Кристина К. Линденмайер

, Доктор по медицина, клиника в Кливланд

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (1)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (1)
  • Маси (0)
  • Видеоклипове (1)

холелитиаза

Рисковите фактори за камъни в жлъчката включват женски пол, затлъстяване, повишена възраст, етническа принадлежност на американските индианци, западна диета, бърза загуба на тегло и фамилна анамнеза. Повечето нарушения на жлъчните пътища са резултат от камъни в жлъчката.

Патофизиология

Жлъчни утайки често е предшественик на камъни в жлъчката. Състои се от калциев билирубинат (полимер на билирубин), микрокристали на холестерола и муцин. Утайките се развиват по време на застой на жлъчния мехур, както се случва по време на бременност или използване на цялостно парентерално хранене. Повечето утайки са асимптоматични и изчезват, когато основното състояние отшуми. Алтернативно утайката може да еволюира в камъни в жлъчката или да мигрира в жлъчните пътища, запушвайки каналите и да доведе до жлъчни колики, холангит или панкреатит.

Има няколко вида камъни в жлъчката.

Холестеролни камъни представляват> 85% от камъните в жлъчката в западния свят. За образуването на камъни в жлъчката в холестерола се изисква следното:

Жлъчката трябва да е пренаситена с холестерол. Обикновено неразтворимият във вода холестерол се прави водоразтворим чрез комбиниране с жлъчни соли и лецитин за образуване на смесени мицели. Пренасищането на жлъчката с холестерол най-често е резултат от прекомерна секреция на холестерол (както се случва при затлъстяване или диабет), но може да е резултат от намаляване на секрецията на жлъчна сол (напр. При муковисцидоза поради малабсорбция на жлъчна сол) или от секрецията на лецитин (напр. рядко генетично разстройство, което причинява форма на прогресивна интрахепатална фамилна холестаза).

Излишният холестерол трябва да се утаи от разтвора като твърди микрокристали. Такива валежи в жлъчния мехур се ускоряват от муцин, гликопротеин или други протеини в жлъчката.

Микрокристалите трябва да се агрегират и да растат. Този процес се улеснява от свързващия ефект на муцина, образуващ скеле и от задържането на микрокристали в жлъчния мехур с нарушена контрактилитет поради излишък на холестерол в жлъчката.

Черни пигментни камъни са малки, твърди камъни в жлъчката, съставени от калциев (Са) билирубинат и неорганични соли на Са (напр. Са карбонат, Са фосфат). Факторите, които ускоряват развитието на камъни, включват свързано с алкохола чернодробно заболяване, хронична хемолиза и по-напреднала възраст.

Кафяви пигментни камъни са меки и мазни, състоящи се от билирубинат и мастни киселини (Ca палмитат или стеарат). Те се образуват по време на инфекция, възпаление и паразитно заразяване (напр. Чернодробни метили в Азия).

Камъните в жлъчката растат с около 1 до 2 mm/година, отнема 5 до 20 години, преди да станат достатъчно големи, за да създадат проблеми. Повечето камъни в жлъчката се образуват в жлъчния мехур, но в каналите се образуват кафяви пигментни камъни. Камъните в жлъчката могат да мигрират в жлъчния канал след холецистектомия или, особено в случай на кафяви пигментни камъни, да се развият зад стриктури в резултат на застой и инфекция.

Симптоми и признаци

Около 80% от хората с камъни в жлъчката са безсимптомни. Останалите имат симптоми, вариращи от характерен тип болка (жлъчна колика) до холецистит до животозастрашаващ холангит. Жлъчните колики са най-честият симптом.

Камъните от време на време пресичат кистозния канал, без да причиняват симптоми. Повечето миграции на жлъчни камъни обаче водят до запушване на кистозен канал, което, дори и преходно, причинява жлъчни колики. Жлъчните колики характерно започват в горния десен квадрант, но могат да се появят и другаде в корема. Често е слабо локализиран, особено при диабетици и по-възрастни пациенти. Болката може да излъчва в гърба или надолу по ръката.

Епизодите започват внезапно, стават интензивни в рамките на 15 минути до 1 час, остават с постоянна интензивност (не коликиращи) до 12 часа (обикновено 6 часа) и след това постепенно изчезват за 30 до 90 минути, оставяйки тъпа болка. Болката обикновено е достатъчно силна, за да изпрати пациентите в спешното отделение за облекчение. Гаденето и повръщането са често срещани, но треска и студени тръпки не се появяват, освен ако не се е развил холецистит. Може да има мек десен горен квадрант или епигастрална чувствителност; перитонеални находки липсват. Между епизодите пациентите се чувстват добре.

Въпреки че жлъчните колики могат да последват тежко хранене, мазната храна не е специфичен утаяващ фактор. Неспецифични стомашно-чревни симптоми, като газове, подуване на корема и гадене, неточно се приписват на заболяване на жлъчния мехур. Тези симптоми са често срещани и имат приблизително еднакво разпространение при холелитиаза, язвена болест и функционални стомашно-чревни разстройства.

Перли и клопки

Мазните храни не са специфични причини за билиарни колики, а газовете, подуването и гаденето не са специфични симптоми на заболяване на жлъчния мехур.

Съществува малка връзка между тежестта и честотата на билиарните колики и патологичните промени в жлъчния мехур. Жлъчните колики могат да възникнат при липса на холецистит. Ако коликите продължават> 12 часа, особено ако са придружени от повръщане или треска, вероятно е остър холецистит или панкреатит.

Диагноза

Камъни в жлъчката се подозират при пациенти с жлъчни колики. Абдоминална ултрасонография е избраният образен тест за откриване на камъни в жлъчния мехур; чувствителността и специфичността са 95%. Ултрасонографията също така точно открива утайката. КТ, ЯМР и орална холецистография (рядко налични сега, макар и доста точни) са алтернативи. Ендоскопската ултрасонография точно открива малки камъни в жлъчката (3 mm) и може да се наложи, ако други тестове са двусмислени.

Лабораторните тестове обикновено не са полезни; обикновено резултатите са нормални, освен ако не се развият усложнения.

Асимптоматичните камъни в жлъчката и жлъчните утайки често се откриват случайно, когато изображенията, обикновено ултрасонография, се правят по други причини. Около 10 до 15% от камъните в жлъчката са калцирани и видими при обикновени рентгенови лъчи.

Прогноза

Пациентите с асимптоматични камъни в жлъчката стават симптоматични със скорост от около 2% годишно. Симптомът, който се развива най-често, е по-скоро билиарна колика, отколкото основно жлъчно усложнение. След като жлъчните симптоми започнат, те вероятно ще се повторят; болката се връща при 20 до 40% от пациентите годишно и около 1 до 2% от пациентите годишно развиват усложнения като холецистит, холедохолитиаза, холангит и панкреатит в жлъчката.

Лечение

За симптоматични камъни: Лапароскопска холецистектомия или понякога разтваряне на камъни с помощта на урсодезоксихолева киселина

За безсимптомни камъни: Бъдещо управление

Повечето асимптоматични пациенти решават, че дискомфортът, разходите и рискът от елективна операция не си струва да се отстрани орган, който никога не може да причини клинично заболяване. Ако обаче се появят симптоми, е показано отстраняване на жлъчния мехур (холецистектомия), тъй като е вероятно болката да се повтори и могат да се развият сериозни усложнения.

Хирургия

Операцията може да се направи с отворена или лапароскопска техника.

Отворената холецистектомия, която включва голям коремен разрез и директно изследване, е безопасна и ефективна. Общата му смъртност е около 0,1%, когато се прави избирателно в период без усложнения.

Лапароскопската холецистектомия е избраното лечение. Използвайки видео ендоскопия и инструментариум чрез малки коремни разрези, процедурата е по-малко инвазивна от отворената холецистектомия. Резултатът е много по-кратко възстановяване, намален следоперативен дискомфорт, подобрени козметични резултати, но без увеличаване на заболеваемостта или смъртността. Лапароскопската холецистектомия се превръща в отворена процедура при 2 до 5% от пациентите, обикновено поради това, че не може да се идентифицира жлъчната анатомия или не може да се управлява усложнение. По-напредналата възраст обикновено увеличава рисковете от всякакъв вид операция.

Холецистектомията ефективно предотвратява бъдещите билиарни колики, но е по-малко ефективна за предотвратяване на атипични симптоми като диспепсия. Холецистектомията не води до хранителни проблеми или необходимост от диетични ограничения. Някои пациенти развиват диария, често поради това, че малабсорбцията на жлъчната сол в илеума е маскирана. Профилактичната холецистектомия е оправдана при асимптоматични пациенти с холелитиаза само ако имат големи камъни в жлъчката (> 3 cm) или калциран жлъчен мехур (порцеланов жлъчен мехур); тези състояния увеличават риска от карцином на жлъчния мехур.

Разтваряне на камъни

За пациенти, които отказват операция или са изложени на висок хирургичен риск (например поради съпътстващи медицински нарушения или напреднала възраст), камъните в жлъчния мехур понякога могат да се разтварят чрез поглъщане на жлъчни киселини през устата в продължение на много месеци. Най-добрите кандидати за това лечение са тези с малки, радиопрозрачни камъни (по-вероятно да са съставени от холестерол) във функциониращ необезпокояван жлъчен мехур (показан от нормално пълнене, открито по време на холесцинтиграфия или орална холецистография или от липса на камъни в шията).

Урсодезоксихолевата киселина 4 до 5 mg/kg перорално два пъти дневно или 3 mg/kg перорално три пъти дневно (8 до 10 mg/kg/ден) разтваря 80% от малките камъчета с диаметър 0,5 cm в рамките на 6 месеца. При по-големите камъни (по-голямата част) степента на успех е много по-ниска, дори при по-високи дози урсодезоксихолова киселина. Освен това, след успешно разтваряне, камъните се повтарят при 50% от пациентите в рамките на 5 години. По този начин повечето пациенти предпочитат лапароскопска холецистектомия. Въпреки това, урсодезоксихолевата киселина 300 mg перорално два пъти дневно може да помогне за предотвратяване на образуването на камъни при пациенти със затлъстяване, които отслабват бързо след бариатрична хирургия или докато са на много нискокалорична диета.

Фрагментация на камъни (екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна) за подпомагане на разтварянето и изчистването на камъните се прави рядко.

Ключови точки

В развитите страни около 10% от възрастните и 20% от хората> 65 години имат камъни в жлъчката, но 80% са безсимптомни.

Коремната ехография е 95% чувствителна и специфична за откриване на камъни в жлъчния мехур.

След като се развият симптоми (обикновено билиарна колика), болката се връща при 20 до 40% от пациентите/годишно.

Лекувайте повечето пациенти, които имат симптоматични камъни в жлъчката, с лапароскопска холецистектомия.