните функции и увреждане на функциите на неутрофилите и макрофагите. Възпалението се влошава от агресивното снабдяване с хранителни вещества, особено при използването на парентерален път, но се наблюдава и при прилагане на ентералния път. Herndon et al. демонстрираха още през 1989 г. в тяхното класическо проучване, проведено при пациенти с изгаряне, голямо предимство от храненето по ентерален (EN) път вместо парентерално (PN). Идентичните решения бяха допълнени като PN или EN, наблюдава се драматично намаляване на смъртността; 26% след EN в сравнение с 63% след PN (P 0,05) в сравнение с физиологичен разтвор (20%) (35).

Достатъчно често кристалоидите през първите две седмици

Многобройни експериментални и клинични проучвания показват, че също формулите за ентерално хранене обикновено са вредни за имунните функции и, както често се наблюдава, особено ще намалят микробиотата и ще увредят чревните бариерни функции. При експериментални животни беше доказано още преди 20 години, че различни търговски формули за клинично хранене почти незабавно ще предизвикат загуба на чревна бариерна функция, ще насърчат бактериалната транслокация и ще увредят имунната защита на гостоприемника (41), феномен, често срещан днес при хората. Експерименталните проучвания показват драстично увеличаване на честотата на бактериална транслокация в мезентериалния лимфен възел, когато животните са били хранени с хранителни формули като Vivonex® (53%), Criticare® (67%) или Ensure® (60%) (P ® Много високо протеиново хранене, Abbott), с ниско съдържание на цистеин и лишено от EPA, DHA и FOS. Диетата на основата на суроватъчен пептид, богата на EPA-DHA, цистеин и FOS, защитава животните значително по-добре от двете други диети срещу специфични и общи ефекти на системния възпалителен синдром, но също така и срещу увреждане на тъканите, особено черния дроб (44).

Наскоро беше проучен ефектът от ранното ентерално хранене с нова имуномодулираща диета (IMD), обогатена с хидролизиран суроватъчен пептид (HWP), протеинов комплекс, получен от мляко, и предполагащ, че има противовъзпалителни ефекти (MHN-02, MEIN®, Meiji Dairies Co., Токио, Япония) при 40 пациенти след чернодробна трансплантация на живи донори (LDLT). Лекуваните пациенти демонстрират в сравнение с 36 пациенти, които са получавали конвенционална елементарна диета (Elental®, Ajinomoto Pharma Co, Токио, Япония (контролна група), значително намалена честота на бактериемия в HWP групата (15%), отколкото в контролната група (47%) (P = 0,002). Въпреки че не достига статистическа значимост, се наблюдава и намалена честота на индуцирана от инфекция смъртност (P = 0,145) (45).

Прекалено реагиращи неутрофили

Системното възпаление, свързано с дисбиозата, се наблюдава почти редовно при тежка травма и след операция, придружено от тежко изтичане на ендотоксин в тялото и водещо до инфекция и понякога тежък сепсис. В резултат на това ще настъпи значително намаляване на лимфоцитите и значително, често непропорционално, увеличение както на циркулиращите, така и на тъканните неутрофили, успоредно с постоянен спад в Т-4 помощни лимфоцити и повишаване на Т-8 супресорните лимфоцити (46). Предполага се, че съотношение на Т-4/Т-8 на лимфоцитни клетки от Таблица 1), както и разрушаване на белодробната тъкан (Фигура 1). Значително намаляване на параметрите, свързани със степента на системно възпаление, като миелопероксидаза (MPO, таблица 2), малондиалдехид (MDA, таблица 3) и азотен оксид (NO, таблица 4), показват значително потискане на предизвиканото от травма възпаление, всички разликите между групите на лечение и плацебо в двете проучвания са статистически значими (10 (40 милиарда LAB, стандартна версия - Synbiotic 2000 ™) или смес от 10 11 (400 милиарда Forte версия - Synbiotic 2000 Forte ™) въз основа на следните четири LAB: Pediococcus pentosaceus 5-33: 3, Leuconostoc mesenteroides 32-77: 1, Lactobacillus paracasei subsp paracasei 19 и Lactobacillus plantarum 2,362 в комбинация с 4 × 2,5 g от всяко от следните четири ферментируеми влакна: бетаглюкан, инулин, пектин и устойчиво нишесте, общо 10 gr пребиотични фибри на доза (75,76), формула, която в момента е продукт на Synbiotic AB, Швеция.

Периоперативна профилактика при планова хирургия