Катедра по вътрешни болести, Отделение по кардиология, Медицински център на Университета Rush

оценка

Кореспонденция

Estefania Oliveros, MD, 1309 5th avenue, Apt 7B, New York, NY 10029.

Катедра по вътрешни болести, Отделение по кардиология, Медицински център на Университета Rush

Катедра по вътрешни болести, Отделение по кардиология, Медицински център на Университета Rush

Катедра по вътрешни болести, Отделение по кардиология, Медицински център на Университета Rush

Катедра по вътрешни болести, Отделение по кардиология, Медицински център на Университета Rush

Катедра по вътрешни болести, Отделение по кардиология, Медицински център на Университета Rush

Катедра по вътрешни болести, Отделение по кардиология, Медицински център на Университета Rush

Катедра по вътрешни болести, Отделение по кардиология, Медицински център на Университета Rush

Кореспонденция

Estefania Oliveros, MD, 1309 5th avenue, Apt 7B, New York, NY 10029.

Катедра по вътрешни болести, Отделение по кардиология, Медицински център на Университета Rush

Катедра по вътрешни болести, Отделение по кардиология, Медицински център на Университета Rush

Катедра по вътрешни болести, Отделение по кардиология, Медицински център на Университета Rush

Катедра по вътрешни болести, Отделение по кардиология, Медицински център на Университета Rush

Катедра по вътрешни болести, Отделение по кардиология, Медицински център на Университета Rush

Катедра по вътрешни болести, Отделение по кардиология, Медицински център на Университета Rush

Резюме

1. ВЪВЕДЕНИЕ

Насоките ACC/AHA 1 за 2018 г. и ESC/ESH 2 имат различни дефиниции за целите на кръвното налягане: 3 Асимптоматичното качество на системната хипертония може да забави диагностицирането и бързото започване на оптимални терапии. Както при много състояния, HTN се увеличава с възрастта, като разпространението му се увеличава от 27% при пациенти на възраст под 60 години до 74% при тези на възраст над 80 години. 4 Изследването на Framingham Heart 5 показва, че повече от 90% от участниците с нормално кръвно налягане (BP) на възраст 55 години в крайна сметка развиват HTN. Приблизително 60% от населението има HTN до 60-годишна възраст и около 65% от мъжете и 75% от жените развиват високо кръвно налягане до 70 години. 5 До 2060 г. прогнозният брой на хората, които живеят на възраст 65 или повече години, ще съставлява 25% от Съединените щати (САЩ), от които близо 20 милиона ще надминат осмото десетилетие от живота. До 50% от хората, родени в САЩ днес, ще достигнат своята 100-та година. 6 С това бързо застаряващо население, разпространението на HTN може да се очаква само да се увеличи.

Интересното е, че няколко проучвания, фокусирани върху насочването на скрининга и управлението на HTN, традиционно изключват възрастни хора, особено тези на възраст над 80 години. Следователно лечението на повишен АТ при възрастни хора остава противоречиво. Последните данни обаче показват ползи от ССЗ при лечение на HTN при възрастни хора. Това произтича от няколко ключови проучвания, включително Проспективното проучване на диабета в Обединеното кралство (UKPDS), 7 Систоличната HTN в програма за възрастни хора (SHEP), 8 SPRINT, 9 Систоличното проучване на HTN в Европа (Syst-Eur), 10 Работен съвет на медицинските изследвания Party, 11 и HTN в процеса за много възрастни хора (HYVET). По този начин признаването и подходящото лечение на HTN при възрастни възрастни трябва да бъдат приоритет за лекарите. Тази прегледна статия има за цел да отговори на предизвикателствата в оценката и управлението на HTN при възрастни възрастни, както и да отговори на разликите между насоките и обществата.

2 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И УСЛОЖНЕНИЯ НА ХИПЕРТЕНЗИЯТА ПРИ ПО-СТАРИТЕ ВЪЗРАСТНИ

Съществуват специфични механизми на HTN при възрастни хора, включително механични хемодинамични промени, скованост на артериите, неврохормонална и автономна дисрегулация и стареене на бъбреците. 13 Стареенето води до няколко структурни и функционални промени в артериалната васкулатура. С течение на времето артериите се втвърдяват, като в аортата се наблюдава счупване на еластичните ламели и интимна хиперплазия. Укрепналите артерии имат намален капацитет и ограничен откат, с последващо затруднение за приспособяване на промените в обема през сърдечния цикъл. Както систоличният BP (SBP), така и диастоличният BP (DBP) се увеличават с възрастта, но след 60-годишна възраст централната артериална скованост преобладава и в резултат на това SBP продължава да нараства, докато DBP намалява след това. 14 Това води до изолиран систоличен HTN и разширено пулсово налягане. Последният се увеличава с възрастта независимо от средния BP или други определящи фактори. Sasaki et al 15 показват, че концентрациите на NT-proBNP могат да бъдат маркер не само на вентрикуларна дисфункция, но и на артериална скованост при по-възрастната популация без болест на ССЗ. NT-proBNP е положително свързан със SBP, докато е установена U-образна връзка между DBP и NT-proBNP.

Освен това има хемодинамични механични промени, които променят отражението на вълната, причинявайки намаляване на еластичността на аортата, както и загуба на откат по време на диастола. Също така се наблюдава повишаване на пулсовото налягане и скоростта на пулсовата вълна. Промяната в артериалната структура причинява увеличаване на отразените вълни под налягане, добавени към предните вълни на налягане във възходящата аорта, което допълнително увеличава централния SBP.

С течение на времето възниква ендотелна дисфункция, предизвиквайки повишаване на ендотелин-1 и намалява бионаличността на азотен оксид, което влияе на артериалната дилатация. 16 Други неврохормонални механизми включват спад в ренин-ангиотензин алдостероновата система, като плазмените нива на ренин до 60-годишна възраст намаляват до 40% до 60% от по-младите индивиди. 17 Плазмените нива на алдостерон също намаляват, предразполагащи индивидите към свързана с наркотици хиперкалиемия. 18 Някои автори са описали повишен периферен плазмен норепинефрин, свързан с възрастта, 19, 20, което се смята за компенсаторен механизъм за намаляване на бета-адренергичната реакция при стареене. 21.

Намалената барорефлексна чувствителност с възрастта и загуба на артериално съответствие отговаря на ортостатична хипотония, дефинирана като намаляване на SBP с поне 20 mmHg или DBP с поне 10 mmHg в рамките на 3 минути престой. 14 Ортостатичната хипотония носи преобладаване от 18% при възрастните възрастни и е свързана с повишени падания и мозъчно-съдови ефекти. 22, 23 Valbusa et al 22 показват, че бета-блокерите са свързани с повишена вероятност за развитие на ортостатична хипотония. Възрастните възрастни разчитат на повишен сърдечен дебит поради повишен сърдечен ритъм, за разлика от промените в скованите им артерии за постигане на постурална хомеостаза. Има данни и за ортостатичен HTN и неговата връзка с мозъчно-съдови събития при възрастни възрастни. 24 Рандомизирано клинично проучване предполага, че неинституционализирани възрастни хора, насочени към SBP 25

Постпрандиалната хипотония при гериатрични пациенти е недостатъчно призната причина за синкоп. 26 Механизмът е неясен, но изглежда е свързан с намалена симпатикова реакция на хранене. Амбулаторното наблюдение на АН и симптомите могат да дадат диагноза. Пациентът може да бъде посъветван да увеличи приема на вода преди хранене или да замести шест по-малки хранения дневно с три по-големи хранения. 26 Възрастните възрастни имат повишена честота на постпрандиална хипотония. Пациенти с СН, синкоп, болест на Паркинсон, терминален стадий на бъбречно заболяване на диализа, вегетативна дисфункция могат да имат постпрандиална хипотония. 27-30 Слаби възрастни възрастни с постпрандиална хипотония повишават кръвното си налягане и пулса след ходене. 31

Промените в стареенето в бъбреците са повишена чувствителност към соли поради спад в активността на натриево/калиевите и калциевите аденозин трифосфатни помпи, което предизвиква вазоконстрикция и съдово съпротивление. 32 И накрая, HTN при възрастни хора също е свързан с повишен риск от исхемични и хеморагични инсулти, 33, 34 съдова деменция, болест на Алцхаймер, 35 коронарна артериална болест и събития, 36 предсърдно мъждене, хронични бъбречни заболявания и заболявания на ретината.

2.1 Диагностика на хипертония

Диагнозата на хипертония изисква измерване на АН в подходяща среда при оптимални условия. 1 Изисква пациентът да бъде отпуснат на стол за поне 5 минути с отпусната ръка. За да се установи диагнозата, са необходими ≥2 показания на повишен АТ при ≥2 случая. 1 Хипертонията с бяла козина е по-често срещана при пациенти в напреднала възраст, вероятно свързана с увеличаване на сковаността на артериите, поради което амбулаторните показания или показанията на кръвното налягане извън офиса са важни в подгрупата пациенти с леко повишени показания на АН в офиса. 2, 37 ACC от 2017 г. е определил отчитане на кръвното налягане над ≥130/80 mmhg, за да се счита за хипертоник, докато насоките на Европейското дружество по хипертония поддържат отчитане на кръвното налягане от ≥140/90 mmhg, за да се считат за хипертоници. 38, 39 Тъй като високият АТ е предимно асимптоматичен, структурираните общностни програми играят важна роля в диагнозата и са доказали своята ефективност при диагностициране на пациенти, които не знаят, че имат хипертония. 40, 41

3 ТЕКУЩИ ДОКАЗАТЕЛСТВА И НАСОКИ

Докато проучванията SPRINT и HYVET поддържат контрола на кръвното налягане дори при крехки индивиди, анализът на данните от NHANES от Odden et al предполага, че нарушената скорост на ходене (заместител за слабост) може да помогне за стратифициране на крехките възрастни хора. При по-бавни проходилки (49 Наблюдателните данни показват, че намаляването на АТ при слабите индивиди може да бъде вредно.

Мета-анализ 50 установява, че между 40 до 69-годишна възраст всяка разлика от 20 mmHg в SBP или 10 mmHg увеличение на DBP е свързана с повече от 2-кратна разлика в свързаната с инсулт смърт, смърт поради исхемична болест на сърцето и от други съдови етиологии. Разликите са били приблизително наполовина по-екстремни на възраст между 80 и 89 години. Данните от Второто национално проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES II) и проучването SHEP показват, че при възрастните хора има линейна връзка между риска от ССЗ, по-конкретно при инсулт, и увеличаване на SBP (абсолютния риск от инсулт в мястото на групата на Проучването SHEP е било 8,2% за 5 години, в сравнение с 5% от пациентите, лекувани). 8, 51 Рандомизираното контролно проучване на HYVET включва лица на възраст ≥ 80 с SBP от 160 mmHg, за да получат индапамид или плацебо, и демонстрира 21% относително намаляване на смъртността от всички причини и 23% относително намаляване на смъртността от ССЗ след медиана от 1,8 години под лечение. 12, 43

До SPRINT, 9 най-добри насоки подкрепяха цел от 52, 53 В анализа на подгрупите на възрастните хора в кохортата на SPRINT, немощните пациенти в напреднала възраст са имали ползи от по-ниски цели на BP, дори в случаите с ХБН. Както HYVET, така и SPRINT бяха спрени по-рано за полза. Трябва също да се отбележи, че SPRINT изключи онези участници, които са избрали 25 2636 субекта с риск от ССЗ, ≥75 години без инсулт и захарен диабет (DM), и ги рандомизира на SBP 54

Тези доказателства са синтезирани в последните насоки и препоръки от експертен консенсус. Седмият Съвместен национален комитет (JNC 7) 55 се фокусира върху препоръките на експертния консенсус, докато по-късно Осмото съвместно национално комитетство (JNC 8) 56 е свикано с намерението да генерира препоръки въз основа на най-добрите налични доказателства, перспективни рандомизирани проучвания. Документът е поръчан от NHLBI през 2008 г., но не е одобрен от AHA, ACC или някоя от 41-те организации, одобрили JNC 7, главно поради противоречивата препоръка прагът за започване на терапията и целта на тази терапия да бъдат определени при 150/90 mmHg, за да се избегне прекомерното лечение на по-старото население. Това беше критикувано от 5 от членовете на писателската група. 57

Европейското кардиологично общество (ESC)/Европейско дружество по хипертония, Американският колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация 1 и Американското общество по хипертония/Международното общество по хипертония 58 също издадоха свои документи с разлики в целите и управлението. (Таблица 1 и Фигура 1). Настоящите препоръки на Американския колеж по лекари и Американската асоциация на семейните лекари препоръчват систолично кръвно налягане под 150 mmHg въпреки констатациите от SPRINT, което представлява 20-mmHg разлика от другите общества. Несъответствия като това наистина представляват предизвикателство за клиницистите.

Всички възрастни, с изключение на тези с диабет или хронично бъбречно заболяване

Възрастни с диабет или хронично бъбречно заболяване